clonidina
clonidina, o agonista α2 mais antigo, foi desenvolvido nos anos 60 e recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) em 1974 para o tratamento da hipertensão. Esta continua a ser a sua única indicação aprovada pelo FDA; no entanto, a utilidade potencial da clonidina na retirada do álcool foi reconhecida na década de 1970. desde então, vários estudos avaliaram a eficácia da clonidina para controlar os sintomas de abstinência do álcool. Apesar de décadas de pesquisa, a clonidina ainda não se tornou uma opção de tratamento de primeira linha para a retirada do álcool.
estudos clínicos
os primeiros estudos com clonidina no tratamento da abstinência do álcool foram limitados pela utilização concomitante de medicamentos. Bjorkqvist et al. num ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo, que incluiu 60 doentes alcoólicos do sexo masculino, avaliou a eficácia de um taper com clonidina, 0, 15 mg até 3 vezes por dia. Os sintomas de abstinência do álcool, classificados como Auto-Classificados e com estatuto de enfermeiro observador, foram significativamente reduzidos com clonidina em comparação com placebo no dia 2 do tratamento (p < 0, 025 E P < 0, 01, respectivamente), sem hipotensão. Infelizmente, a única conclusão que pode ser inferida deste estudo é o benefício da clonidina como terapia adjuvante; todos os doentes receberam 25 mg de difenidramina e 250 mg de metaqualona à noite para dormir e metade dos doentes em cada grupo receberam pelo menos uma dose de 50 mg de clorpromazina. Adicionalmente, todos os doentes com história de convulsões receberam 150 mg de difenil-hidantoína duas vezes por dia.
num estudo aberto, randomizado, de 7 dias, com 26 doentes alcoólicos masculinos, Walinder et al. comparou-se a clonidina 4 µg/kg duas vezes por dia com os cuidados padrão, a carbamazepina 200 mg 3-4 vezes por dia combinada com um neuroléptico, clorprotixeno ou dixirazina, administrada 3 vezes por dia. Foram notificados resultados para 19 dos 26 doentes. O estudo não mostrou diferenças significativas entre os grupos na classificação clínica dos sintomas de abstinência de álcool na escala global de classificação psicopatológica. A aplicabilidade dos resultados deste estudo é ainda limitada devido aos doentes a tomar clonidina com uma ingestão diária de álcool significativamente mais elevada antes da admissão e à redução da administração nocturna de doses baixas de benzodiazepinas para todos os doentes. Houve 1 Notificação de hipotensão e 1 Notificação de tonturas no grupo da clonidina.Estudos mais recentes fornecem uma imagem mais clara do papel da clonidina no tratamento da abstinência aguda do álcool, comparando este agente com outros padrões de tratamento. Manhem et al. comparou a clonidina 0, 15-0, 3 mg de 6 em 6 horas com a clormetiazole 500-1000 mg de 6 em 6 horas durante 4 dias em 20 doentes alcoólicos masculinos. Todos os doentes receberam 200 mg de carbamazepina duas vezes por dia. Clormetiazole é um sedativo / hipnótico não-benzodiazepínico que potencia os efeitos da GABA no receptor GABAA. Este medicamento tem sido amplamente utilizado na Europa para a gestão da retirada do álcool. Em dados reportados por 17 pacientes que completaram o estudo, o tratamento com clonidina foi mostrado para diminuir significativamente a pressão arterial e pulso em comparação com chlormethiazole (p < 0,05 para ambos), embora nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos no enfermeira observador–nominal avaliações de sintomas de abstinência de álcool. Os níveis plasmáticos de norepinefrina e epinefrina, avaliados duas vezes por dia, foram significativamente mais baixos em doentes tratados com clonidina a partir do dia 1 do tratamento (p < 0, 01). Não foram notificados efeitos adversos específicos com clonidina, incluindo convulsões, embora 1 doente em cada grupo tenha desenvolvido delírio de abstinência de álcool.
dois estudos de Baumgartner et al. comparou a clonidina com clordiazepóxido para o controlo da abstinência de álcool em doentes do sexo masculino com dependência de álcool. O seu primeiro estudo comparou doses cónicas de clonidina 0, 2–0, 6 mg por dia com clordiazepóxido 50-150 mg por dia em 61 doentes. O único medicamento adjuvante permitido neste estudo de 4 dias foi o acetaminofeno. Foram excluídos doentes com história de convulsões. Para os 47 pacientes que completaram o estudo, a média da pressão arterial sistólica (p < 0,02) e frequência cardíaca (p < 0.001) foram significativamente menores com clonidina comparado ao chlordiazepoxide embora sem diferenças significativas na frequência respiratória, diaphoresis, agitação ou tremor, ou subjetivo relatos de sintomas de abstinência de álcool, foram observadas entre os tratamentos. No seu segundo estudo, os autores avaliaram a eficácia da clonidina transdérmica em comparação com 50-150 mg diários de clordiazepóxido por via oral em 50 doentes com abstinência de álcool. Os doentes aleatorizados para clonidina receberam uma dose de carga oral de 0, 2 mg mais a aplicação de dois sistemas transdérmicos de 0, 2 mg/24 horas ao deitar no dia 1. Um sistema foi removido no dia 3 e o outro no dia 4. Nos dados notificados para 43 doentes que completaram o estudo, não houve diferença significativa nos sintomas subjectivos de abstinência de álcool notificados pelo doente. A pressão arterial sistólica e diastólica média e o pulso foram significativamente mais baixos nos doentes do grupo da clonidina (p < 0, 001 para todos). As pontuações médias na escala de Hamilton para a ansiedade foram também significativamente mais baixas para o grupo da clonidina (p < 0, 02). Nenhum dos doentes em qualquer dos estudos experimentou hipotensão clinicamente significativa ou convulsões de abstinência de álcool. Os resultados de ambos os estudos mostram que a clonidina foi tão eficaz como o clordiazepóxido no tratamento da abstinência de álcool ligeira a moderada, com vantagens no controlo dos sintomas simpáticos.
nem todos os estudos revelaram resultados positivos quando a clonidina é comparada com outros medicamentos para a abstinência aguda do álcool. Robinson et al. 32 inaladores de álcool randomizados para clonidina 0, 3–0, 9 mg ou clormetiazole 1000-3000 mg durante 4 dias. Apenas 8 doentes no grupo da clonidina completaram o estudo, em comparação com todos os 16 doentes afectados ao clormetiazole. Os doentes do grupo da clonidina retiraram – se devido a efeitos adversos, com 3 Doentes a desenvolver hipotensão ortostática sintomática ou falta de eficácia, com 2 doentes a ter convulsões e 2 doentes a desenvolver alucinações. Tal ocorreu apesar do facto de os doentes com sintomas graves de abstinência ou antecedentes de crises de abstinência de álcool terem sido excluídos do ensaio. No entanto, todos os 4 doentes que tiveram convulsões ou alucinações tiveram uma história de sintomas graves de abstinência de álcool, indicando que a clonidina isolada pode ser ineficaz no tratamento desses doentes. A incidência mais elevada de hipotensão ortostática com clonidina neste estudo, em comparação com estudos anteriores, pode ser um reflexo das doses mais elevadas utilizadas.
num outro estudo, Adinoff et al. comparou as doses de carga de clonidina, alprazolam, diazepam e placebo em 25 doentes alcoólicos do sexo masculino sem história de convulsões. Clonidina 0, 1 mg, alprazolam 1 mg, diazepam 10 mg, ou placebo foram administrados por via oral a cada hora até que os índices de sintomas de abstinência do álcool na avaliação de abstinência revista do Instituto Clínico para a escala de álcool (CIWA-Ar) baixassem para 5 ou menos. O número de doses de clonidina necessárias para controlar os sintomas de abstinência do álcool foi semelhante ao do placebo, indicando que a clonidina não foi mais eficaz do que o placebo no tratamento da abstinência do álcool. O Alprazolam, mas não o diazepam, foi superior à clonidina com base no número de doses necessárias para controlar os sintomas de abstinência do álcool (p < 0, 04). Os autores não relataram a ocorrência de qualquer apreensão durante o estudo.Por último, foram notificados casos de Utilização bem sucedida de uma perfusão intravenosa de clonidina para o tratamento de doentes em estado crítico com interrupção aguda do consumo de álcool, embora esta estratégia de tratamento não tenha sido avaliada em ensaios clínicos bem controlados. Spies et al. investigado o utilitário de 3 diferentes abstinência de álcool regimes terapêuticos, incluindo flunitrazepam combinado com clonidina, chlormethiazole combinado com o haloperidol, ou flunitrazepam combinado com o haloperidol em 159 trauma pacientes que desenvolveram de abstinência de álcool após a admissão à unidade de terapia intensiva (UTI). Foram administrados medicamentos distribuídos aleatoriamente sob a forma de uma dose em bólus intravenoso seguida de uma perfusão intravenosa contínua em doses variáveis para atingir uma pontuação de CIWA-Ar <10. Quatro doentes do grupo flunitrazepam/clonidina foram retirados do estudo devido a alucinações persistentes. As complicações cardíacas, incluindo bradicardia, bloqueio do nódulo atrioventricular de primeiro grau e hipotensão, foram também significativamente mais frequentes no grupo flunitrazepam/clonidina (p = 0, 005). Os doentes deste grupo tiveram uma probabilidade significativamente menor de desenvolver pneumonia que requeria ventilação mecânica prolongada (p = 0, 04). Foram necessárias doses médias de benzodiazepinas mais baixas quando o flunitrazepam foi combinado com clonidina do que quando o flunitrazepam foi combinado com haloperidol (171 mg vs 284 mg, respectivamente). Os autores concluíram que uma benzodiazepina combinada com clonidina pode ser vantajosa em doentes com pneumonia ou aqueles que requerem ventilação mecânica.
a Tabela 1 apresenta um resumo dos ensaios clínicos prospectivos e aleatorizados da clonidina para o tratamento da abstinência do álcool.
discussão
dados de estudos aleatórios, em dupla ocultação, apoiam a eficácia da clonidina oral e transdérmica na redução dos sintomas de abstinência do álcool relacionados com overdrive simpática, particularmente hipertensão e taquicardia, em doentes com abstinência de álcool ligeira a moderada. No entanto, não foi demonstrada a capacidade da clonidina em monoterapia para prevenir crises de abstinência de álcool ou delírio de abstinência de álcool. Adicionalmente, o uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes ou a exclusão de doentes com antecedentes de convulsões em muitos estudos complica ainda mais a avaliação do efeito da clonidina nos resultados adversos graves da abstinência do álcool. Existe uma evidência mínima de Apoio ao papel da clonidina intravenosa isolada no tratamento da abstinência de álcool para os doentes em situações críticas de cuidados de saúde, e as doses mais elevadas necessárias para controlar os sintomas graves podem colocar os doentes em maior risco de efeitos adversos.