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Objectivos Educativos

Depois de ler este artigo e respondendo a perguntas de revisão, o leitor será capaz de:

1. Reconhecer as várias apresentações da IgE-mediada alergia alimentar
2. Diagnosticar alergia alimentar, especificamente alergias a amendoim
3. Descrever o protocolo para tratamento de alimentos-anafilaxia induzida

Caso

de Uma maneira saudável 2-year-old boy apresenta ao seu escritório, depois de se desenvolver uma erupção cutânea vermelha com pequenas “levantou colisões brancas” em todo o seu corpo e tosse na creche. No seu escritório, ele começa a babar-se e o inchaço dos lábios é notado. Os sintomas começaram imediatamente após beber leite e comer um biscoito de manteiga de amendoim durante o lanche. Seus pais já haviam evitado amendoins em sua dieta por causa de sua preocupação com uma possível alergia a amendoim.A alergia alimentar é definida como uma reacção adversa a um alimento devido a um mecanismo imunológico. Nas reacções mediadas pela IgE, as manifestações clínicas envolvem mais frequentemente a pele, o tracto gastrointestinal e o tracto respiratório nessa ordem. Os sintomas clínicos podem desenvolver-se em segundos ou mais lentamente, mas geralmente ocorrem em duas horas após a ingestão. Em cerca de um terço das reacções graves, uma resposta alérgica bifásica ou secundária tardia pode ocorrer até quatro horas depois. A asma é um importante factor de risco para reacções mais graves.Alergia alimentar pode produzir reacções locais ou sintomas sistémicos, tais como anafilaxia. Em julho de 2005, o Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID) dos eua e a Comida Alergia e Anafilaxia Rede (FAAN) convocou uma reunião de consenso, que incluía representantes de 16 diferentes organizações da América do Norte, Europa e Austrália, para desenvolver um clinicamente útil e definição universalmente aceita de anafilaxia (Tabela 1).

Tabela 1: critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia

anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos três critérios seguintes é cumprido:

1. manifestação Aguda de uma doença (de minutos a várias horas), com a participação da pele, da mucosa, tecido, ou de ambos (por exemplo, generalizado, urticária, prurido ou rubor, inchaço dos lábios, língua úvula) e pelo menos um dos seguintes:
   • Respiratória em risco (por exemplo, dispnéia, sibilos-broncoespasmo, stridor, redução do FPE, hipoxemia)
   • Redução de BP ou sintomas associados de fim-de disfunção de órgão (e.g., hipotonia , síncope, incontinência)
2. Dois ou mais dos seguintes procedimentos que ocorrem rapidamente após a exposição a um provável de alérgenos para que o paciente (de minutos a várias horas):
   • Envolvimento da pele-tecido da mucosa (por exemplo, generalizado, urticária, coceira rubor, inchaço dos lábios, língua úvula)
   • Respiratória em risco (por exemplo, dispnéia, sibilos-broncoespasmo, stridor, redução do FPE, hipoxemia)
   • Redução de BP ou sintomas associados (por exemplo, hipotonia , síncope, incontinência)
   • Persistente, sintomas gastrointestinais (por exemplo,, cólica: dor abdominal, vômitos)
3. Reduzido BP após a exposição ao alérgeno conhecido para que o paciente (de minutos a várias horas):
   • Lactentes e crianças: sistólica baixa BP (idade específica) ou maior do que 30% de diminuição na pressão sistólica BP
   • Adultos: sistólica BP inferior a 90 mm Hg ou superior a 30% de diminuição da pessoa de referência da

Curiosamente, a presença do cutânea sinais parece ser inversamente proporcional à gravidade do evento anafilático. Em dois estudos de anafilaxia fatal, observou-se que menos de 20% dos indivíduos apresentavam achados cutâneos. Alergias a amendoins, frutos de casca rija ou mariscos são mais prováveis do que outros alimentos para causar reações graves.Se o diagnóstico de anafilaxia não puder ser definitivamente estabelecido, pode justificar-se a medição da triptase sérica. A triptase é uma protease neutra presente nos grânulos secretores de todas as células mastigadoras. O tempo ideal para medir a triptase sérica é de três horas após a suspeita de anafilaxia; no entanto, elevações significativas podem ser encontradas até seis horas ou mais. Durante a anafilaxia devido a alergia alimentar, os níveis de triptase também podem estar no intervalo normal, portanto, um teste negativo não exclui anafilaxia induzida por alimentos.

diagnóstico de alergia alimentar

para identificar uma reacção mediada pela IgE, a história é fundamental. É importante estabelecer a associação temporal da ingestão e sintomas (geralmente segundos a minutos, até duas horas), o tipo de sintomas (pele, gastrointestinal, ou respiratório), a quantidade de proteína alimentar ingerida, e os sintomas após comer alimentos semelhantes. As reacções alérgicas aos alimentos também devem ser consistentes.; de cada vez que um alergénio alimentar conhecido é consumido em quantidade suficiente, seria de esperar uma reacção adversa. Há algumas excepções a esta regra. Por exemplo, até 75% das crianças com alergia ao leite ou aos ovos podem tolerar pequenas quantidades destes alimentos em produtos cozidos extensivamente, tais como muffins ou bolos. A mesma quantidade de leite ou ovo, se não cozidos extensivamente, pode produzir uma reacção alérgica. Curiosamente, assar não altera a alergenicidade de um amendoim.Se a história se referir a alergia alimentar, devem ser efectuados testes para estudos específicos de alergénios. Estima-se frequentemente que a sensibilidade e especificidade da IgE específica de alergénios sejam superiores a 90% e aproximadamente 50%, respectivamente, e dependem do alergénio, do tipo de teste e da quantidade de IgE detectada. Foram realizados estudos para definir o valor preditivo da IgE específica do amendoim para uso clínico. Por exemplo, em crianças com mais de 2 anos de idade, 2 kUA/l indica um valor preditivo positivo de 50% para alergia clínica e 14 kUA/L indica um valor preditivo de 95%.

alergia ao amendoim

a prevalência da alergia ao amendoim tem aumentado e afecta até 2% das crianças com menos de 18 anos. A razão para este aumento é desconhecida, mas ocorreu durante um período de tempo em que os lactentes de famílias alérgicas foram geralmente aconselhados a evitar o consumo de amendoim no início da vida. As actuais recomendações do Comité de nutrição da AAP já não recomendam a prevenção de alergénios como meio de prevenir o aparecimento de alergias alimentares.

tratamento

recomendação actual sobre prevenção, reconhecimento e tratamento de anafilaxia induzida por alimentos é construída sobre a base de prevenção alimentar rigorosa, educação para reconhecer sinais e sintomas, e acesso rápido ao tratamento, incluindo epinefrina injectável. Para reacções ligeiras que se limitam à pele, a administração de um anti-histamínico (difenidramina ou cetirizina) pode aliviar os sintomas. Crianças com reacções ligeiras devem ser vigiadas durante aproximadamente quatro horas, com controlos frequentes Durante esse período, para monitorizar o agravamento dos sintomas e evidência de anafilaxia.Para reacções mais graves (anafilaxia), deve administrar-se epinefrina na coxa anterior lateral e deve ser feita uma chamada para o 112. O doente, a menos que contra-indicado devido a vómitos ou dificuldade respiratória, deve ser colocado na posição de reclusão com as pernas elevadas para maximizar o retorno de sangue das extremidades. Os médicos devem também estar preparados para reanimação fluida em caso de hipotensão. Os corticosteróides são frequentemente utilizados durante 48 horas com a esperança de prevenir anafilaxia prolongada ou bifásica, mas não existem ensaios bem controlados que existem para fornecer uma base de provas para recomendações claras. Devido ao risco de reacções bifásicas ou prolongadas, recomenda-se um período de observação de três a quatro horas após reacções anafilácticas. Se um paciente não está respondendo à epinefrina ou ainda está tendo sintomas quatro horas após sua reação inicial, eles devem ser internados para observação em um hospital.

a epinefrina está disponível em várias formas, e o mais comumente prescrito é o EpiPen (0, 3 mg), ou para crianças com peso inferior a 28 kg, o EpiPen Jr (0, 15 mg). Estão disponíveis embalagens de doses duplas que devem ser prescritas, uma vez que podem ser necessárias doses repetidas. Instruções e tempo para rever a mecânica do uso de EpiPen são fundamentais, como um estudo demonstrou que apenas 32% das pessoas com EpiPen poderia demonstrar o uso adequado. É também importante dar aos doentes e às famílias um plano de gestão escrito para o tratamento agudo e crónico (Tabela 2). Materiais educacionais estão disponíveis através de muitas organizações, incluindo a rede de Alergia Alimentar e anafilaxia (www.foodallergy.org).

Quadro 2: Plano de Acção para alergia alimentar

1. Deve conter:

• nome do Paciente e a demografia
• Identificados disparadores de anafilaxia
• Informações para identificar sinais e sintomas de anafilaxia
• Dose de epinefrina e a via de administração – uma declaração clara de administrar sem hesitação
• gerenciamento de Emergência
  • Reconhecimento dos sintomas
  • Intervenções para iniciar – com ênfase em administração de epinefrina
• o serviço de Emergência de números de activação

2. Pode conter:

• Local de armazenamento de medicamentos em casa, na escola ou no local de trabalho
• Data de epinefrina auto-injector de expiração
• Lista de pessoal treinado em epinefrina auto-injetor de uso

História Natural da Alergia Alimentar em Crianças

a Maioria das alergias alimentares em crianças são ultrapassados. Infelizmente, a alergia ao amendoim pode ser persistente e é superada em apenas 20% das crianças afetadas. As crianças cuja reacção inicial ao amendoim é relativamente ligeira têm um prognóstico um pouco melhor. Os níveis de IgE específicos para alergénios podem ser seguidos de um a três anos para monitorizar a probabilidade de uma reacção alérgica. Nomeadamente, o nível de IgE específico para alergénios não é um indicador fiável da gravidade das reacções adversas. Os testes para frutos de casca rija são frequentemente recomendáveis. Em um estudo de 145 indivíduos alérgicos a amendoim, 7% também reagiram a um desafio oral de noz de árvore.A alergia ao amendoim pode ser evitada?Curiosamente, há novas evidências de que as crianças alimentadas com uma dieta de amendoim em idade precoce podem ter menos alergia a amendoim. Du Toit, et al observou que a taxa de alergia ao amendoim em uma coorte de crianças judaicas Israelenses em idade escolar era de 0,17% em comparação com 1,85% em crianças judaicas no Reino Unido. A diferença de 10 vezes entre as crianças no Israel versus o Reino Unido pode ser explicada pelo fato de que os bebês Israelenses (8-14 meses de idade) eram mais propensos a consumir rotineiramente proteína de amendoim, enquanto os bebês judeus no Reino Unido não. Aos 9 meses de idade, 69% dos israelenses estavam comendo amendoim comparado com apenas 10% dos bebês do Reino Unido. Um estudo de caso-controle realizado no Reino Unido. verificou-se que a exposição oral precoce ao amendoim em lactentes com elevada exposição ambiental ao amendoim pode contribuir para um efeito protector contra o desenvolvimento da alergia ao amendoim, e que não houve qualquer efeito do consumo materno de amendoim durante a gravidez ou lactação no desenvolvimento da alergia ao amendoim. Há vários estudos em andamento para investigar os efeitos da introdução precoce do amendoim no desenvolvimento da alergia. Também estão em curso esforços para desenvolver um regime de dessensibilização para a alergia aos amendoins. Um estudo em dupla ocultação, controlado com placebo, com 28 indivíduos mostrou resultados promissores tanto para a segurança como para a dessensibilização de amendoins. Estudos maiores estão em andamento para otimizar o regime e determinar se a dessensibilização é temporária ou permanente.

conclusão

no caso descrito nesta revisão, há evidência clara de anafilaxia, como indicado pelo envolvimento multi-sistema (sintomas cutâneos, respiratórios e possivelmente GI). Está indicada a administração de epinefrina IM juntamente com a difenidramina, seguida de uma observação atenta num serviço de emergência ou num tratamento urgente. Deve também ser considerada a administração de corticosteróides sistémicos. A educação, incluindo um plano de Acção para alergias alimentares escrito e a revisão da mecânica do uso de epi-pen, ajudará a minimizar as reacções adversas no futuro. Há esperança de que as nossas actuais estratégias de tratamento possam, dentro de alguns anos, ser complementadas com dessensibilização, o que será especialmente importante para a alergia ao amendoim, que tende a ser grave e persistente.

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Artigos

• A. W. Burks, Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Madeira R. A., Assa ad, A., Sampson H. A. NIAD-Patrocinado 2010 Diretrizes para o Gerenciamento de Alergia Alimentar: Aplicações na População Pediátrica. Pediatria 2011 November; 128; 955, Pages 955-965.
• Sampson, H. utilidade das concentrações de IgE específicas dos alimentos na previsão de alergia alimentar sintomática. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 May; Volume 107, Issue 5, Pages 891-896.Hjalti M. Bjornsson, MD and Charles S. Graffeo, MD. Melhoria da precisão de diagnóstico da anafilaxia no contexto de cuidados agudos. West J Emerg Med. 2010 December; 11(5): 456-461.