Publicado em: 8 de junho de 2018
Holofotes sobre a Codeína
Médico Atualização 39(2): 18-19
junho 2018
Mensagens-Chave
- A seguir, os pacientes não devem usar a codeína como os riscos de danos superam qualquer benefício:
- crianças com idade inferior a 12 anos
- adolescentes menores de 18 anos: para a dor após a cirurgia para remover as amígdalas ou adenóides, para o alívio sintomático da tosse, ou em pacientes cuja função respiratória pode estar comprometida
- mulheres que amamentam.
- o polimorfismo genético no gene CYP2D6 resulta numa variação significativa entre indivíduos no metabolismo da codeina à morfina.Os metabolizadores Ultra-rápidos apresentam um risco aumentado de toxicidade da morfina (incluindo depressão respiratória), enquanto que os metabolizadores fracos obtêm um benefício analgésico reduzido da codeína. A genotipagem clínica para determinar o estado do metabolizador CYP2D6 não está amplamente disponível. Assim, qualquer doente a quem tenha sido prescrita codeína deve ser avisado dos riscos de toxicidade da morfina e procurar aconselhamento médico imediato caso estes ocorram.
a Codeina é um analgésico opióide fraco indicado para o alívio da dor ligeira a moderadamente grave. A codeína também tem propriedades antitússicas e é utilizada em alguns medicamentos para a tosse e para a constipação para controlar a tosse não produtiva. A codeina é metabolizada no fígado em compostos activos morfina e morfina-6-glucuronido.
o metabolismo da codeína
o metabolismo da codeína à morfina envolve predominantemente a enzima CYP2D6 do citocromo P450. O polimorfismo genético no gene CYP2D6 resulta numa variação significativa na capacidade dos indivíduos metabolizarem a codeína à morfina. Os indivíduos podem ser classificados como metabolisadores fracos, intermédios, extensos ou ultra-rápidos (1).
o fenótipo do metabolizador extenso representa a actividade enzimática normal (tipo selvagem), e a maioria das pessoas insere-se nesta categoria. A frequência de fenótipos metabolizadores fracos e metabolizadores ultra-rápidos varia entre as populações. As frequências relativas destes fenótipos na população da Nova Zelândia não são conhecidas. Os metabolizadores fracos não conseguem converter a codeína em morfina e recebem pouco ou nenhum benefício analgésico. Metabolizadores extensos convertem 5-15% de codeína em morfina através da enzima CYP2D6. Nestes doentes, uma dose de 30 mg de fosfato de codeína produziria aproximadamente 1, 5 mg a 4, 5 mg de morfina. Metabolizadores Ultra-rápidos convertem a codeina em morfina de forma muito eficiente, o que pode levar à toxicidade da morfina, como depressão respiratória e morte.Tanto a codeína como a morfina são excretadas no leite materno. Esta é uma preocupação especial para as mães lactantes que são metabolizadores ultra-rápidos. A exposição da criança ao leite materno que contém morfina pode conduzir a toxicidade opióide na criança, com potencial para depressão respiratória e morte. Além disso, a toxicidade opióide na mãe (tal como a sonolência) pode comprometer a sua capacidade para identificar sinais de toxicidade opióide na criança.
mortes associadas ao uso de codeína
a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos realizou uma revisão dos acontecimentos adversos submetidos ao sistema de notificação de acontecimentos adversos da FDA de 1969 a 2015. A revisão identificou 64 casos de problemas respiratórios graves, incluindo 24 mortes, associados a medicamentos contendo codeína em crianças com idade inferior a 18 anos (2). Muitos destes casos diziam respeito a crianças com apneia obstrutiva do sono que receberam codeína após cirurgia para remover amígdalas ou adenoids3. Uma vez que estas crianças já tinham problemas respiratórios subjacentes, podem ter sido particularmente sensíveis à depressão respiratória induzida pela morfina.
na Nova Zelândia, 53 mortes foram registradas no Sistema Nacional de informação coronária para o período de 1 de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2014, no qual codeína foi avaliada como o principal contribuinte (fonte JS, comunicação pessoal, abril de 2018). A idade média da morte foi de 48 anos (intervalo de 18-86 anos). Em 26,4% dos casos, a morte foi considerada não intencional. No geral, o fosfato de codeína ficou em quarto lugar como o principal contribuinte para as mortes devido a medicamentos.
o tratamento da dor em crianças
a codeína já não é recomendada pela Organização Mundial de saúde ou pelo Australian and New Zealand College of Anesthetists for analgesia in children4,5.
o estado da CYP2D6 não é rotineiramente determinado, portanto, não é possível prever se a codeína irá fornecer um efeito analgésico ou um efeito tóxico.
alterações às restrições de idade e contra-indicações dos medicamentos contendo codeína
o Comité das reacções adversas aos medicamentos (MARC) analisou recentemente os benefícios e riscos da utilização de codeína em crianças.
o MARC recomendado:
- a utilização de todos os medicamentos contendo codeína deve ser contra-indicada em:
- crianças com idade inferior a 12 anos para todas as indicações
- adolescentes menores de 18 anos para a dor após a cirurgia para remover as amígdalas e adenóides
- adolescentes menores de 18 anos a quem a função respiratória pode estar comprometida
- adolescentes menores de 18 anos para a tosse
- o aviso para evitar o uso de codeína em aleitamento materno, as mães devem ser reforçados para uma contra-indicação.
o MARC observou que os medicamentos para a tosse e a constipação contendo codeína já estão contra-indicados em crianças com menos de 12 anos 6.
Leia mais sobre as recomendações da ata de 173 meetingwww.medsafe.gov.nz/profs/MARC/Minutos.asp. Medsafe está trabalhando com a Nova Zelândia patrocinadores de codeína-que contém medicamentos para atualizar as fichas de dados em linha com o MARC recomendações.
embora o MARC tenha revisto apenas a utilização de codeína em crianças, os profissionais de saúde são aconselhados a informar todos os doentes sobre os sinais e sintomas de toxicidade da morfina quando prescrevem codeína.
por favor comunique quaisquer reacções adversas à codeína à CARM (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).
- Crews KR, Gaedigk a, Dunnenberger HM, et al. 2014. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for citocromo P450 2d6 Genotype and Codeine Therapy: 2014 Update. Clinical Pharmacology and Therapeutics95 (4): 376-82.
- US Food and Drug Administration. 2017. FDA Drug Safety Communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and tosse medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in amming women. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm (accessed 7 May 2018).
- US Food and Drug Administration. 2013. FDA Drug Safety Communication: Safety review update of codeine use in children; new box Warning and Contraindication on use after tonsilectomy and / or adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf (accessed 7 May 2018).
- Organização Mundial De Saúde. 2012. Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses.Suíça: Organização Mundial Da Saúde.
- Schug SA, Palmer GM, Scott Da, et al (eds). 2015. Tratamento Da Dor Aguda: Evidência Científica. Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.
- Medsafe. 2016. Lembrete: a utilização de medicamentos para a tosse e para a constipação em crianças é inapropriada. Actualização Do Prescritor 37(2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf (accessed 7 May 2018).