Tratamento do Imunocompetentes Host
coccidioidomicose pulmonar Primária. É evidente que a maioria dos doentes com pneumonia coccidioidal primária imunocompetente resolverá a sua incapacidade clínica sem o uso de terapêutica antifúngica. Isso foi observado por DICKSON & GIFFORDin 1930’s24 e é validado por estudos ofpatients que foram encontrados para ter a coccidioidomicose, como uma causa de comunidade-acquiredpneumonia e fez bem sem antifúngico therapy36,58.
dois estudos recentes examinaram o papel da terapia antifúngica na doença pulmonar primária. No primeiro caso, os doentes com doença pulmonar primária foram submetidos a uma terapêutica prescribedantifungal ou não com base numa decisão clínica não Aleatória 4. Entre 36 doentes que não receberam terapêutica antifúngica, não houve acontecimentos adversos após um período mediano de acompanhamento de 297 dias. Entre os sete doentes que continuaram a terapêutica antifúngica, dois desenvolveram doença disseminada após a terapêutica ter sidocontinuada. Não houve diferença na taxa de melhoria entre aqueles que recebiam terapia antifungal e aqueles que não recebiam. O segundo estudo foi de 24 semanas, com estudo observacional de 36 doentes com coccidioidomicosis sintomático ligeiro a moderado. 20 receberam tratamento antifúngico, enquanto 16 não receberam. O tempo mediano para a resolução dos sintomas foi semelhante nos dois grupos e os pacientes que não receberam terapêutica antifúngica regressaram ao trabalho a tempo inteiro significativamente sós.Com base nestas observações e estudos, é evidente que a decisão de tratar coccidioidomicose primarypulmonar não é automática e deve ser individualizada. Pacientes com doença grave, incluindo aqueles que necessitam de hospitalização, aqueles com sintomas que permanecem por mais de seis semanas, e aqueles com imunodeficiências celulares subjacentes, são candidatos a terapia antifúngica. Por outro lado, pacientes saudáveis sem doenças subjacentes podem ser frequentemente observados. Uma regra clínica é que se um paciente com coccidioidomicose pulmonar primária já está clinicamente a improvisar sem terapia no momento da visita inicial à clínica, então os antifúngicos podem estar no dispositivo e o acompanhamento clínico iniciado.
quando a terapêutica antifúngica é prescrita, o tratamento preferencial é um triazol oral comfluconazol favorecido sobre o itraconazol. Não existem ensaios comparativos destes dois anticoagulantes para a doença primária e o fluconazol passou a ser preferido devido à sua elevada absorção sistémica e à relativa ausência de acontecimentos adversos. Para ambos, recomenda-se uma dose mínima de 400 mg por dia. A duração da terapêutica não é clara,mas apenas seis meses é prescrita.
sequelas da doença pulmonar. Enquanto a pneumonia primária de cococcidioidomicose é uma infiltração alveolar, ao longo do tempo se consolida, resultando em nódulos apulmonares. Este fenómeno é benigno e não requer terapêutica antifúngica.No entanto, um nódulo pode ser difícil de distinguir de uma doença pulmonar maligna46 e biópsia com exame histopatológico do tecido pode ser necessária.Ocasionalmente,um nódulo pulmonar escava o seu conteúdo na árvore brônquica, resultando numa cavidade. Enquanto a maioria das cavidades são assintomáticas e não requerem terapia, ocasionalmente tosse e hemoptise ocorrem. Nestes casos, um curso de um antifúngico oralazol triazole, como fluconazol ou itraconazol, a 400 mg diários canameliza estes sintomas. A duração de tal terapia não é clara e um curso de seis meses é razoável. Em alguns casos, cavidades tornam-se super-infectadas, seja com bactéria ou com outros fungos, tais como Aspergillus. Em primeiro lugar,é razoável um ciclo de 5 a 10 dias de antibióticos antibacterianos; no segundo, itraconazol a 400 mg até que os sintomas diminuam. Cavidades superiores a 3 cm são pouco susceptíveis de fechar e deve ser considerada a extirpação cirúrgica.Uma complicação rara é o piopneumotórax, que ocorre quando uma cavidade coccidioidal se rompe no espaço pleural. A gestão é principalmente cirúrgica, envolvendo a reexpansão do Lung e fechando a fístula broncopleural. O piopneumotórax não é considerado uma disseminação extratorácica. Os antifúngicos triazólicos orais podem ser utilizados para além da Gestão cirúrgica.
coccidioidomicose pulmonar crónica consiste em infiltrados pulmonares, particularmente nas regiões apicais ou subapicais, com sintomas que persistem por meses que incluem tosse,perda de peso, hemoptise, dor torácica e dispneia. As culturas de Sputum são frequentemente positivas 48. Tanto o fluconazol como o itraconazol com 400 mg diários parecem ser eficazes 18,32. O tratamento é prolongado, geralmente por mais de um ano.
coccidioidomicose pulmonar difusa e esmagadora ocorre sob duas condições. Em primeiro lugar, pode ser visto em hospedeiros saudáveis que são expostos a um grande inóculo, tal como pode ocorrer durante um dig39 arqueológico ou acidente de trabalho53. O segundo cenário está entre os pacientes com deficiência imunitária celular subjacente, tais como a infecção avançada pelo HIV 51 ou as medicações imunossupressoras5. Esta é uma forma grave de coccidioidomicose que frequentemente resulta em insuficiência respiratória.
a terapêutica inicial deve começar com anfotericina B. Embora existam dados noutras infecções fungais de que as preparações lipídicas da anfotericina B são superiores em termos de eficácia em comparação com a formulação de desoxicolatos, não foi realizado qualquer estudo deste tipo em doentes com ococcidioidomicose. Por este motivo, recomenda-se a administração intravenosa de um desoxicolato de anfotericina B A 0, 7 mg/kgdaily ou de uma preparação lipídica a 3 mg/kg por dia, perfundida por via intravenosa. Alguns peritos adicionariam simultaneamente ao regime um antifúngico triazólico, como o fluconazol oritraconazol a 400 mg por dia. A frequência da perfusão de anfotericina B pode ser diminuída ao longo do tempo à medida que o doente melhora clinicamente.
disseminação Extratorácica. Define-se como doença clínica fora da cavidade torácica. Para fins de tratamento, pode ser dividido em doenças queexcluem o sistema nervoso central (SNC) e o que envolve o SNC. Os doentes podem ter uma disseminação única ou multisite. A pele, tecidos moles, ossos e articulações são os locais mais comuns não-disseminação do SNC.
para doentes graves com disseminação multisite, o tratamento é o mesmo que para os doentes com coccidioidomicose pulmonar difusa e inclui anfotericina B inicial com um antifúngico triazólico. No entanto, para doentes menos graves, particularmente o thosenot que requer hospitalização, um antifúngico triazol oral isolado é uma inicialterapia razoável. Num ensaio comparativo de 400 mg de fluconazol por dia e 200 mg de itraconazol duas vezes por dia, os doentes com infecções esqueléticas responderam significativamente melhor ao toitraconazol. De um modo geral, as taxas de resposta foram mais baixas e as taxas de recidiva mais elevadas entre as do fluconazol, mas não foram significativamente diferentes em qualquer dos casos. As concentrações séricas de drogas não parecem prever a resposta à terapêutica 32. Com base nestes dados, recomenda-se Fluconazol ou itraconazol a 400 mg de ggdaily para a coccidioidomicose disseminada ligeira a moderada, sendo preferível o butitraconazol para os doentes com doença óssea e articular.
a duração da terapêutica para a doença disseminada é indefinida. Deve ser considerado pelo menos um ano de terapia. Um instrumento útil para monitorizar a resposta à terapia é o título do FC. Esta deve ser obtida a cada seis a 12 semanas e diminuir com um tratamento eficaz. Um título CF baixo (≤1:4) ou indetectável sugere o controlo do crescimento fúngico. Se o paciente estiver de outra forma estável, é razoável considerar a redução ou a continuação da terapia antifúngica. No entanto, um título CF baixo não prevê se orelapse irá ocorrer subsequentemente, o que pode ser observado em até 30% dos pacientes 32. Por conseguinte, é necessário um acompanhamento clínico rigoroso.Outra ferramenta de monitoramento é o teste de pele coccidioidal. Uma reacção positiva indica que o doente desenvolveu uma resposta imunitária celular adequada e dados limitados indicam que esta descoberta, mais um baixo título de CF, prevê um menor risco de recidivação43.
a doença do SNC representa uma forma única de disseminação coccidioidal. A apresentação mais comum é uma meningite basilar, manifestada por dores de cabeça e decreasedcognition15. Sem uma terapêutica adequada, a meningite coccidioidal é uniformemente fatal59 e a anfotericina bintravenosa não é eficaz. As tentativas terapêuticas iniciais envolveram a instalação directa de anfotericina B no espaço subaracnóide 28. A rota mais direta é para a cisterna basal 38. Para tal, é necessário um elevado nível de competência e de atenção e só deve ser feito por um profissional experiente. Outras vias incluem através de reservatórios colocados nos ventrículos laterais ou por instalação através de uma rota lombar utilizando uma solução hipertónica. Neste caso, o paciente é colocado em Trendelenburgposition para permitir que a droga entre nas cisternas basilar 54. Um método bem sucedido empregou uma bomba programável e um cateter colocado no espaço subaracnóide basilar da cisterna 9.
In 1990’s, studies indicating that both oral fluconazole31 and itraconazole57 were effectivefor meningeal disease and ushered in a new era in the management of coccidioidalmeningitis. Embora seja geralmente aceite que a dose mínima de triazol deve ser 400 mg por dia, foram utilizadas doses mais elevadas, especialmente de fluconazol, e manyexperts preferem utilizar fluconazol por via oral 800 mg por dia como dose inicial. Um estudo de casos indicou uma taxa de recidiva de 78% quando a terapêutica foi descontinuada23, o que levou à recomendação de que a terapêutica com triazole para a meningite oncocidioidal deve durar toda a vida.
a meningite Coccidioidal pode ser complicada por hidrocefalia. Isto manifesta-se pela dor de cabeça e cognição agravantes com concentrações acentuadamente elevadas de proteínas do LCR. Em geral, não é reversível com terapia medicamentosa e requer intervenção cirúrgica com um shunt CSF. Podem também ocorrer vasculite, enfarte cerebral e abcessos cerebrais 11. Não existem estratégias de gestão claras para estas complicações além de continuar a terapia antifúngica. Existem dados limitados sobre a utilização dos dois novos antifúngicos triazólicos, posaconazol e voriconazol, em diversas formas de coccidioidomicose. Ambos parecem ser eficazes em alguns casos em que o eiterfluconazol ou o itraconazol falharam 17,37.
existe um papel para a terapia cirúrgica na coccidioidomicose. Para a doença pulmonar, é útil no diagnóstico de nódulos, extirpação de cavidades pulmonares, e na gestão de piopneumotorax6,34. A sua utilidade para a disseminação da doença implica a autópsia de lesões suspeitas e a redução do tamanho das massas inflamatórias, embora a doença não tenha sido rigorosamente comparada apenas com a terapêutica antifúngica. A estabilização das lesões vertebrais é um elemento crítico 55 e a avaliação cirúrgica deve ser considerada em todos os doentes com coccidioidomicosisinvolvendo a coluna vertebral. A colocação de shunts no LCR é necessária para a gestão da meningite coccidioidal complicada por hidrocefalia 33.