tratar a tosse crônica envolve enfrentar uma doença multifatorial em dois terços dos casos, então tome tempo para entender o quadro todo, disse Kenneth W. Altman, MD, PhD, em sua palestra sobre o assunto na Internal Medicine Meeting 2018.
” é um mistério”, disse a Dra. Altman, professora e vice-presidente para assuntos clínicos e diretora do Instituto de voz e Deglutição no Baylor College of Medicine, em Houston. “Quanto mais tempo você demorar para chegar ao fundo, mais tempo vai levar para melhorar sua qualidade de vida—e mais vai custar-lhes em suas funções de vida.”
ele colocou alguns números sobre a prevalência de tosse crônica. “É realmente um problema mundial”, com uma prevalência de 10% a 12% da população global em qualquer momento. Em 2013, as vendas norte-americanas de remédios contra tosse e resfriados totalizaram US $6,8 bilhões. = = ligações externas = = , tosse crônica é a terceira razão mais comum para visitas de cuidados ambulatórios, após exames médicos gerais e visitas de progresso não específicas. Das mais de 1 bilhão de visitas de atendimento ambulatório rastreadas pela National Ambulatory Medical Care Survey em 2010, 31 milhões de pessoas tiveram tosse como sintoma, em comparação com 19 milhões para visitas pré-natais, 13 milhões para diabetes, ou 13 milhões para hipertensão, disse a Dra. Altman. Dados estes números, nem todos os doentes afectados podem receber cuidados especializados. “Se você acha que devemos nos envolver em tosse crônica, há realmente uma necessidade totalmente não satisfeita”, disse ele. “É mais importante para os médicos de Medicina Interna serem capacitados na linha da frente de cuidar da tosse.”
causas sobrepostas
tosses crônicos são aqueles que continuam por mais de oito semanas, ou no caso de um paciente, mais de 30 anos. A Dra. Altman recordou este paciente, um homem de 71 anos que tinha sido Diretor Financeiro de uma empresa petrolífera (mas sem exposição de campo a produtos químicos). Ele tinha uma longa história de alergias e tinha sido tratado como uma criança com injeções. Seu principal sintoma foi a congestão nasal matinal persistente, com tosse não produtiva depois de comer uma pequena quantidade de alimentos.
os seus medicamentos incluíam um inibidor mais antigo da enzima de conversão da angiotensina (ECA), o ramipril, que ele tinha tomado durante 30 anos. “Há quanto tempo dura a tosse?”A Dra. Altman perguntou ao paciente, que respondeu: “trinta anos.”
o caso ilustra os muitos fatores que precisam ser levados em conta no diagnóstico da tosse, incluindo como os sintomas e possíveis causas podem se sobrepor. Neste caso, o Dr. Altman disse que ele tinha que distinguir entre possíveis causas, tais como o inibidor ECA, rinite alérgica, refluxo pós-orbital, e microaspiração.
em geral, o Dr. Altman disse que as causas únicas mais comuns de tosse são o uso de tabaco, gotejamento pós-nasal, doença de refluxo gastroesofágico/refluxo laringofaríngeo, bronquite, doença reactiva das vias respiratórias, e o uso de inibidores da ECA. Mas há muitas vezes mais do que uma causa, ele continuou.
he recommended that internists follow the American College of Chest Physicians ‘ guideline on diagnosis and management, whose recent updates started in 2014 are continuing. Nesta orientação, revisões sistemáticas informam recomendações sobre 42 tópicos clinicamente importantes. Um painel de 55 especialistas mundiais em 21 disciplinas desenvolvem, publicam e atualizam as recomendações de acordo com um “modelo de diretrizes vivas”.”
ao avaliar os doentes, pergunte pela primeira vez sobre o estilo de vida e a história médica, incluindo a profissão, a vida pessoal, as exposições a potenciais gatilhos e o tabagismo, aconselhou a Dra. Altman. Em seguida, de acordo com a diretriz de 2014, pedir um raio-X do tórax para uma tosse crônica que dura mais de dois meses. Às vezes, os achados são inesperados: “encontrei tuberculose em um paciente”, disse ele. Depois, tira os doentes dos inibidores da ECA. “Se há uma mensagem com a qual te deixo hoje, essa é a mais importante.”
dada a natureza multifactorial da tosse crônica, nos casos em que o tratamento empírico falhou, ele prefere realizar testes de diagnóstico “em vez de atirar da anca e atirar-lhes medicamentos. Mais tarde, ele acrescentou: “Eu não estou tentando economizar dinheiro aqui nos testes iniciais.”
o teste pode incluir avaliações de alergia e Tac sinusal. Para testes de alergia, a Dra. Altman faz uma serologia dos 18 alérgenos mais comuns no Texas. Se um doente apresentar tosse de etiologia pulmonar, a terapêutica empírica inclui broncodilatadores e esteróides. O teste objetivo inclui testes de função pulmonar, um desafio de metacholina, TC torácico e broncoscopia, disse a Dra. Altman.
para tosse relacionada com o esófago, a terapia empírica inclui inibidores da bomba de protões, gestão através de dieta e estilo de vida, alginato e agentes de motilidade, observou. Se estes não funcionarem, realizar um teste de pH de andorinha de bário ou 24 horas, entre outros, disse ele.
pérolas para procurar
ao investigar as causas da tosse (tabela), a Dra. Altman começa com causas rinológicas, tais como rinite alérgica e não alérgica e sinusite. As condições podem interagir e o muco resultante pode obstruir a via natural de drenagem e causar uma infecção bacteriana, provocando tosse.
a idade pode ser uma pista. Quando a Dra. Altman vê pacientes mais novos, ele disse: “Você não está pensando tanto em câncer. Não estás a pensar em insuficiência cardíaca congestiva.”Um internista pode ser menos desconfiado de doenças pulmonares crônicas se o paciente não fuma e pode ser menos suspeito de alergia a menos que esteja na história do paciente.
refluxo pode causar tosse,e há várias maneiras que ele pode desempenhar. À medida que as pessoas envelhecem, elas eventualmente começam a microespirar após comer, disse ele. Mas em pacientes mais jovens, quando a tosse é pior depois de comer, a laringe está cumprindo sua função evolutiva de proteger as vias aéreas durante o refluxo.
ele lembrou aos participantes que para pacientes que suspeitam de refluxo ou que estão em Medicina de azia há anos, o teste empírico para refluxo não é resposta à medicina; é uma sonda de pH. “A tosse é proeminente nesta forma de refluxo. O refluxo pode provocar tosse.”
as vias aéreas unificadas
a ausência de tosse produtiva pode ser um sintoma enganador, porque às vezes os pacientes não têm a força em seus pulmões para ter uma tosse expulsiva completa. “Às vezes as pessoas engolem”, disse a Dra. Altman. Ele lembrou aos participantes que os trato respiratório superior e inferior estão interligados, o que pode mascarar os sintomas.
a via aérea unificada pode ser utilizada em várias combinações de condições.Alergia e sinusite. No nariz, alergia é comumente visto em pacientes com sinusite crônica, porque as vias estreitas de drenagem sinusal tendem a inchar fechado na presença de muco grosso, opaco, e, em seguida, as bactérias crescem, disse ele. Alergia e asma . Esta é uma combinação comum que leva à tosse. “Acho que isso está na prática de todos.”
sinusite e asma. “Sabemos que quando as pessoas têm sinusite e asma pré-existente, sua asma vai piorar. É comum alguém com sinusite crônica ter bronquite asmática”, disse a Dra. Altman.
asma e bronquite. Esta combinação comum é especialmente prevalente entre os fumantes, ele observou.
etiologias neurológicas
a tosse pode também ter causas neurológicas. A terapia empírica para este tipo de tosse inclui supressão farmacológica, reciclagem respiratória e dessensibilização laríngea. Testes objetivos podem incluir uma ressonância magnética do cérebro, andorinha barium modificada e eletromiografia laríngea.
as últimas provas mostram que a gabapentina pode ser utilizada para tosse neurológica, acrescentou a Dra. Altman. Além disso, a supressão comportamental pode treinar os pacientes. Os terapeutas da fala ensinam métodos como a andorinha seca, o uso de água gelada, a conscientização dos gatilhos, e o reconhecimento precoce e a prevenção da tosse.
” I don’t like to spend too much time on empiric therapy if it’s not working. Eu gosto de saltar para o fundo para que nossos pacientes não sejam aqueles que vêm em seis anos mais tarde, ou 20 anos mais tarde, vivendo com essa tosse crônica”, disse ele.