Oral Manifestações da Doença Celíaca: Um Guia Clínico para Dentistas

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RESUMO

doença Celíaca (enteropatia sensível ao glúten) é um distúrbio comum, afetando crianças e adultos. Como muitas pessoas com doença celíaca não se apresentam com a síndrome de malabsorção clássica, atrasos no diagnóstico são comuns. Defeitos no esmalte dentário e úlceras aftosa recorrentes, que podem ocorrer em doentes com doença celíaca, podem ser a única manifestação desta doença. Quando os dentistas encontram essas características, eles devem inquirir sobre outros sintomas clínicos, distúrbios associados e história familiar da doença celíaca. Em casos suspeitos, o doente ou o médico de família deve ser aconselhado a obter o rastreio serológico da doença celíaca e, se positivo, a confirmação do diagnóstico por biópsia intestinal. Os dentistas podem desempenhar um papel importante na identificação de pessoas que podem ter doença celíaca não reconhecida. O encaminhamento apropriado e um diagnóstico atempado podem ajudar a prevenir complicações graves desta doença.

Introdução

a doença Celíaca é uma intolerância permanente ao glúten (uma proteína presente no trigo, centeio e cevada), que resulta em dano para o pequeno mucosa intestinal causado por um mecanismo auto-imune em pessoas que são geneticamente suscetíveis a doença. A atrofia villosa que se segue pode levar à má absorção de uma variedade de macro e micronutrientes, incluindo ferro, cálcio, folato e vitaminas lipossolúveis. Pensava-se que a doença celíaca era uma doença malabsorvida rara da infância e da infância.; no entanto, é agora considerado uma doença comum, crônica, multi-sistema que pode se apresentar em qualquer idade quando o glúten está presente na dieta.

a doença celíaca é uma das doenças gastrointestinais crónicas mais comuns no mundo. Estudos serológicos baseados na população estimam que 1% dos norte-americanos podem tê-lo, e cerca de 90% desses casos permanecem não diagnosticados.1-3 doença celíaca é um “camaleão clínico”.”Sintomas típicos são dor abdominal, diarreia e perda de peso. No entanto, muitas pessoas apresentam sintomas não gastrointestinais (atípicos) incluindo anemia, fraqueza extrema, baixa estatura, osteoporose, irregularidades menstruais e infertilidade. Sintomas adicionais em crianças incluem atraso no crescimento e puberdade, vómitos e defeitos no esmalte dentário. Dermatite herpetiforme é ” doença celíaca da pele.”Apresenta-se com uma erupção cutânea crónica, com comichão grave, com formação de bolhas, que é pouco sensível às terapias convencionais. Uma biópsia da pele ajuda a confirmar o diagnóstico de dermatite herpetiforme; como com a doença celíaca, o tratamento inclui uma dieta sem glúten.A doença celíaca é hereditária. Tanto os familiares de primeiro como de segundo grau do doente apresentam um risco significativo (5% – 15%) de desenvolver a doença. Outros grupos de alto risco incluem doentes com patologias auto-imunes, por exemplo, diabetes mellitus tipo 1, tiroidite e síndrome de Down. Recomenda-se o rastreio serológico para todas as pessoas com elevado risco de doença celíaca.Estão disponíveis testes serológicos altamente sensíveis e específicos para detectar a doença celíaca.2,3 os actualmente recomendados são o teste de anticorpos da imunoglobulina A (IgA) tecidular transglutaminase (TTG) e o teste de anticorpos IgA-endomisiais (EMA). Estes testes têm uma sensibilidade e especificidade superior a 90%. O teste de anticorpos TTG é atualmente o teste de escolha e está amplamente disponível. A deficiência de IgA é comum na doença celíaca e, por conseguinte, o nível sérico total de IgA também deve ser medido para evitar um resultado falso-negativo. Estes testes serológicos são menos fiáveis em crianças com menos de 3 anos de idade. Além disso, um teste negativo não exclui a doença celíaca. Os doentes com um teste positivo de anticorpos TTG devem ser encaminhados para uma biópsia endoscópica do intestino delgado para confirmação do diagnóstico.

a doença celíaca pode ser eficazmente tratada através da adesão rigorosa, ao longo de toda a vida, a uma dieta sem glúten. No entanto, uma dieta livre de glúten não deve ser iniciada antes de uma biópsia ser feita, uma vez que a dieta irá curar as lesões intestinais, afetando assim a interpretação da biópsia e tornando difícil a confirmação do diagnóstico.

a consciência da doença celíaca entre os profissionais de saúde permanece fraca, e os atrasos no diagnóstico são comuns. No Canadá, a duração média dos sintomas antes do diagnóstico em adultos é de 11,7 anos.4,5 a despistagem serológica de doentes minimamente sintomáticos ou com queixas atípicas/não gastrointestinais pode aumentar significativamente a taxa de diagnóstico.Os atrasos no diagnóstico podem levar a uma variedade de complicações, incluindo deficiências nutricionais, tais como anemia e osteoporose, doenças reprodutivas, aumento do risco de desenvolvimento de outras doenças auto-imunes e linfoma intestinal.

é agora amplamente reconhecido que a boca e os dentes podem ser afetados na doença celíaca. As manifestações orais e dentárias estão listadas na caixa 1. Defeitos no esmalte dentário e úlceras aftosa são as manifestações orais mais comuns e bem documentadas, e vários estudos confirmaram a ocorrência destas lesões em crianças e adultos com doença celíaca.7-13 informações detalhadas sobre este tópico podem ser encontradas em uma revisão recente por Pastore e colegas.14

objetivo

o objetivo desta revisão é destacar as manifestações orais comuns da doença celíaca e fornecer aos dentistas praticantes diretrizes clínicas para a gestão de pacientes suspeitos de ter esta doença.

manifestações orais

doença celíaca pode desenvolver-se em qualquer idade quando alimentos sólidos são introduzidos na dieta; no entanto, se aparece em crianças enquanto os dentes permanentes estão a desenvolver-se, ou seja, antes dos 7 anos de idade, podem ocorrer anomalias na estrutura do esmalte dentário. Estes defeitos são vistos mais comumente na dentição permanente e tendem a aparecer simetricamente e cronologicamente em todos os 4 quadrantes, com mais defeitos nos incisivos maxilares e mandibulares. Tanto a hipoplasia quanto a hipomineralização do esmalte podem ocorrer. Uma banda de esmalte hipoplástico, muitas vezes com cúspides intactos, é comum. Um hiato na formação de esmalte e dentina pode ocorrer em um estágio de desenvolvimento correspondente ao início dos sintomas gastrointestinais. Defeitos no esmalte dentário são comuns em crianças que desenvolvem sintomas de doença celíaca antes dos 7 anos de idade. Tais defeitos não são vistos com tanta frequência em adultos com doença celíaca, como eles podem ter desenvolvido sintomas em uma idade posterior ou ter afetado gravemente dentes anormais alterados ou extraídos.11

o mecanismo exacto que conduz a estes defeitos não é claro, mas suspeita-se que os danos mediados pelo sistema imunitário sejam a causa principal.14,15 distúrbios nutricionais, incluindo hipocalcemia, também pode desempenhar um papel.Foi também colocada a hipótese de estimulação de linfócitos ingênuos pelo glúten na cavidade oral.15

A prevalência global sistêmica esmalte dentário defeitos em pacientes com doença celíaca com misto ou dentição permanente varia de 9,5% para de 95,9% (média de 51,1%); em pacientes com dentes decíduos, a prevalência é de 5,8% para 13,3% (média de 9,6%).14 esta diferença pode ser explicada pelo fato de que as coroas de dentes permanentes se desenvolvem entre os primeiros meses de vida e o sétimo ano (isto é, após a introdução do glúten na dieta), enquanto o desenvolvimento dos dentes decíduos ocorre principalmente no útero. O envolvimento dos dentes caducifólios em alguns casos apoia a hipótese de que os fatores imunológicos e genéticos são mais importantes na etiologia dos defeitos do que deficiências nutricionais. Defeitos no esmalte dentário também são encontrados em parentes saudáveis de primeiro grau de pacientes com doença celíaca, além de suportar uma base imunogenética para a causa.17

defeitos no esmalte incluem picadas, sulcos e, por vezes, perda completa de esmalte. Uma classificação destes defeitos na doença celíaca foi desenvolvida pela Aine e pelos colegas (Quadro 1). Os vários graus de defeitos são ilustrados em figos. 1, 2 e 3.

a prevalência de cáries dentárias em crianças com doença celíaca varia. Descobriu-se que não era diferente da população em geral em 1 study8, mas mais elevado em outro.No entanto, em ambos estes estudos, os defeitos do esmalte dentário foram mais comuns em doentes com doença celíaca em comparação com os controlos.

úlceras aftosa recorrentes também podem ocorrer na doença celíaca e podem fornecer outra pista para a possível presença da doença(Fig. 4). Em um grande levantamento de uma população canadense com doença celíaca comprovada por biopsia, 16% das crianças (< 16 anos de idade) e 26% dos adultos relataram ter úlceras orais recorrentes.4,5 desconhece-se a causa exacta das úlceras aftosa na doença celíaca; no entanto, pode estar relacionada com deficiência hematina, com baixo nível sérico de ferro, ácido fólico e vitamina B12 devido a má absorção em doentes com doença celíaca não tratada.14

Figura 1: defeitos do esmalte de Grau I: opacidade múltipla, branca e creme, com margens claramente definidas.

Figura 2: Defeitos do esmalte de grau II: superfície rugosa do esmalte com opacidades simétricas e descoloração irregulares.

Figura 3: defeitos do esmalte de grau III: ranhuras horizontais profundas com grandes fendas e descoloração linear.

Figura 4: úlceras aftosa na mucosa bucal.

como defeitos do esmalte podem ser vistos em várias doenças, outros possíveis fatores etiológicos devem ser considerados antes que a doença celíaca possa ser firmemente estabelecida como a causa principal (Tabela 2). O dentista pode determinar prontamente se um fator etiológico é sistêmico, afetando todos os dentes que se desenvolvem ao mesmo tempo (por exemplo, os incisivos anteriores e os primeiros molares), ou local, afetando apenas 1 ou 2 dentes. A hipoplasia do esmalte é facilmente identificada, pois partes ou todo o esmalte pode ser mal formado ou completamente ausente (Tabela 2, linhas A, C). A hipoplasia do esmalte localizada pode assumir a forma de ranhuras, ranhuras ou linhas profundas através das superfícies faciais, que podem ser normalmente mineralizadas (brilhantes e duras). Uma superfície intacta e lisa do esmalte, com manchas ou linhas brancas ou amarelas opacas, indica uma perturbação hipocalcificada menos grave. A fluorose dentária (Tabela 2, linha B) é um defeito comum do esmalte.18 Amelogenesis imperfecta (Tabela 2, linha C) é uma desordem relativamente rara, geralmente caracterizada por picadas de esmalte, mas às vezes aparecendo como hipocalcificação.Quando algum esmalte parece ser normal,deve ser explorada uma história de deficiência em vitamina D,16 infecções graves ou pré-daturidade20. Quando a criança recupera destes problemas sistémicos, A formação de esmalte volta ao normal.

úlceras aftosa podem ser observadas de forma semelhante em outras condições que não a doença celíaca, incluindo infecções orais, estados de imunodeficiência e doença de Crohn. Na maioria das pessoas, úlceras aftosa são benignas e não estão associadas a qualquer condição sistémica subjacente. No entanto, como a doença celíaca é muito comum (embora mal reconhecida), deve permanecer parte do diagnóstico diferencial em casos de úlceras aftas e defeitos de esmalte. Também é importante lembrar que uma pessoa com doença celíaca pode não ter outros sintomas além de anormalidades orais e dentárias.14

a boca é considerada a porta do intestino. Os médicos podem examinar a cavidade oral dos pacientes como parte do exame físico, mas raramente avaliam os dentes. Além disso, eles podem não ser treinados para reconhecer anormalidades dentárias. Portanto, dentistas familiares e higienistas dentários podem desempenhar um papel importante na identificação de pacientes que devem ser rastreados para a doença celíaca. As seguintes dicas podem ser de Ajuda para dentistas que encontram sintomas e sinais orais em um paciente.

dicas clínicas

  1. considere a doença celíaca como um possível diagnóstico em qualquer doente com defeitos no esmalte dentário, úlceras orais recorrentes ou ambas.
  2. questione about other clinical symptoms of celiac disease, including abdominal pain, diarrhea, weight loss, poor growth, anemia and extreme fatigue. Lembre-se que a ausência destes sintomas não exclui a doença celíaca.
  3. pergunte sobre a presença de outras doenças auto-imunes, especialmente diabetes tipo 1 e tiroidite. A presença destes aumentará ainda mais a probabilidade de doença celíaca.
  4. considere adicionar a doença celíaca à lista de doenças sobre as quais pergunta durante o rastreio da história familiar. Ter um parente de primeiro ou segundo grau com doença celíaca aumenta a probabilidade de um diagnóstico positivo.Em caso de suspeita de doença celíaca, o dentista ou o higienista dentário pode querer coordenar os testes laboratoriais com o médico ou especialista do doente. O teste de rastreio actualmente recomendado para a doença celíaca é o teste de anticorpos IgA-TTG séricos, que está prontamente disponível. O TTG é um teste baseado em IgA e deficiência de IgA é comum na doença celíaca. Por conseguinte, o nível de IgA total deve também ser medido.
  5. não recomenda uma dieta isenta de glúten a um doente suspeito de ter doença celíaca sem confirmação do diagnóstico.

conclusão

em resumo, os dentistas devem estar cientes de que os defeitos do esmalte e as úlceras aftosa recorrentes são manifestações comuns da doença celíaca. Maior consciência desta doença, juntamente com questionamento cuidadoso sobre outros sintomas, história familiar, testes de triagem serológica e consulta adequada pode ajudar a estabelecer um diagnóstico atempado e prevenir complicações da doença celíaca não tratada. O diagnóstico da doença celíaca às vezes pode ser feito a partir de um sorriso!

OS AUTORES

Dr. Rashid é membro do Conselho Consultivo profissional da Canadian Celiac Association, Mississauga, Ontário, e Professor Associado de Pediatria e Educação Médica, divisão de Gastroenterologia e nutrição, departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Dalhousie, Halifax, Nova Escócia. E-mail: [email protected]

Zarkada é membro do Conselho Consultivo profissional da Canadian Celiac Association, Mississauga, Ontário.

Ms. Anca é membro do Conselho Consultivo profissional da Canadian Celiac Association, Mississauga, Ontário.

Dr. Limeback é professor e chefe de odontologia preventiva, faculdade de odontologia, Universidade de Toronto, Toronto, Ontário.

agradecimentos: os autores agradecem ao Dr. Ted Malahias, New York Medical College, e ao Dr. Peter Green, Columbia University College of Physicians and Surgeons, por fornecerem as fotos usadas nas Figuras 1 e 2. Agradecemos à Children’s Digestive Health and Nutrition Foundation e à North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition pelo uso das fotos nas Figuras 3 e 4, que são de sua doença celíaca: avaliação e manejo slide set. Também reconhecemos que o Dr. Gordon Nikiforuk forneceu as fotos nas linhas A, B E D da Tabela 2.

Correspondence to: Dr. Mohsin Rashid, Division of gastroenterology and nutrition, Department of pediatrics, Dalhousie University, IWK Health Centre, Halifax NS B3K 6R8.

os autores não têm interesses financeiros declarados.Este artigo foi revisto por peritos avaliadores .

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