Discussão
Preciso de identificação de indivíduos afetados por CKDu é a chave para compreender o verdadeiro fardo da doença, sua distribuição geográfica e fatores de risco associados. A nova definição de caso clínico fornece uma base científica sólida para o reconhecimento de casos de Cpdu. É simples, prático e pode ser aplicado em diferentes contextos—definição de caso suspeito e provável para a vigilância e estudos epidemiológicos, e definição de caso confirmada para o ambiente clínico. Além disso, o formato e a maior parte do seu conteúdo estão de acordo com as definições de casos desenvolvidas para identificar casos de Cpdu em outras partes do mundo, permitindo assim comparações dos dados sobre incidência e prevalência com os de outras regiões e países.8, 9
a definição de CKDu como “suspeito” e “provável” foi baseada na definição amplamente aceita de CKD estabelecida pela doença renal: melhorando os resultados globais (KDIGO) grupo de trabalho CKD.10 a intenção era diagnosticar todos os casos de CKD em vez de apenas CKDu sozinho. A equação de colaboração epidemiológica da doença renal crónica (CKD-EPI) foi recomendada na estimativa de TFG, uma vez que esta equação foi considerada mais precisa na estimativa de TFG em indivíduos com função renal quase normal e, portanto, é mais útil no rastreio de populações para a presença de DRC.11
a distinção entre CKDu e outros CKDs no Sri Lanka baseia-se principalmente na sua proteinúria relativamente baixa com sedimento urinário brando e na escassez de hipertensão, que, quando presente, é geralmente leve. Uma vez que pelo menos 1 estudo demonstrou que até 20% dos doentes com DRC têm 2+ ou mais albuminúria nos testes com dipstick, a proteinúria de >3g/d foi decidida como o valor-limite superior para excluir a DRC.A proteinúria de ≥ 150 mg / g de creatinina foi adicionada como critério opcional para o rastreio do CKDu, que pode ser utilizado nos casos em que não existem instalações para determinar a relação albumina-creatinina urinária. Entende-se que alguns doentes com DRC precoce não têm albuminúria ou proteinúria e também têm uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de ≥60, mas este é um problema encontrado quando o rastreio para qualquer DRC, não só Cddu.
uma das principais controvérsias, que surgiram durante as discussões do grupo de trabalho, foi o critério de exclusão baseado na presença de diabetes e hipertensão moderada a grave em um país onde a prevalência destas duas condições é elevada. A mera presença de hipertensão e diabetes não sugere necessariamente que sejam as principais causas da DRC, a menos que haja evidência de outro envolvimento de órgãos finais. No entanto, o rastreio da retinopatia, neuropatia ou hipertrofia ventricular esquerda não é muitas vezes possível na comunidade e em ambientes de cuidados primários. Além disso, diagnosticar todos os pacientes com diabetes e hipertensão moderada a grave que têm proteinúria como supostos pacientes com DRC vai impor um número irrealista de casos nos registros de casos de DRC e exagerar a magnitude do problema para os formuladores de políticas. Portanto, foi decidido excluir todos os indivíduos com diabetes e hipertensão moderada a grave nos níveis suspeitos e prováveis de diagnóstico de Cpdu. Isto foi considerado justificado, uma vez que todos os casos diagnosticados de DRC são encaminhados rotineiramente para clínicas especializadas, e pacientes com diabetes e hipertensão que têm DRC seriam distinguidos nessas clínicas mais bem equipadas e eventualmente contados de volta nas bases de dados de DRC.
idade >70 anos foi acrescentado como novo critério de exclusão. Isto foi baseado na associação inversa conhecida de idade com eGFR. Grandes estudos transversais de indivíduos saudáveis mostram uma prevalência de cerca de 35% de eGFR < 60 naqueles > 70 anos de idade.A DRC neste grupo idoso tende a ser na ausência de fatores de risco tradicionais como diabetes e hipertensão. É comumente não proproteinúrico, como com o CKDu, e acredita-se que seja um resultado de arteriosclerose relacionada à idade levando a isquemia glomerular. Acreditava-se que a definição prevalecente de CKDu sem limite de idade superior iria sobrediagnose de CKDu entre os indivíduos idosos.Foi também acrescentado como novo critério de exclusão o dano renal agudo que necessitou de diálise no passado, com base na história do doente ou em provas documentadas. Isto foi baseado na evidência de que a AKI grave que requer diálise é um forte fator de risco para o desenvolvimento de DRC.O desenvolvimento de AKI suficientemente grave para exigir diálise não é incomum entre os indivíduos que vivem na área endêmica do CKDu no Sri Lanka, predominantemente como resultado de mordidas de cobra e leptospirose.
uma nova adição foi a inclusão de uma categoria de “casos clínicos confirmados de Cpdu na ausência de histopatologia.”Esta categoria foi adicionada para dar o devido reconhecimento aos pacientes que cumpriram todos os critérios para casos prováveis de CKDu em que uma biópsia renal não foi realizada (seja por causa de pequenos rins ou recusa de consentimento).
existem várias dosagens na definição do presente caso. Em primeiro lugar, é simples e fácil de aplicar mesmo em um ambiente pobre em recursos. Em segundo lugar, permitirá que epidemiologistas, pesquisadores e clínicos diagnostiquem casos de CKDu em diferentes níveis com uma especificidade substancial. Em terceiro lugar, uma vez que a definição se baseia em critérios clínicos e laboratoriais internacionalmente aceites, poderia ser utilizada para detectar e comparar a verdadeira carga do Cpdu em todas as comunidades e regiões.
uma das principais limitações desta definição é a falta de uma característica histopatológica de assinatura para confirmar o diagnóstico de Cpdu. É essencialmente um diagnóstico de nefrite tubulo-intersticial crônica na ausência de causas secundárias conhecidas. A equação CKD-EPI utilizada para o cálculo do eGFR não é validada para o Sri Lanka, e o corte na relação albumina-creatinina da urina para diagnosticar o CKD foi derivado de populações nas quais as principais causas do CKD foram diabetes ou hipertensão. Por conseguinte, é importante que a presente definição de caso seja validada em comunidades com uma elevada prevalência de CKDu no Sri Lanka.
é provável que a presente definição de caso evolua à medida que novas informações surgem a partir de estudos clínicos e epidemiológicos envolvendo o Cpdu. É crucial que um conjunto de dados primários básicos acordados, incluindo sexo, idade, peso, creatinina sérica, albumina urinária e outros factores de risco, sejam recolhidos e comunicados durante a vigilância da DRC e os estudos epidemiológicos.15