Review
Methods
Papers relating to CA repair in pediatric patients with or without the use of a stent were identified from Google Scholar, PubMed (up to 2019), and the world wide web. Os títulos relevantes e resumos foram pesquisados usando os seguintes termos chave “choanal atresia”, “stent”, “stentless” e “pediatric”.”Estudos relativos a” adultos”,” anomalias craniofaciais “e o uso de” mitomicina C ” foram excluídos. Além disso, as referências literárias foram cuidadosamente escaneadas para trabalhos adicionais, e artigos relevantes também foram estudados. O principal critério de pesquisa para cada artigo foi resultados relacionados com a CA com ou sem endopróteses em populações pediátricas, e artigos relevantes até o ano 2019 foram incluídos na revisão.
resultados
vários estudos compararam os resultados dos doentes relativos à reparação de CA na população pediátrica com ou sem o uso de endopróteses. Os trabalhos relevantes foram analisados e incluídos no estudo.
reparação assistida por Stent da Atresia Coanal
vários estudos relataram o sucesso da reparação endoscópica transnasal com o uso de endoscópicos. Resultados favoráveis dependem em grande parte de múltiplos fatores, como o material do stent, o posicionamento do stent, a duração do stent, e o tipo de stent. Um desses estudos, por Nithyasundar & Narayanan descreveu o papel do material do stent no sucesso do resultado cirúrgico. Stents made of soft polyvinyl chloride (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Estados Unidos) foram usados em pacientes com idade entre seis dias e dois anos, dos quais dois tinham bony CA, um tinha bony membranous CA, e um tinha membranous CA. Além disso, dois pacientes tinham CA bilateral e dois tinham unilateral. Stents foram usados em todos os casos, e os pacientes foram acompanhados no pós-operatório por um a dois anos. Os resultados da cirurgia mostraram 100% de sucesso, e a cirurgia de revisão não foi necessária em qualquer caso. Os autores concluíram que vários fatores desempenharam um papel fundamental na melhoria da taxa de sucesso, tais como o uso de endopróteses Portex, antibióticos de largo espectro ao longo do período de stenting, no mínimo quatro semanas de stent, e, posteriormente, remoção suave do stent para prevenir trauma e sangramento. Outro estudo de Rodriguez et al. avaliaram retrospectivamente 49 doentes pediátricos com idades entre os três dias e os 13 anos com CA, que foram tratados com o método microscópico transnasal e um stent endonasal de silicone foi colocado durante uma a 12 semanas. Destes, 35 pacientes necessitaram de cirurgia revisada e nove tiveram complicações. Globalmente, o estudo concluiu que a reparação assistida por stent foi bem sucedida e eficaz na população pediátrica.
o efeito positivo da duração da formação de stent nos resultados cirúrgicos foi demonstrado num estudo realizado por Freitas & Berkowitz , que relatou a reparação endoscópica transnasal assistida por stent em 23 recém-nascidos com idades entre zero e 32 dias. Todos os pacientes foram stented por uma média de 75 dias, dos quais 20 foram suficientemente acompanhados. Destes, seis necessitavam de cirurgia de revisão, três tinham um procedimento de revisão, e três não tinham nenhum procedimento de revisão. O estudo concluiu que o stenting por um período de três meses diminuiu as chances de estenose precoce. Em outro caso interessante, Gupta & Kaur apresentou o estudo de caso de um recém-nascido com CA bilateral, que foi tratado com endoscopia transnasal com stents. Os stents foram mantidos por quatro semanas, e a criança foi acompanhada por um ano, sem complicações.
foram notificados resultados semelhantes por Riepl et al. que trataram seis doentes de AC bilateral com idades compreendidas entre os três dias e os dois meses. A endoscopia Transnasal foi realizada, e as endopróteses foram colocadas em todos os casos por pelo menos seis semanas. O estudo sugeriu que deveriam ser utilizadas endopróteses bilaterais, particularmente em pacientes muito jovens, para evitar a restenose precoce. Comparável ao estudo acima mencionado, Romeh & Albirmawy também analisou retrospectivamente casos que realizaram a reparação endoscópica transnasal assistida por stent para a gestão de CA. No total, foram analisados os casos de 54 crianças de sete dias a 14 anos de idade; a duração do stenting foi de cinco a sete dias para evitar quaisquer complicações. Assim, um período reduzido de stenting foi relatado como sendo um dos fatores que resultaram em resultados bem sucedidos do paciente.
técnicas endoscópicas padrão são tipicamente utilizadas para gerenciar CA. No entanto, Jones et al. relatou um caso excepcional de CA bilateral em um bebê com carga (coloboma, defeitos cardíacos, CA, atraso do crescimento, anormalidades genitais e anomalias auriculares) síndrome e anatomia difícil da base do crânio. Foi utilizada uma burr de mastóide curvo.; stents foram colocados no dia 1 após a operação e foram removidos após uma semana. Respiração e alimentação foram considerados normais. Após um mês, o paciente relatou aumento do trabalho de respiração e congestão nasal, que foi bem tratada. Após três meses, choana revisado exibiu osso atrético; portanto, o tratamento com a Burra curvada foi repetido, e a criança foi tratada com sucesso.
recentemente, os avanços nos tipos de endopróteses utilizados mostraram resultados favoráveis e reduziram os efeitos secundários de uso de endopróteses tradicionais. Por exemplo, as endopróteses com eluição de esteróides mostraram resultados promissores na manutenção pós-cirúrgica da patência sinusostia e prevenção de sinéquias em adultos . Bangiyev et al. utilizou stents com eluição de esteróides com furoato de mometasona (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Califórnia, Estados Unidos) para tratar CA em três pacientes pediátricos de dois anos, um dia e 16 anos, na esperança de evitar estenose pós-cirúrgica. Os dois primeiros casos foram identificados com AC bilateral, enquanto o terceiro apresentava AC unilateral. O caso 1 tinha atresia membranosa, o caso 2 tinha atresia óssea, enquanto o caso 3 tinha atresia mista. O stent foi implantado com sucesso em todos os casos, e foi encontrado seguro e eficaz, sem restenose em qualquer paciente com acompanhamento de 12 meses. Curiosamente, o stent esteróide foi usado “off-label”, como tem sido Food and Drug Administration (FDA) aprovado apenas para a população adulta. Como um pulverizador nasal tópico, o esteróide foi aprovado pela FDA com a dosagem de 100 µg por dia para crianças com mais de dois anos de idade; no entanto, não é atualmente aprovado para crianças com menos de dois anos de idade. Assim, os autores recomendaram estudos adicionais sobre o perfil de segurança e análise do efeito e eficácia a longo prazo na população pediátrica.
reparação sem esforço da Atresia Coanal
embora numerosos estudos tenham relatado o sucesso do uso de endopróteses pós-cirurgia na reparação de CA, vários estudos também relataram resultados favoráveis sem o uso de endopróteses. In a retrospective study, Brihaye et al. analisou exaustivamente os resultados da cirurgia para CA sem o uso de stent em 36 crianças, de 1999 a 2015, com 50% de casos unilaterais e 50% de casos bilaterais. Foi utilizada cola de fibrina para ligar os flaps das mucosas e os doentes foram acompanhados durante, em média, seis anos. Os autores concluíram que a cirurgia era segura para recém-nascidos e que a restenose poderia ser minimizada não usando os stents e seguindo procedimentos de gestão adequados. Da mesma forma , outra cirurgia bem sucedida foi documentada por Saitabau, que apresentou o caso de uma menina de 16 anos com CA congênita bilateral de tipo misto, que foi tratada no Hospital Nacional Muhimbili, na Tanzânia. O atretic choana foi tratado endoscopicamente sem estreitamento sob anestesia geral.
a reparação de CA por endoscopia transnasal tem sido amplamente aceita. Schoem analisou retrospectivamente os resultados sem stent em 13 crianças com idades entre dois e 13 dias com CA unilateral e bilateral. Todos os doentes receberam combinações de antibióticos orais, esteróides orais e esteróides nasais tópicos. O estudo concluiu que a reparação de CA por endoscopia transnasal é segura e eficaz sem o uso de um stent. El-Ahl & El-Anwar também avaliou a reparação sem estentamento de CA pela abordagem endoscópica transnasal. O estudo envolveu sete doentes com idades compreendidas entre os 3 e os 15 dias com AC bilateral. A cirurgia evitou complicações relacionadas ao stent, e o estudo concluiu que a técnica foi eficaz, com boa patência e recuperação mais rápida dos pacientes. Similarmente, El-Anwar et al. também apresentou um estudo com 25 pacientes de faixa etária de três a 15 anos, em que a AC bilateral foi reparada através da abordagem endoscópica transnasal sem estentagem. Durante o acompanhamento, wide choana foi observada em 18 pacientes, choana estreita em seis, e restenose em um paciente. Globalmente, os resultados foram considerados satisfatórios sem a utilização de endopróteses.
a abordagem transseptal para reparar CA sem a utilização de endopróteses foi notificada por Wormald et al. em 16 doentes pediátricos e num doente adulto. No total, sete casos foram bilaterais e dez foram unilaterais. O estudo reportou a necessidade de transfusão pós-operatória devido a hemorragia intra-operatória em dois recém-nascidos e complicações respiratórias pós-operatórias em dois doentes. O estudo recomenda que se siga a abordagem sem firmeza para uma patente duradoura.
estudos comparativos da reparação de CA com e sem Stent
vários estudos avaliaram exaustivamente o efeito da gestão pós-operatória assistida e sem stent, comparando os dois na mesma população de doentes. Embora muitos estudos tenham relatado taxas de sucesso semelhantes com ou sem o uso de stents, outros relataram a vantagem do método stentless sobre a abordagem stent-assisted.
Wolf et al. retrospectivamente os casos de pacientes pediátricos de idade inferior a 18 anos, que foram submetidos a cirurgia endoscópica com ou sem stents de 2001 a 2012 em seu departamento. A população pediátrica tratada compreendia CA unilateral e bilateral de tipo misto e corporal e uma taxa de patência de 100% foi relatada em ambos os grupos, sem diferenças significativas. O estudo concluiu que os excelentes resultados pós-operatórios poderiam ser alcançados tanto com como sem stents. Além disso, stents foram recomendados em recém-nascidos para prevenir a restenose e após complicações letais. No entanto, em crianças com mais de um ano de idade com sintomas ligeiros, não foram recomendadas endopróteses devido à possibilidade de complicações. Resultados semelhantes também foram relatados por Moreddu em uma revisão na qual o stenting foi realizado em 85 de 114 pacientes de novembro de 1986 a novembro de 2016. O estudo concluiu que nenhum stent era igualmente seguro, uma vez que não se observou diferença significativa em termos de número de procedimentos ou de patente. No entanto, a duração do stent (média 27, 7 dias) foi negativamente relacionada com a análise a longo prazo. Em outro estudo retrospectivo, Kim et al. avaliou os fatores que influenciam os resultados da cirurgia em pacientes com idade entre seis dias e 28 anos. Não foram observadas diferenças significativas nos resultados cirúrgicos com ou sem o uso de stents, uma vez que a taxa de restenose foi de 42,9% com stent e 47,4% sem stent. Tomoum et al. reported a comparative evaluation of the endoscopic repair of CA in 72 newborns using a mirrored L-shap shap without stenting versus stenting without a flap. O seguimento do doente revelou um tecido de granulação mais elevado em doentes com um stent (53, 3%) do que sem (28, 6%) e 33, 33% de estenose em doentes com stent e 21.40% em doentes sem stent. O estudo concluiu que a reparação endoscópica sem estentismo com uma aba era segura e eficaz. Outro estudo de Newman et al. comparou a gestão assistida por stent e sem stent de CA em 42 crianças de três dias a 15 anos de idade. As endopróteses, quando usadas, foram mantidas por 15 dias ou mais; no entanto, as diferenças não foram significativas entre os grupos. O estudo também sugere que a base dos resultados seja um viés potencial, uma vez que as endopróteses foram implantadas com base na gravidade da doença e, portanto, recomenda que as endopróteses sejam utilizadas ou não com base no caso específico.
a vantagem do método stentless sobre o método stent-based foi relatada pelo Saafan em 20 crianças, 10 com e 10 sem stents. O stent foi mantido por quatro semanas, e o acompanhamento por um a dois anos revelou que o estreitamento coanal, estenose e formação de tecidos granulares foram significativamente mais elevados no grupo tratado com stent, enquanto que não foram observadas diferenças significativas em termos de fechamento. Assim, o estudo concluiu que a utilização de endopróteses pode não ser necessária para a reparação de AC bilaterais. Resultados semelhantes foram relatados por Uzomefuna et al. para a reparação assistida por stent de CA via endoscopia transnasal em 31 crianças com idade entre um dia e 15 anos. A incidência de reestenose foi maior nos casos com stents; 80% para os de idade inferior a 10 meses e 57% para os stents nas idades de quatro a seis semanas, em comparação com aqueles que não stents, mostrando 33.3% reestenose, concluindo que reestenose casos foram maiores com o uso de intranasal stents. Além disso, Eladl & Khafagy apresentou um estudo retrospectivo de 112 lactentes de idade de um a 28 dias que foram submetidos a tratamento endoscópico para reparação de AC bilateral com ou sem stent. Reestenose foi observada em 42% dos pacientes, e 74,5% dos pacientes no grupo stent necessária uma segunda avaliação, em comparação com 20,6% no não-stent grupo. Os pacientes tiveram stents por quase duas a seis semanas. O estudo relatou que uma maior taxa de sucesso foi alcançada sem o uso de endopróteses.
discussão
estratégias de tratamento para CA têm sido descritas desde meados do século XIX; no entanto, a escolha da técnica ideal ainda é debatida. A presente revisão centrou-se na reparação assistida por stent e sem stent da CA na população pediátrica. Foi observada uma grande variação nas técnicas e resultados, e vários fatores foram observados para contribuir para o sucesso da cirurgia. Idealmente, o sucesso da cirurgia é medido em termos de maior patência e menor incidência de estenose, hospitalização, morbilidade e mortalidade . Várias técnicas têm sido relatadas para o tratamento de CA, das quais as mais comumente usadas são o transnasal endoscópico, transsseptal e transpalatal.
o sucesso da CA depende da cirurgia, bem como de complicações pós-operatórias mínimas ou ausentes. A escolha de usar um stent ou não tem sido amplamente discutida na literatura, e embora pareça não haver consenso, certos fatores são conhecidos para aumentar as chances de sucesso com complicações mínimas, como a escolha do material de stent, a duração do stent, e idade do paciente. As complicações mais comumente observadas após a correção cirúrgica da CA são estenose e tecido de granulação. Embora estes tenham sido comumente relatados com o uso de stents, alguns estudos têm sugerido que o uso de stents de materiais macios ao invés de stents tradicionais poderia reduzir as complicações. Por exemplo, Lazar & Younis e Nithyasundar & Narayanan relataram resultados excepcionais com o uso de endopróteses de cloreto de polivinilo Portex, enquanto Rodriguez e outros. relatou o uso de stents de silicone e Bartel sugeriu o uso de um cateter Foley para evitar complicações relacionadas com stent. Além disso, o uso” off-label ” de endopróteses com eluição de drogas também deu resultados promissores, embora outros estudos sejam necessários para confirmar o mesmo .
Duração do Stent e o resultado da duração do stent foi considerado como outro factor que afectou a reparação bem sucedida da CA em doentes pediátricos. Os resultados dos estudos foram considerados controversos. A maioria dos estudos relatou resultados bem sucedidos com períodos mais longos de stenting; Nithyasundar & Narayanan recomendou um mínimo de quatro semanas de stenting e uma maior duração de stenting sem complicações foi observada em estudos de Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, and Riepl et al., que implantou as endopróteses por uma a 12 semanas, 11 semanas, quatro semanas e seis semanas, respectivamente . No entanto, alguns estudos também relataram a menor duração do stenting como a possível razão para o sucesso do resultado. O estudo de Romeh & Albirmawy implantou stents por cinco a sete dias e encontrou resultados favoráveis na população de pacientes. No entanto, alguns estudos recomendaram três e seis semanas de stenting para CA unilateral e bilateral, respectivamente, embora outros estudos sugerem que a duração do stenting deve ser individualizada até o desenvolvimento da mucosa .
o sucesso associado ao stent do reparo da AC também foi encontrado para variar dependendo da Idade do paciente no momento da cirurgia. Wolf et al. relatou que o uso de stents é o tratamento ideal de escolha para recém-nascidos para evitar a restenose e outras complicações e para ganho de peso suficiente antes da cirurgia. Eles também afirmaram que em crianças com mais de um ano de idade, com sintomas leves, as endopróteses devem ser evitadas devido às possíveis complicações. Assim, embora vários estudos tenham mostrado resultados superiores com cirurgia sem stent em comparação com cirurgia assistida por stent, a razão pode ser a idade da população pediátrica estudada. Esta poderia ser a explicação para as observações do Saafan , onde o uso de um stent em crianças com idade entre um e cinco anos mostrou complicações significativamente maiores. No entanto, não existem tais evidências diretas confirmando o risco proporcional de cirurgia assistida por stent com a idade, e, portanto, a escolha de gestão pós-operatória para a reparação do CA muitas vezes depende da preferência dos cirurgiões .
esta revisão teve algumas limitações. Em primeiro lugar, excluímos a cirurgia sem stent com o tratamento com mitomicina, o que poderia afetar a possível taxa de sucesso observada com o tratamento sem stent. Em segundo lugar, estas observações não são aplicáveis a todos os casos de gestão pós-operatória da reparação de CA devido ao possível efeito de outros factores anteriormente mencionados. Além disso, esta pesquisa revisou seletivamente apenas a população pediátrica; portanto, esses resultados não podem ser generalizados para a população adulta. Em terceiro lugar, alguns artigos poderiam ter sido omitidos e não incluídos no estudo. Em quarto lugar, a maior parte da atresia coanal associada à síndrome de anomalia craniofacial não foi incluída neste estudo. Por conseguinte, são necessários estudos adicionais para estabelecer um procedimento padrão a ser seguido para a gestão pós-operatória da reparação de CA.