Progredindo Rapidamente Esporádicos de Doença de Creutzfeldt-Jakob Apresentando-se como um acidente vascular cerebral

Resumo

Esporádicos de doença de Creutzfeldt-Jakob (sCJD) é uma doença rara e fatal humanos prião doença que é caracterizada por demência progressiva e degeneração neurológica. Pode imitar vários outros distúrbios neurológicos, e um elevado índice de suspeita clínica é necessário para fazer um diagnóstico. Verificou-se que uma mulher de 74 anos com uma história de 3 meses de AVC e de deterioração neurologica progressiva tinha DCJ. Morreu uma semana depois do diagnóstico. A autópsia revelou encefalopatia espongiforme consistente com a doença de prião, e a análise genética revelou 129 polimorfismo e nenhuma mutação patológica, confirmando o diagnóstico de doença de prião humano não-ramilial. Não foram encontradas provas patológicas de AVC. A conscientização da doença pelos médicos é importante não só no momento da apresentação inicial, mas também durante os meses seguintes. Uma vez que não há tratamento, os procedimentos médicos invasivos devem ser limitados apenas àqueles que são necessários para o diagnóstico ou cuidados paliativos.

© 2018 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

a doença esporádica de Creutzfeldt-Jakob (sCJD) é uma doença cerebral neurodegenerativa humana prion, muito rara e fatal . É classicamente caracterizada por ataxia, mioclonia, demência progressiva, e complexos periódicos de ondas agudas (PSWCs) em eletroencefalograma (EEG) . A gravidade dos sintomas na apresentação reflecte tanto a doença neurodegenerativa não relacionada como a duração do insulto ao prião. Os atrasos no diagnóstico e no diagnóstico incorrecto não são raros, uma vez que a doença imita outras doenças neurológicas, incluindo encefalite auto-imune, encefalite infecciosa e acidente vascular cerebral. Não existe uma terapia eficaz comprovada, mas um diagnóstico precoce permite que os pacientes e suas famílias se preparem para a progressão clínica previsível e evitem intervenções inadequadas . Nós apresentamos um caso de sCJD diagnosticado clinicamente como um acidente vascular cerebral meses antes de apresentar doença em fase terminal.

Case Report

a 74-year-old female presented from a skilled nursing facility for evaluation of working mental status over 3 months. A família do paciente relatou um histórico de um acidente vascular cerebral recente 3 meses antes e um défice residual de ataxia e diminuição da memória com o agravamento do estado neurológico. Ela teve um discurso incompreensível durante a entrevista, apenas respondendo a estímulos dolorosos.Durante o exame, os seus sinais vitais estavam estáveis e ela tinha febre. A escala de coma de Glasgow dela era de 10. O olhar dela estava fixo no quadrante inferior direito. Exames cardiopulmonares e abdominais estavam normais. As extremidades eram hiperspásticas com rigidez paratónica marcada. Ela não seguiu nenhum comando e foi posteriormente admitida na ala de internamento. Tomografia computadorizada não contrastada da cabeça mostrou apenas mudanças crônicas compatíveis com a idade. Imagiologia por ressonância magnética ponderada por difusão (MRI) do cérebro mostrou difusão restrita no córtex medial bilateral dos lobos frontal e parietal, ínsula e gânglios basais (Fig. 1). O EEG contínuo foi apenas significativo para encefalopatia e permaneceu inalterado durante toda a sua estadia no hospital. Os laboratórios iniciais do líquido cefalorraquidiano (LCR) foram negativos para etiologias infecciosas, malignas ou autoimunes. A análise do CSF para preocupação com o sCJD feito com 14-3-3 proteína foi negativa; no entanto, havia acentuadamente alta enzima enolase neuron-específica e proteína S100B.

durante o tratamento inpatient, apesar do EEG contínuo negativo, o levetiracetam por via oral foi adicionado ao regime de ácido valpróico em casa por preocupação com o estado epiléptico não convulsivo. Com os últimos marcadores resultantes no LCR notados em casos de dcs, um diagnóstico presuntivo de dcs foi feito, e a família decidiu prosseguir com o hospício. O paciente expirou o dia após a admissão no hospício e no prazo de uma semana após a apresentação. O diagnóstico foi confirmado através da autópsia, mostrando imunocomposição positiva de 3F4 com características características de encefalopatia espongiforme, juntamente com a análise da sequência genética PRNP com 129 polimorfismo homozigosidade valina (VV2) (Fig. 2).

Resultados

Este caso é único por várias razões. Em primeiro lugar, o sCJD é extremamente raro, com uma incidência anual de 1 por milhão em todo o mundo . Afeta principalmente aqueles com mais de 50 anos de idade, e a sobrevivência média é de 6 meses a partir do início dos sintomas . O segundo elemento incomum deste caso é o curto intervalo de tempo entre suspeitar de sCJD e a morte do paciente. A apresentação clínica pode ser altamente variável com o sCJD, e existe sobreposição significativa com outros distúrbios neurodegenerativos que representam um desafio para os clínicos . Além disso, até 10% dos casos presentes atipicamente e podem imitar demência de Alzheimer, estado epiléptico não convulsivo, acidente vascular cerebral ou outras condições não letais ou tratáveis. Na verdade, nosso paciente estava se deteriorando progressivamente por 3 meses como um residente em uma clínica de enfermagem especializada com um diagnóstico de acidente vascular cerebral, o que resultou em um atraso significativo antes do diagnóstico de doença de Alzheimer. Além disso, com base nos resultados finais da autópsia, o paciente nunca teve provas patológicas de acidente vascular cerebral. Este achado sugere que um dos componentes mais importantes do diagnóstico de sCJD é manter uma elevada consciência clínica após um diagnóstico inicial de um evento do sistema nervoso central em um indivíduo idoso. Na verdade, o progresso clínico do paciente pode ser um elemento básico de diagnóstico quando um paciente idoso sofre de uma deficiência neurológica. sCJD é invariavelmente caracterizada pela progressão da mudança comportamental, deficiência intelectual e demência rapidamente progressiva, muitas vezes seguida por ataxia, perturbação visual e mioclonia . Se estes elementos estiverem presentes, pode ser indicada a análise de um trabalho sCJD mais orientado. A terceira característica incomum no nosso caso foram os resultados laboratoriais. O nosso paciente tinha uma proteína 14-3-3 negativa do LCR e sem pcs no EEG. A proteína do LCR 14-3-3 é um marcador de morte neuronal e tem sido relatado ter 80-90% de sensibilidade e 90% de especificidade para o diagnóstico de dcs . Os PSWCs no EEG ocorrem em cerca de dois terços dos pacientes com DRC, mas sua única anormalidade no EEG foi uma encefalopatia não específica. Os outros critérios de diagnóstico foram, no entanto, consistentes com o sCJD. Os resultados da ressonância magnética do nosso paciente eram típicos com hiperintensidades corticais, um achado altamente sensível no sCJD . Além disso, a proteína S100B é um biomarcador que tem 65-90% de sensibilidade e especificidade até 90% no diagnóstico de sCJD.; no entanto, tem sido proposto para ter maior utilidade de diagnóstico quando combinado com proteínas típicas, como 14-3-3 . S100B não é normalmente usado sozinho para um diagnóstico . O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo, no entanto, permanece biópsia cerebral, mas muitas vezes esta técnica invasiva é evitada dada a falta de tratamento e risco de lesão cerebral adicional . Independentemente dos valores discordantes do Laboratório e do EEG, tanto as análises de autópsia como de prião foram definitivamente positivas para a DCJ. A análise genética revelou VV2 no códon polimórfico 129 da PRNP e nenhuma mutação patogênica, sugerindo que sua doença de prião não era familiar e ainda mais incomum. O VV2 é o segundo genótipo mais frequente, representando cerca de 16% dos casos de DCJ. Os resultados anatômicos do sistema nervoso central foram positivos para atrofia cerebral sem doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, doença de escolha, demência de Corpo de Lewy, ou dementing distúrbios neurológicos além da encefalopatia espongiforme, consistente com a doença de prion.

conclusão

em conclusão, o sCJD é uma doença neurodegenerativa fatal, progressiva e intratável que pode imitar outras condições neurológicas graves na apresentação inicial. Uma vez que é extremamente raro, é necessário um elevado índice de suspeita, não só no diagnóstico, mas também nos meses que se seguem. Na verdade, à medida que a neurodegeneração progride para além da trajetória esperada de um acidente vascular cerebral, é imperativo que a atenção seja direcionada para uma possível neuropatologia fatal. A nossa paciente estava em constante contacto com prestadores treinados para cuidar de vítimas de AVC, mas a sua função neurológica em rápido declínio foi relatada pela sua família e não pelo pessoal treinado. São recomendados cuidados paliativos compassivos, educação familiar e restrição de procedimentos médicos invasivos.

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