Placenta Chorangiosis: Aumento do Risco de Cesariana

Resumo

Nós descrevemos um paciente com a Classe C de diabetes, que apresentou para nonstress testes com 36 semanas e 4 dias de gestação, com nonreassuring batimentos cardíacos fetais (NRFHT) e oligohydramnios. Após o parto, a trombose do cordão umbilical foi notada grosseiramente. A análise patológica da placenta revelou corangiose, congestão vascular e 40% oclusão da veia umbilical. A corangiose é uma alteração vascular da placenta que envolve as vilosidades coriônicas terminais. Foi proposto como resultado de hipoxia de longa duração e de baixo grau no tecido placentário e tem sido associado a condições tais como diabetes, restrição do crescimento intra-uterino (IUGR) e condições de hipertensão na gravidez. Para caracterizar a chorangiose e seus resultados obstétricos associados, identificamos 61 casos de “chorangiose” em patologia placentária no Hospital Henry Ford de 2010 a 2015. Cinco desses casos foram omitidos devido à falta de registros completos. Entre os 56 casos, a taxa de cesariana foi de 51%, indicada na maioria dos casos para o estatuto fetal não garantido. Assim, sugerimos que a corangiose, um marcador de hipoxia crônica, está associada com taxas aumentadas de cesariana para o status fetal não-garantidor por causa da hipoxia de longa data, juntamente com o estresse do trabalho.

1. Introdução A Corangiose refere-se ao aumento acentuado do número de canais vasculares na área não-canelada e não-anárquica da placenta. A definição clássica é mais de 10 capilares em mais de 10 vilosidades em várias áreas da placenta . É um achado incomum que é amplamente descrito como uma resposta compensatória à hipoxia crônica. ; no entanto, está associado com condições comuns, incluindo diabetes, hipertensão e uso de tabaco . Utilizando valores do Índice de oxigénio tecidular placentário, Suzuki et al. demonstraram uma associação entre a saturação de oxigénio do sangue materno em espaços intervilosos e o desenvolvimento de corangiose . Eles postulam que a baixa eficiência da transferência de oxigênio da circulação materna para fetal facilita a remodelação vascular na adaptação à baixa oferta de oxigênio, resultando em corangiose .

o trombo da veia Umbilical é uma ocorrência rara e a maioria das ocorrências são complicações da compressão do cordão e estase circulatória . A diabetes materna, bem como anomalias do cordão umbilical, incluindo cordões umbilicais excessivamente longos, nós verdadeiros e cordões umbilicais excessivamente torcidos, também têm sido associados a trombos do cordão umbilical . Dussaux et al. relatório sobre um caso de trombo do cordão umbilical observado antenatalmente pelo Doppler de potência que resultou em morte fetal intra-uterina . Assim, a descoberta de trombo do cordão umbilical e corangiose num caso recente levou a uma revisão da nossa experiência recente no Hospital Henry Ford.

2. Relatório de caso

a gravida de 38 anos 7 para 5015 doente com diabetes de Classe C e gravidez de singleton apresentado às 36 + 4/7 semanas de gestação para testes programados sem stress com o relatório adicional de diminuição do movimento fetal para o último dia. Os registros de Glicose no sangue da paciente indicaram controle suficiente de glicose e sua hemoglobina A1c um mês antes da apresentação foi de 7,1%. O crescimento Fetal foi maior do que o percentil 98, com um peso fetal estimado de 3616 gramas e um índice de líquido amniótico de 22,1 cm 19 dias antes da apresentação às 33 semanas e 6 dias de gestação. Os estudos de Doppler umbilical Fetal não foram indicados e o doente foi monitorizado com testes de não stress duas vezes por semana, que se encontravam dentro dos limites normais. Era não fumadora e tinha um IMC acima do peso de 28,47 kg/m2. On presentation, bedside ultrasonography identified amniotic fluid level of 4.75 cm e o traceamento da frequência cardíaca fetal indicou contracções irregulares com desacelerações recorrentes de padrão tardio a partir de um valor basal de 150 com variabilidade moderada a 90 batimentos por minuto com duração de cerca de um minuto. Devido à não garantia do estado fetal com oligoidrâmnios, a entrega foi afetada pela repetição de seção cesariana transversal baixa. No parto, o cordão umbilical era dusky e trombus era palpável (Figura 1). O infante masculino pesava 4015 g. A ressuscitação foi rápida com pontuações de Apgar 8 e 9 em 1 e 5 minutos, e além da hipoglicemia transitória, o curso neonatal foi sem incidentes. O curso pós-parto materno também foi descomplicado.

Figura 1

cordão umbilical bruto no momento da entrega.

a placenta pesava 501 gramas e o disco parecia grosseiramente normal; no entanto, todo o comprimento da medula parecia escuro e manchado, mostrando sinais de trombose. O relatório patológico descreveu um cordão umbilical de três vasos com trombose subocclusiva da veia umbilical, reduzindo o lúmen vascular em 40% (Figura 2). As membranas fetais não eram comuns. Houve congestão vascular da placa coriônica e uma pequena área de 10 mm de diâmetro de hemorragia subcoriônica. Devido a maior do que os 10 capilares por campo de alta potência das vilosidades coriônicas, a corangiose foi identificada (Figura 3).

Figura 2

seção Transversal da veia umbilical com 40% de trombos oclusão do vaso.

Figura 3

vilosidades, com evidência de chorangiosis; mais de 10 capilares em pelo menos 10 vilosidades terminais em campos de baixa potência (10x).

3. Chart Review Methods

Approval for the chart review was obtained from the Institutional Review Board at Henry Ford Hospital. Os números dos registos médicos dos pacientes foram identificados a partir do ficheiro do Índice de casos do Departamento de patologia de 2010 a 2015. Sessenta e um Casos de “chorangiose” foram identificados por cinco citopatologistas: cinco casos foram excluídos devido a informações médicas incompletas. Uma análise descritiva dos restantes 56 casos foi concluída usando dados do registro eletrônico integrado de saúde dentro do sistema de saúde Henry Ford. Determinou-se a idade materna, IMC antes de vinte semanas de gestação, tabagismo, estado, saúde materna condições, incluindo a presença de hipertensos condições e diabetes, pré-natal do feto questões, incluindo restrição de crescimento intra-uterino, idade gestacional no parto, tipo de parto, indicação para parto cesárea (se realizada), índice de Apgar, neonatal e peso, através de revisão de prontuários.

4. Resultados

o perfil demográfico dos 56 casos com informação completa está resumido no quadro 1. O perfil é refletivo dos pacientes atendidos pelo Hospital Henry Ford: a obesidade é um problema crescente no sudeste de Michigan e o consumo de tabaco entre as jovens de baixa renda é uma questão nacional contínua. Como hospital de referência, temos uma população rica com doenças crônicas na gravidez e pacientes em seus últimos anos reprodutivos. Os resultados obstétricos são resumidos no quadro 2. Verificou-se que a taxa de cesariana era de 51.8% , sendo a indicação mais comum a frequência cardíaca fetal não garantida. A maioria dos recém-nascidos foi administrada no termo com uma idade gestacional média de 37, 5 semanas.

Enquanto neonatal resultados resumidos na Tabela 3 são em grande parte tranquilizador, a ocorrência de 11% dos pacientes com restrição de crescimento, um com morte fetal intra-uterino, e uma morte neonatal, suportam a ideia de que chorangiosis é uma entidade patológica, ao invés de incluir um acidentais de observação. Neste estudo, a corangiose só foi associada a trombo do cordão umbilical de uma placenta.

5. Discussão

as associações etiológicas e clínicas da chorangiose não são bem compreendidas; no entanto, esta constatação está associada a doenças fetais, maternas e placentárias, incluindo pré-eclampsia, diabetes, hipertensão, anomalias congénitas importantes, poluição atmosférica e tabagismo, e tem sido correlacionada com a morbilidade fetal e taxas de mortalidade até 42% . Em nossa experiência recente, os resultados da gravidez são muito melhores do que os sugeridos por Altshuler em 1984. A razão média de peso placentário/nascimento para esta coorte, 0, 17, é considerada normal em estudos que correlacionam elevada razão de peso placenta/nascimento com resultados adversos perinatais . Os acontecimentos adversos na nossa revisão, como a morte neonatal às 22 semanas de gestação, são explicáveis pela prematuridade sem necessidade de invocar hipoxia crónica.

a taxa de cesariana nesta coorte foi de 51,8%, o que foi muito mais elevado do que a taxa institucional de 29% de 15.431 entregas durante este período. A indicação mais comum para a secção cesariana nesta coorte foi anomalias da frequência cardíaca fetal. A corangiose só foi associada a trombo do cordão umbilical no caso Sentinela, sugerindo que os dois acontecimentos são separados. Isto é apoiado por um estudo que não encontrou correlação entre trombose do vaso fetal e corangiose em placentas gêmeas . Além disso, a corangiose tem sido associada a múltiplas complicações do cordão umbilical, mas não uma única complicação, como o trombo do cordão umbilical, visto no nosso caso Sentinela. Suspeitamos que o trombo do cordão umbilical estava provavelmente relacionado com a diabetes do doente, uma vez que os lactentes de mães diabéticas aumentaram a α2-antiplasmina e diminuíram a actividade da fibrinolisina, resultando num maior risco de formação de trombos . Postulamos que o trombo da veia umbilical foi formado recentemente, coincidindo com a diminuição do movimento fetal que o paciente experimentou e que a corangiose foi resultante de uma longa hipoxia.

mais de dois terços da nossa coorte relataram ser fumadores antigos ou actuais, sugerindo que a corangiose pode ser um mecanismo compensatório para a hipoxia materna, tal como sugerido por Akbulut et al. Além disso, a taxa de obesidade materna, 45%, também é exagerada neste grupo. Este aumento da taxa de obesidade e tabagismo pode sugerir uma associação entre obesidade, tabagismo e diminuição da eficiência da transferência de oxigênio para a circulação fetal, resultando em corangiose. Em nossa coorte, a corangiose não teve a forte associação relatada com distúrbios hipertensos, diabetes, ou parto prematuro. No entanto, estamos limitados pela incapacidade de comparar a incidência destas co-morbilidades com doentes com placentas normais. Na nossa instituição, placentas são enviadas para a patologia apenas se houver uma complicação de gravidez / parto ou uma observação clínica, como a trombose da medula no caso Sentinela. Assim, não temos controles “placenta normal”, nem podemos estimar a prevalência de corangiose em nossa população. Um editorial de Schwartz sugere que a existência de corangiose em muitos bebês com hipoxia permanecerá desconhecida porque a placenta foi muitas vezes descartada .

demonstrámos que a administração cesariana é enriquecida em doentes com corangiose placentária .; no entanto, a chorangiose não é a causa direta. Corangiose é um marcador placentário de hipoxia crônica de baixo grau antepartum; assim, sugere-se correlação clínica de Entidades que podem contribuir para hipoxia. A nossa revisão identificou a história do tabagismo e a obesidade como estando associada à corangiose placentária. A obesidade tem sido associada há muito tempo ao aumento das taxas de cesariana . Postulamos que a obesidade e o tabagismo podem contribuir para hipoxia de baixo grau, resultando em corangiose, e este estado hipóxico crônico quando associado ao estresse do trabalho pode resultar em não-garantia do estado fetal e aumento das taxas de parto cesariana.

Disclosure

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

conflitos de interesses

os autores declaram que não têm conflitos de interesses.