Fracturas transversais isoladas sem Neurodeficit: Case Report and Review of Literature | Anne Marie

discussão

fracturas isoladas de clivus são casos raros. Com o uso da tomografia computadorizada do cérebro, o número de casos diagnosticados com fratura de clivus aumentou acentuadamente. As imagens tridimensionais da TC são úteis no diagnóstico da fractura de clivus.

Clivus é uma parte da base do crânio que forma um processo inclinado na porção anterior do osso occipital basilar em sua junção com o osso esfenóide e vizinho tronco cerebral, nervos cranianos e sistema vascular vértebrobasilar. Foram notificadas fracturas de Clivus em traumatismos cranianos graves e traumas ligeiros do crânio . Os casos com fracturas de clival relatados na literatura aumentaram em número após a introdução da TC como método de diagnóstico. Uma das maiores séries reportadas é a de Ochalski et al. , que apresentou 6 (14.6%) casos com fractura transversal de 41 casos de fractura clival. Quatro dos pacientes desse grupo tinham um prognóstico fatal. Entre os 41 pacientes, 33 (80,5%) tiveram hemorragia intracraniana, 40 (97,6%) uma fratura craniana adicional, 10 (24,4%) déficit neurológico, e 2 (4,9%) lesão vascular . Os estudos realizados sobre fracturas transversais são resumidos na Tabela 1. Em estudos retrospectivos sobre a incidência de fracturas de clivus, Corradino et al. fractura de clivus diagnosticada em 17 (0, 56%) de 3.000 doentes, Menku et al. em 9 (0, 36%) de 2.500 doentes, e Joslyn et al. em 11 (0, 55%) de 2000 doentes. Ochalski et al. determinou a incidência de fractura de clivus em 0, 33% no grupo pediátrico de doentes. Ainda não foi realizado qualquer estudo sobre a incidência de uma fractura isolada do clivus .

as fracturas de Clivus são mais frequentemente observadas em indivíduos do sexo masculino de idade jovem e em acidentes de viação. Considera-se que as fracturas longitudinais de clivus ocorrem normalmente após uma concussão grave na região occipital e fracturas transversais e oblíquas após um golpe axial grave. O nosso caso sofreu um grave golpe axial. A radiografia direta desempenha um pequeno papel no diagnóstico de fraturas de clivus. A tomografia computadorizada é importante nos diagnósticos. A ressonância magnética (MR) é superior à tomografia computadorizada ao mostrar as estruturas cerebrais e parênquimas

as fracturas Clivais são classificadas de acordo com a sua imagem na tomografia computadorizada do cérebro como longitudinais, transversais e oblíquas . Estas fracturas podem ter imagens clínicas diferentes. Fracturas longitudinais ocorrem entre o forame magno e o corpo do osso esfenóide. São geralmente raros. Em tais fraturas, a possibilidade de danos vasculares é alta e a taxa de mortalidade é maior do que em qualquer outra fratura de clival . Foi relatada uma taxa de mortalidade de 67-80%. As fracturas longitudinais podem causar oclusão, estreitamento, retenção da fractura e aneurisma, particularmente no sistema vertebrobasilar . As fraturas transversais são mais comuns, têm uma baixa taxa de mortalidade, e podem causar múltiplos déficits nervosos cranianos e danos vasculares na parte frontal do cérebro . Fracturas oblíquas estendem-se desde a lateral do dorsum sellae até à fissura petroclival do outro lado.

as complicações vasculares das fracturas clivais podem incluir fístula cavernosa carótida, aneurisma e oclusão de vértebrobasilar . Por esta razão, em casos de suspeita de patologia vascular, angiografia cerebral direta, angiografia TC, ou Mr angiografia deve ser realizada. Embora vários déficits nervosos cranianos possam ocorrer em fraturas de clival, o nervo mais frequentemente danificado é o sexto nervo adjacente ao clivus. Nas fracturas transversais, o nervo bilateral também pode ser afectado . Problemas endócrinos, como relatados em casos com traumatismos cranianos graves, também podem surgir de fraturas de clival . A fístula do líquido Cerebro-espinal foi relatada como sendo um resultado de lesão cerebral devido à localização da lesão . O nosso caso não mostrou patologia parentescal ou vascular causada pela fractura transversal.

nas fracturas transversais, pode ocorrer uma elevada probabilidade de complicações devido à proximidade. Estas complicações são oclusão e estreitamento da artéria carótida, fístula cavernosa da carótida, danos no plexo oculosinfético pericarótida, danos múltiplos nos nervos, tais como danos nos nervos cranianos 6 e 7, síndrome de Horner e disfunção pituitária. A taxa de mortalidade das fracturas transversais é inferior à de outros tipos de fracturas clivais . O nosso caso não tinha outra fractura e tinha estruturas vasculares normais, determinadas por angiografia e TAC da janela óssea.

a terapêutica para fracturas clivais é determinada de acordo com o quadro clínico e os sintomas do doente. Se não houver instabilidade de ligamentos ou luxação C0/C1, o paciente deve usar um dispositivo halo e ser seguido por três meses. Em caso de estabilidade radiológica, o acompanhamento é continuado. Se ocorrerem danos no ligamento ou luxação C0/C1 ou instabilidade durante o uso do halo no final do acompanhamento, deve ser realizada a fusão C0/C1. Nas patologias cranianas, os doentes com problemas gerais ou assintomáticos devem ser seguidos. Os doentes sintomáticos devem ser submetidos a descompressão cirúrgica com base nos resultados clínicos. A terapia cirúrgica é difícil e leva a alta morbilidade e mortalidade . Como o nosso caso era assintomático, ele só precisava de acompanhamento.