Depressão Maior Crônica Tratamento Recomendação
Persistentes transtornos depressivos, que incluem a depressão maior pode ser resumido nas seguintes categorias: depressão maior crônica, recorrente a depressão maior, sem inter-episódio recuperação, e a depressão maior, sobreposta preexistente dysthymic transtorno.
quanto maior for a relação entre depressão crônica major e transtorno distimico nos grupos de pacientes estudados, maior será a vantagem provável do tratamento combinado sobre a medicação isolada (Kriston, 2014).
a psicoterapia combinada e a medicação foram superiores à medicação isolada em meta-análises (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (ambas envolvendo amostras mistas de distimia e depressão crônica), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (ambas envolvendo depressão crônica major).
o tratamento combinado foi superior à psicoterapia isolada numa meta-análise de 2010 por Cuijpers.
a resposta diferencial ao tratamento na distimia em comparação com a depressão crónica também se manteve verdadeira numa meta-análise, onde o tratamento combinado foi superior à psicoterapia isolada para depressão crónica mas não superior na distimia, pelo menos a curto prazo (Cuijpers, 2012).
a evidência é promissora para o CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), que foi superior em uma comparação cabeça-a-cabeça com a psicoterapia interpessoal (IPT) (Schramm, 2011). Também foi superior a uma comparação robusta “cuidado como de costume” da medicação combinada com outra psicoterapia às 52 semanas (significância limite) em pacientes com depressão crônica major (Wiersma, 2014). Aqui, também, a influência diferencial do subtipo depressivo pode ter entrado em jogo. Spijker, 2013 observa que a literatura é mista sobre a questão de qual psicoterapia é melhor e que a maioria das psicoterapias baseadas em evidências em combinação com medicação pode melhorar os resultados.
deficiências na literatura. A psicoterapia foi relativamente curta na maioria dos estudos, e nem sempre houve dados de acompanhamento de longo prazo.
em alguns estudos e meta-análises que compararam psicoterapia com medicação e tratamento combinado, a psicoterapia foi interrompida e a medicação foi continuada. Por exemplo, o estudo de Browne de 2002 comparou indivíduos apenas com sertralina, sertralina e terapia interpessoal. As 10 sessões de psicoterapia interpessoal foram concluídas aos seis meses, mas os sujeitos foram autorizados a continuar a sertralina no seguimento naturalista de 18 meses. Os autores sugerem que uma investigação mais aprofundada sobre o IPT de manutenção seria útil. Apesar da curta duração da terapia, os dois grupos que receberam IPT tiveram menores custos de saúde e serviço humano durante os primeiros seis meses, e o custo total do tratamento foi menor no grupo IPT sozinho.
Imel, 2008 questiona se é razoável esperar um tratamento de curto prazo para reverter os sinais e sintomas que, em alguns casos, estão presentes há décadas. O autor também acrescenta que a duração do acompanhamento após a psicoterapia, pelo menos na depressão crônica, foi preditiva de um resultado positivo, indicando que os resultados levam tempo. He noted that quality-of-life outcomes were significantly better with combined treatments (Imel, 2008).
houve um efeito dose-resposta com a psicoterapia para depressão crônica major e distimia, com 18 sessões estimadas para realizar tamanhos de efeito ótimos. Cuijpers, 2010 and Imel, 2008 reported finding that an average of 31 sessions of psychotherapy were necessary to treat disthymia to remission (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
outra lacuna é que esta literatura não aborda a resistência ao tratamento. Apenas um estudo em Cuijpers, meta-análise 2012 focado em pacientes resistentes ao tratamento, e o tratamento combinado foi superior à medicação sozinho nesse estudo. Um estudo realizado por Keller, 2000 de 681 doentes aleatorizados com a vantagem do tratamento combinado (taxa de resposta de 73%) em monoterapia com BASP ou com o antidepressivo nefazodona na depressão crónica major (ambos os grupos tinham uma taxa de resposta de 48%) excluiu doentes com distimia pura e doentes resistentes ao tratamento, limitando a sua generalização a essas populações.
Spijker, 2013 escreveu que havia provavelmente mais pacientes resistentes ao tratamento entre os depressivos crônicos em comparação com os disquímicos puros. A meta-análise de Spijker, 2013, cita um estudo controlado aleatorizado de 801 pacientes com depressão crônica major procurando tratamento em um centro de saúde mental em que apenas 33% tinham recebido um estudo adequado de antidepressivos. Pacientes com distimia podem ser ainda menos propensos a ter tido um ensaio de medicação (Spijker, 2013).
os clínicos devem estar cientes do elevado risco de resistência ao tratamento na perturbação depressiva crónica. Mesmo o tratamento combinado pode falhar, e encaminhamento para tratamento especial pode ser necessário. A psicoterapia pode demorar mais tempo para ser eficaz, e há alguma indicação de que os resultados positivos são retardados em relação à medicação. Há também algumas evidências de que os benefícios a longo prazo ocorrem que permanecem mesmo após a psicoterapia ser interrompida, o que não é o caso com a interrupção da medicação (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).São necessários estudos de longo prazo de psicoterapia e devem ser encontrados melhores tratamentos para a resistência ao tratamento.
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