Orientação para o tratamento da Insuficiência Cardíaca Causada por Disfunção Sistólica: Parte I. Orientação de Desenvolvimento, a Etiologia e o Diagnóstico

Diagnóstico

a Maioria dos ensaios clínicos de intervenções terapêuticas incluíram apenas pacientes com insuficiência cardíaca confirmada como sendo causado por disfunção sistólica ventricular esquerda. Embora a disfunção diastólica seja também uma causa comum de insuficiência cardíaca, falta consenso sobre as técnicas ideais para quantificar o grau de disfunção ou fazer o diagnóstico de forma confiável.

a orientação da Universidade de Michigan aplica-se apenas a doentes com disfunção sistólica ventricular esquerda, definida como uma fracção de ejecção inferior a 40%. No tratamento de doentes com sintomas de insuficiência cardíaca, é fundamental medir a fracção de ejecção para determinar se os sintomas se devem a disfunção sistólica ou a outra causa. Técnicas amplamente disponíveis podem quantificar a fração de ejeção ventricular esquerda e estimar o grau de disfunção sistólica.

apresentando sinais e sintomas

a insuficiência cardíaca apresenta-se frequentemente inicialmente como dispneia com esforço ou recorrência. Os pacientes também geralmente têm edema dependente, fadiga rápida, tosse e saciedade precoce. Estes sintomas são por vezes atribuídos a outras causas. Arritmias que causam palpitações, tonturas ou morte súbita abortada também podem ser as manifestações iniciais da doença.

os sintomas de insuficiência cardíaca podem imitar os de muitas outras condições, tornando por vezes difícil um diagnóstico preciso. A orientação da Universidade de Michigan assume que a insuficiência cardíaca já foi suspeita ou diagnosticada. São então dadas orientações sobre os estudos que devem ser considerados ou realizados (Figura 1).8

classificação

insuficiência cardíaca limita a capacidade de exercício. Em geral, os doentes com limitações funcionais mais graves têm menor sobrevivência. Os médicos geralmente usam a classificação de quatro níveis da New York Heart Association (NYHA) da capacidade funcional para estimar o prognóstico na prática clínica e para definir seletivamente as populações de estudo em trials10 clínicos (Tabela 2).

como as definições das classes NYHA são subjetivas, a padronização do esquema de classificação tem escapado tanto aos investigadores clínicos quanto aos médicos praticantes. Coortes de pacientes com a mesma classe NYHA de acordo com os investigadores têm prognósticos bastante diferentes em diferentes ensaios, apesar da demografia e terapia semelhantes. Além disso, os médicos muitas vezes acham difícil atribuir pacientes a uma classe NYHA. Assim, os doentes podem ser classificados em várias classes (por exemplo, classe II/III ou III/IV da NYHA).Acreditamos que os médicos de cuidados primários encontrarão uma classificação menos subjetiva da insuficiência cardíaca mais fácil de aplicar do que o esquema da NYHA. Portanto, recomendamos que eles considerem a utilização do novo esquema de classificação mostrado na tabela 3.8. acreditamos que, usando o novo esquema, os médicos serão capazes de classificar os pacientes individuais de forma menos ambígua e acharão mais fácil aplicar os resultados de ensaios recentes.Embora este novo esquema não tenha sido testado prospectivamente, consideramos que é prático e válido pelas seguintes razões::

1. a classe NYHA I é idêntica à nossa descrição de uma classe” assintomática”.

2. a classe IV da NYHA é idêntica à nossa classificação de ” sintomática com dispneia em repouso.”

3. as classes II e III da NYHA são combinadas na nossa classificação de “sintomático”.”Os médicos classificam frequentemente os doentes como Classe II/III. não há evidência de que os doentes das classes II e III da NYHA devam ser tratados de forma diferente. Pode ser útil continuar a categorizar estes pacientes separadamente em estudos de pesquisa, uma vez que o prognóstico difere para as duas classes.

4. a nossa outra classe, descrita como” sintomática com história recente de dispneia em repouso”, baseia-se, em parte, numa estratégia de classificação utilizada para o recrutamento de doentes no estudo randomizado de Avaliação da Aldactona (RALES).Com base em comparações entre os resultados de RALES e outros ensaios de mortalidade, os doentes desta classe parecem ter um prognóstico pior do que outros doentes sintomáticos sem história de dispneia em repouso, mas um prognóstico melhor do que os doentes que continuam a ter dispneia em repouso. Além disso, a terapêutica baseada nos dados de ensaio actualmente disponíveis é distinta para esta classe de doentes. Esta classe está mais estreitamente correlacionada com a classe IIIb da NYHA, uma subclassificação da classe III da NYHA usada por alguns cardiologistas.

o novo esquema de classificação é a base para a Classificação dos doentes nesta orientação.É importante um diagnóstico preciso da insuficiência cardíaca.

electrocardiografia

na maioria dos casos, a disfunção sistólica ventricular esquerda é causada por doença cardíaca isquémica. Electrocardiografia padrão de 12-chumbo deve ser usado para determinar se a doença isquêmica cardíaca é provável, de modo que as intervenções apropriadas podem ser iniciadas. Além disso, a Eletrocardiografia pode fornecer informações sobre anomalias do ritmo (nível de evidência: D).

avaliação da fracção de ejecção

o controlo da insuficiência cardíaca baseia-se na apresentação clínica, nos resultados do exame físico e na determinação da disfunção sistólica por medição da fracção de ejecção ventricular esquerda. A documentação da disfunção sistólica é fundamental para orientar a terapêutica.

Ecocardiografia Transhorácica e ventriculografia de rádio-nuclídeo

Ecocardiografia Transthoracica (superfície padrão) não é invasiva e fornece informação de diagnóstico rápida e segura. Ele dá informações sobre a função ventricular, tamanho e forma da Câmara, espessura da parede e função valvular. Toda esta informação é útil no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca. A ecocardiografia Transthoracic é barata, confiável e amplamente disponível.

a ventriculografia de radionuclídeos também pode ser usada para avaliar frações de ejecção ventricular esquerda e ventricular direita. Embora esta modalidade forneça quantificação reprodutível da fração de ejeção, ela não produz informações sobre função valvular ou espessura da parede.Deve efectuar-se Ecocardiografia

para orientar o tratamento em doentes com um diagnóstico presumido de insuficiência cardíaca (nível de evidência: D). Os resultados podem ajudar a diferenciar a sistólica da disfunção diastólica e clarificar a disfunção valvular relevante, uma vez que estas perturbações podem ser tratadas de forma bastante diferente da disfunção sistólica.

testes de esforço e cateterização cardíaca

testes de esforço é útil para avaliar doença arterial coronária concomitante activa e significativa, e pode ter um papel na avaliação do grau de incapacidade cardíaca. Assim, pode ser útil na avaliação de alguns doentes com insuficiência cardíaca. A decisão de realizar testes de esforço de exercício deve ser individualizada (nível de evidência: D). A aplicação geral em todos os pacientes não está indicada. A consulta com um cardiologista pode ser útil para decidir quando e exatamente como realizar testes de estresse em pacientes apropriados.

a cateterização cardíaca é útil no tratamento da insuficiência cardíaca quando a descoberta de doença arterial coronária significativa ou doença cardíaca valvular pode afectar o tratamento médico ou fornecer a informação necessária para proceder à cirurgia. O enxerto do bypass da artéria coronária na doença de multivessel com depressão da função sistólica diminui a mortalidade e melhora significativamente os sintomas da angina.12

a decisão de proceder à cateterização cardíaca deve ser determinada pela apresentação clínica, características particulares no paciente, resultados de testes não invasivos e uma ponderação substancial dos riscos e benefícios do procedimento. A decisão de realizar cateterização cardíaca deve ser individualizada (nível de evidência: D) e é melhor feita em colaboração com um cardiologista.

monitores do ritmo Ambulatório

Morte Súbita, presumivelmente devido a arritmias, é uma das principais causas de mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca. Nos últimos anos, studies13–15 têm mostrado que cardioversor-desfibrilhadores fornecer uma grande vantagem de sobrevivência em doentes sintomáticos ou de inflamação induzida por arritmias ventriculares e doença isquêmica do coração, com ou sem insuficiência cardíaca (nível de evidência: A). A monitorização ambulatória deve ser realizada quando se suspeita de perturbação do ritmo cardíaco num doente com insuficiência cardíaca. Se estiver presente uma arritmia ventricular, o doente deve ser encaminhado para avaliação posterior.

outros estudos

níveis séricos de peptídeo natriurético atrial (ANP), peptídeo natriurético cerebral (BNP), norepinefrina e outras neurohormonas estão elevados em doentes com insuficiência cardíaca. Os níveis de ANP e BNP podem prever prognóstico e são atualmente utilizados em alguns centros para monitorar pacientes com insuficiência cardíaca.No entanto, a aplicação clínica do uso destas hormonas no tratamento da insuficiência cardíaca é controversa e não é recomendada nos cuidados primários neste momento (nível de evidência: D).

a insuficiência Cardíaca também pode ser causado por condições, tais como doenças da tireóide, uso de álcool ou miocardite; em tais casos, a insuficiência cardíaca pode ser reversível. Estas condições devem ser consideradas, mas uma discussão completa está além do âmbito deste artigo.