Infecção grave por citomegalovírus neonatal: cerca de um caso | Anne Marie

discussão

com uma prevalência estimada de 0,6% em recém-nascidos, o citomegalovírus humano (CMV) é a infecção congênita mais comum em todo o mundo e uma das principais causas de perda auditiva infantil, déficits cognitivos e deficiência visual. Apesar do conhecimento detalhado sobre a epidemiologia e patogênese das infecções por CMV maternas, fetais e neonatais, o rastreio da infecção por CMV na gravidez permanece controverso. A transmissão Vertical da CMV para o feto pode ocorrer durante a gravidez, no parto, ou após o nascimento através da exposição ao leite materno, devido aos seus benefícios nutricionais e não nutricionais, o leite humano é recomendado tanto para recém-nascidos de Termo quanto para recém-nascidos de termo . Ao mesmo tempo, o leite humano é um modo proeminente de transmissão CMV no início da vida pós-natal de lactentes pré-termo . A incidência de reactivação do CMV em mães durante o aleitamento é elevada, particularmente após o parto prematuro . Nas infecções por CMV entre mulheres grávidas, o padrão-ouro do diagnóstico serológico é a seroconversão materna baseada na detecção de anticorpos IgG à CMV. O ensaio IgG é quase 100% sensível e específico, prontamente disponível e automatizado para altas capacidades de volume . O diagnóstico por seroconversão raramente é alcançado, uma vez que um soro seronegativo inicial raramente está disponível. Nós e outros temos observado que a IgM geralmente atinge picos de 3 a 6 meses após uma infecção primária, mas pode permanecer presente no soro por mais de 12 meses . Assim, a detecção de IgM a CMV num único soro de uma mulher grávida não estabelece isoladamente uma infecção primária recente por CMV durante a gravidez . A avidez do anticorpo, que é uma medida indirecta da aperto do anticorpo que se liga ao seu antigénio alvo, aumenta nas primeiras semanas após uma infecção primária. A baixa avidez dos anticorpos IgG à CMV persistem até 20 semanas após uma infecção primária por CMV . Estes anticorpos de baixa avidez são então substituídos por anticorpos de avidez elevada (>60% de ligação em presença de 5m de ureia). Actualmente, a combinação da presença de anticorpos anti-CMV IgM e anticorpos anti-CMV IgG de baixa avidez, juntamente com sintomas maternos ou fetais, é utilizada para o diagnóstico de uma infecção materna primária .

O diagnóstico de infecção fetal através do líquido Amniótico é um útil complemento materna diagnóstico, mas não pode substituir materna teste serológico porque o líquido amniótico pode conter CMV mesmo se a mãe era imune a CMV antes da concepção. O melhor teste para o diagnóstico de infecção intra-uterina é a detecção de CMV no fluido amniótico por cultura e PCR. Um dos primeiros estudos observou que a amniocentese identificou corretamente 12 dos 13 (92%) lactentes com infecção congénita por CMV . No nosso caso, o rastreio da infecção por CMV não foi realizado. Em caso de infecção congénita por CMV, os lactentes podem ser sintomáticos ou assintomáticos à nascença. As infecções sintomáticas são observadas em aproximadamente 10% dos lactentes com infecção congénita por CMV; estes lactentes sofrem substancialmente. A mortalidade para essas crianças pode atingir 30%, e os sobreviventes podem ter atraso mental, perda auditiva neurossensorial, corioretinite e outros problemas médicos significativos . Recém-nascidos com infecção congênita que são assintomáticos no nascimento também podem ter sequelas significativas, com até 15% desenvolvendo perda auditiva neurossensorial.3 em contraste, os lactentes infectados com CMV perinatalmente e pós-natal geralmente fazem bem. A definição de um recém-nascido infectado baseia-se na detecção do vírus ou do seu genoma na urina. Uma pesquisa viral também pode ser realizada na saliva ou papel de blotting usado para o teste Guthrie . Recém-nascidos infectados podem ser sintomáticos ou assintomáticos. Um sintoma recém-nascido é definido pela existência de sinais clínicos e / ou biológicos e / ou imagiologia neonatal. Estes sinais estão resumidos no quadro 1 . Os sinais clínicos mais frequentes são: Hepatosplenomegalia (60%), microcefalia (53%), icterícia (67%), petéquias (76%), pelo menos uma anomalia neurológica (68%). No nosso caso, o recém-nascido apresentou prematuridade de 36 SA, com atraso no crescimento intra-uterino, icterícia difusa e petéquias foram encontradas na face, tronco e membros com hepatosplenomegalia. A frequência das anomalias biológicas é a seguinte:: aumento das transaminases (83%), trombocitopenia (77%), hiperbilirrubinemia (69%), hemólise (51%), hiper-proteinorraquia (46%) . No nosso caso, tivemos: anemia, leucopenia, plaquetas Diminuídas para 18.000/µL, citólise hepática e colestase biológica. As anormalidades da imagiologia neonatal (ultrassom transfontanelar, scan cerebral) estão presentes em 70% dos recém-nascidos sintomáticos. As calcificações intracerebrais são as mais frequentes abnormalities.In no nosso caso não houve envolvimento neurológico.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. A infecção envolve vários órgãos com predileção pelo sistema reticuloendotelial e pelo sistema nervoso central (SNC). Aproximadamente metade destes recém-nascidos apresentam a forma clássica da doença das inclusões citomegálicas. A outra metade tem sinais moderados ou atípicos. Estima-se que a taxa de mortalidade neste grupo “sintomática” seja de 5-10% . De sobreviventes, a taxa de sequelas é de 90%. Em 70% dos casos, o atraso psicomotor é acompanhado por anomalias neurológicas e microcefalia. Uma perda auditiva ocorre em 50% dos casos; Na maioria das vezes bilateral e, em metade dos casos, progressivo. Atrofia óptica ou corioretinite é objetivo em 20% dos casos. Os factores preditivos do prognóstico neurológico adverso são: microcefalia, corioretinite, a presença de quaisquer outras anomalias neurológicas clínicas à nascença, e a presença de anomalias cerebrais detectáveis por scan transfanelar ou cerebral no primeiro mês de vida . Boppana et al. demonstrou que, em 56 crianças infectadas, quase 90% das crianças com anomalias na tomografia cerebral tinham pelo menos um tipo de sequelas, em comparação com 29% das crianças sem anomalias na tomografia . Rivera et al. Mostrou pela análise multivariada que a presença de atraso de crescimento no nascimento, bem como petéquias, eram fatores prognósticos independentes da ocorrência de deficiência auditiva . No entanto, cerca de 90% dos recém-nascidos infectados são assintomáticos. O prognóstico destas crianças é claramente melhor do que para recém-nascidos sintomáticos. No entanto, estima-se que cerca de 10-15% destas crianças terão sequelas. Num estudo recente de recém-nascidos infectados, foi demonstrado que os valores médios da carga sanguínea neonatal viral são estatisticamente mais elevados nos recém-nascidos que desenvolveram sequelas do que nos que não desenvolveram e que quase 70% das sequelas em recém-nascidos foram observadas quando a carga viral foi superior a 10 000 cópias por 100 000 leucócitos . A carga viral no sangue fetal pode, portanto, ser um fator de prognóstico importante, e estudos adicionais são necessários para avaliar o seu valor preditivo. O tratamento de infecções por CMV desenvolveu-se significativamente nos últimos 20 anos e estão actualmente disponíveis quatro moléculas: Valaciclovir, que é utilizado na profilaxia da infecção por CMV e ganciclovir, foscarnet e cidofovir, que são utilizados na cura. Estas moléculas, que são orientadas para o fosfotransferaseviral (ganciclovir) e / ou ADN viral (ganciclovir, foscarnet e cidofovir) são virostáticas e não permitem que o organismo erradique a CMV. Além disso, estas são moléculas altamente tóxicas. Uma vez que os lactentes com infecção sintomática congénita por CMV têm a maior mortalidade e morbilidade a longo prazo, a avaliação da terapêutica antivírica centrou-se inicialmente nesses lactentes. Estudos conduzidos pelo National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG), mostraram que os lactentes com infecção congénita por CMV com envolvimento do sistema nervoso central. A receber 6 semanas de tratamento parentérico com ganciclovir. A maioria destes lactentes, como no nosso caso, tinha trombocitopenia e neutropenia atribuídas à terapêutica com ganciclovir. Embora a quantidade de CMV excretada na urina tenha diminuído durante o tratamento, a virúria voltou a níveis próximos dos pré-tratamento após a interrupção do tratamento. A melhora ou estabilização auditiva foi evidente em 16% dos 30 bebês aos 6 meses de idade.