DISCUSSÃO
Videolaryngoscopes foram admitidos para o arsenal de vias aéreas gadgets com a crença de que eles iriam facilitar a intubação endotraqueal, como eles fornecem uma visualização direta da glote. No entanto, na realidade, a utilidade real durante o processo de intubação mostrou não ser muito promissora. Videolaringoscópios com lâminas de curvatura mais altas têm sido os mais controversos como dispositivos adicionais de vias aéreas, como stylet ou bougie foram muitas vezes necessários para realizar intubação endotraqueal oral. O uso destes dispositivos reduziu o tempo de entubação e foi associado com uma resposta de estresse hemodinâmico. No entanto, durante intubações nasotraqueais, em comparação com lâminas Macintosh, videolaringoscópios são muito melhores em termos de visualização glótica, tempo de intubação e necessidade de manipulações externas.
foi demonstrado que o uso de tubos endotraqueais estiletizados reduziu significativamente a dificuldade de intubação ao usar videolaringoscópios C-MAC durante a intubação em doentes com cirurgia cervical da coluna vertebral com estabilização do pescoço. Enquanto usava McGrath videolaryngoscope, a estileta de 60° angled facilitou uma intubação orotraqueal mais rápida do que 90° angled stylet. Como alternativa, o uso de tubo endotraqueal não estiletado com curvatura exagerada tem mostrado ter um efeito semelhante ao do tubo estiletizado com uma curvatura de hockey stick.
o introdutor do tubo endotraqueal, comumente chamado de “GUM elastic bougie”, é um auxiliar eficaz e barato na gestão das vias aéreas daqueles com vias aéreas difíceis não previstas. É constituído por uma base de poliéster trançada com um revestimento de resina e é flexível, mas rígido à temperatura ambiente. Um bougie de 15 Fr, 60 cm de comprimento é usado rotineiramente durante a intubação de adultos. Também tem sido recomendado como uma alternativa à estileta enquanto se usa videolaringoscópios. A ponta inclinada do introdutor do tubo endotraqueal facilita a orientação para a laringe.
o problema comum associado com o uso de um tubo endotraqueal estiletado é que a ponta angular abunda a parede anterior laríngea e o estilete precisa ser retirado para avançar o tubo. Puxar a estilete para fora com apenas a ponta do tubo dentro da laringe acarreta um risco de perda da via aérea, uma vez que o tubo pode escorregar e pode resultar em intubação esofágica quando o tubo é empurrado para dentro. Introduzir um bougie na traqueia e railroading o tubo endotraqueal sobre ele reduz grandemente este risco como comprimento adequado do bougie estar dentro da traqueia fornece mais estabilidade durante estas manipulações.
as desvantagens de usar bougie como um auxílio para intubar são que, a menos que usado suavemente, há uma possibilidade potencial para danos ou perfuração da traqueia, brônquios, ou mesmo esôfago, uma vez que é rígido. É sempre aconselhável introduzi-lo apenas até meio da traqueia e um assistente deve mantê-lo estacionariamente quando tubo endotraqueal está sendo introduzido para evitar passagem inadvertida mais profunda na traqueia para evitar trauma das vias aéreas.Intubação endotraqueal usando laringoscópio Macintosh é a técnica testada no tempo e a mais comumente adotada na prática anestésica diária. Ao usar um laringoscópio Macintosh, para visualizar a abertura glótica, força alta para frente e para cima é necessária para alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo. Os diferentes graus de extensão da cabeça, flexão do pescoço e manipulação laríngea serão necessários dependendo das características do paciente. Estima-se que cerca de 35-40 n de força é necessária para expor glote ao usar laringoscópios Macintosh. As respostas de estresse hemodinâmico associadas, risco de tecido mole e lesão cervical, e danos dentários são muito proporcionais à força aplicada.
ao usar videolaringoscópios com lâminas de curvatura mais altas, menor força de elevação para cima, de cerca de 5-14 N, é mandatado para obter uma boa visão indireta da glote, uma vez que não há necessidade de alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo a uma linha reta. Isto atenua a magnitude das respostas de estresse cardiovascular e lesão do tecido mole associada ao uso de videoscópios. No entanto, tinha sido documentado que o tempo necessário para a intubação traqueal é geralmente mais longo, especialmente com a abertura da lâmina, como a fácil visualização da glote, que pode ser atribuído à maior curvatura da lâmina, não garante a fácil passagem do tubo endotraqueal para a laringe. Isto tem sido apropriadamente chamado de “paradoxo da laringoscopia”.”In effect, the resultant hemodinamic responses could be similar or even greater than that observed with the use of Macintosh laryngoscope for intubation. No entanto, o uso de gadgets adicionais via aérea, como um stylet ou bougie pode resultar em um tempo de intubação mais curto e, portanto, é possível reduzir a resposta de estresse.
a nossa observação de que a intubação foi fácil e menos demorada com o tubo endotraqueal estilizado poderia ser atribuída à curvatura do tubo endotraqueal que estava mais alinhado com a curvatura da lâmina. O bougie que foi usado no nosso estudo foi angulado apenas na ponta e o corpo estava direito. Descobrimos que, na maioria das vezes, durante a laringoscopia, a ponta da bougie era posterior às cartilagens arítenóides e manipulá-la para a glote necessitava de várias tentativas e consumia muito tempo. Mesmo tentar alinhar a abertura glótica ajustando a força necessária para realizar a Copa ou com manipulação externa nem sempre teve sucesso. Tentativas repetidas, mais tempo de entubação, e maior força exercida para realizar a Copa foram evidentes como as razões para a resposta hemodinâmica exagerada observada no grupo bougie. É possível que dobrar o bougie para combinar com a curvatura da lâmina laringoscópica poderia ter alterado o alinhamento e aumentado a velocidade e conforto da intubação.Alguns problemas comuns supostamente enfrentados durante a videolaringoscopia são obscurecimento da visão por embaciamento e devido à presença de sangue ou secreções e perda de percepção de profundidade, uma vez que é uma visão bidimensional que pode levar a lesão significativa das vias aéreas superiores. O embaciamento pode ser muito reduzido através da aplicação de uma solução anti-nevoeiro ou através da imersão de uma lâmina em água quente. No entanto, não encontrámos nenhuma destas questões durante o nosso estudo.
o nosso estudo tinha limitações, pois não podia ser cegado. Além disso, embora todas as entubações tenham sido realizadas por anestesistas com um mínimo de 5 anos de experiência, variação subjetiva poderia ter acontecido.