JOP. Jornal do Pâncreas

palavra-chave

Morbidade; Pâncreas; Pancreatectomia

INTRODUÇÃO

pancreatectomia Distal é tecnicamente complexo, procedimento normalmente realizado em uma população idosa com comorbidades importantes, com uma taxa de mortalidade inferior a 5% em volume alto centros , mas com uma alta taxa de morbidade, variando a partir de 22,7% para 57% . Como é possível justificar esta vasta gama? Existem diferenças realmente importantes entre os diferentes centros ou não existe um método comum para avaliar o resultado cirúrgico? Na verdade, embora a mortalidade seja um parâmetro de resultado facilmente quantificável, a morbilidade global e a sua gravidade são apenas mal definidas, o que dificultou a comparação entre os diferentes centros e dentro da mesma instituição ao longo do tempo. É de salientar que a definição e a gravidade das complicações mais comuns após a ressecção pancreática são amplamente aceitos para ser pós-operatório de fístula pancreática , postpancreatectomy hemorragia e retardo do esvaziamento gástrico , mas não há internacionalmente aceitos sistema de classificação de todos os tipos de complicações, que permite uma interpretação correta do resultado cirúrgico. Em 1992, uma nova abordagem foi apresentada para classificação de complicações por gravidade com base na terapia usada para tratar as complicações, mas não ganhou aceitação generalizada . Os mesmos autores revisaram este sistema de classificação em 2004, introduzindo um novo sistema de classificação em cinco escalas com o objetivo de apresentar uma forma objetiva, simples, confiável e reprodutível de relatar todas as complicações após a cirurgia . De janeiro de 2004 a março de 2009, Clavien et al. foram notificadas 214 citações deste sistema de classificação, 49 das quais do campo hepato-pancreático-biliar. No entanto, tanto quanto sabemos, não há nenhum estudo que tenha testado a classificação Clavien-Dindo após pancreatectomia distal. Assim, o objetivo do nosso estudo foi testar a utilidade da classificação Clavien-Dindo em pacientes submetidos a pancreatectomia distal na prática clínica, considerando a duração da estadia hospitalar como o principal indicador de resultados.

METHODS

a prospective study of 61 consecutive patients who underwent distal pancreatectomy in the First Surgical Clinic of the University of Bologna, S. Orsola-Malpighi Hospital, from January 2006 to June 2010, was conducted. Foram notificados dados demográficos (idade e sexo), factores pré-operatórios (presença e número de comorbidades), parâmetros operativos (tipo de pancreatectomia distal, tratamento do toco pancreático, extensão da ressecção) e diagnóstico patológico (doença benigna ou maligna). O curso clínico foi documentado para cada paciente e as complicações foram classificadas de acordo com os critérios de Clavien e Dindo (Tabela 1).

brevemente, a pancreatectomia distal foi realizada para doenças pancreáticas da cauda do corpo, sempre com uma linfadenectomia padrão, frequentemente com uma esplenectomia (44, 72,1%), raramente preservando o baço (17, 27,9%). Uma esquerda pancreatectomia consistiu em uma ressecção pancreática para a esquerda do portal veia mesentérica; em uma pancreatectomia subtotal, em vez disso, a ressecção pancreática foi para a direita do portal veia mesentérica. Foi efectuado o fecho Manual ou grampeador do coto pancreático.

uma fístula pancreática pós-operatória foi definida como uma saída de Dreno de qualquer volume mensurável de fluido no terceiro dia pós-operatório ou após este, com um teor de amilase superior a três vezes a actividade da amilase sérica. O sistema de classificação de fístula pancreática pós-operatória utilizado no presente estudo foi o proposto pelo Grupo Internacional de estudo da fístula pancreática (ISGPF: graus A, B E C) . A hemorragia pós -ancreatectomia foi definida como hemorragia intraabdominal ou intestinal de acordo com os critérios do grupo de estudo internacional de Cirurgia pancreática (ISPs). A definição de hemorragia pós-tratamento é baseada em três parâmetros: início (inferior ou igual a 24 horas; tardio: mais de 24 horas), localização (intraluminal ou extraluminal) e gravidade (leve ou grave). Três diferentes graus de postpancreatectomy hemorragia (classes A, B e C) foram reconhecidos e, em geral, postpancreatectomy hemorragia grau não tem grande impacto clínico, postpancreatectomy hemorragia grau B requer ajuste de um dado clínico caminho, incluindo exames complementares de diagnóstico e de intervenção e, finalmente, postpancreatectomy hemorragia classe C deve sempre ser considerado como potencialmente uma ameaça à vida . A mortalidade pós-operatória foi definida como todas as mortes nos 30 dias após a cirurgia.; a morbilidade pós-operatória incluiu todas as complicações após a cirurgia até o dia da alta. A duração do período pós-operatório foi definida como o intervalo entre o dia da cirurgia e a alta. A reabertura foi definida como qualquer procedimento cirúrgico realizado nos primeiros 30 dias pós-operatórios ou antes da alta do hospital.

ÉTICA

Não aprovação do comité de revisão foi necessária porque os dados do presente estudo foram coletados no curso comum da prática clínica e, consequentemente, a assinatura do consentimento informado foi obtido de cada paciente para qualquer cirúrgicas e de procedimento clínico. O protocolo de estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da “declaração da Associação Médica Mundial de Helsinque – princípios éticos para a Pesquisa Médica envolvendo sujeitos humanos” adotada pela 18ª Assembleia Geral da WMA, Helsinki, Finlândia, junho de 1964, conforme revisada em Tóquio 2004.

estatísticas

médias, desvios-padrão, intervalos e frequências foram utilizados para descrever os dados. Box and whiskers plot showed the interquartile ranges, the medians and the extreme values. A transformação logarítmica da estadia no hospital foi aplicada antes da análise, uma vez que estes dados não foram normalmente distribuídos no teste de Kolmogorov – Smirnov e mostraram uma excentricidade positiva. Os dados foram analisados por meio da ANOVA de Sentido Único; a tendência linear e o contraste simples foram aplicados. The linear by linear chi squared test was applied to discrete variables. Todas as análises estatísticas foram feitas rodando SPSS para Windows (versão 13.0) em um computador pessoal. Os valores de P de duas caudas inferiores a 0, 05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

Usando o Clavien-Dindo classificação, de 30 de 61 (49.2%) pacientes tiveram complicações e 31 (50.8%) tiveram pelo menos uma complicação. A taxa de mortalidade pós-operatória (grau V) foi de 0%. Os 31 doentes complicados tinham os seguintes graus: 9 doentes (14, 5%) tinham grau I, 15 (24, 6%) tinham grau II, 6 (9, 8%) tinham grau III e 1 (1, 6%) tinham grau IV. A ausência de complicações maiores, bem como no pós-operatório de fístula pancreática e postpancreatectomy hemorragia, foi relatado em 4 das 9 (44.4%) pacientes com grau I e em 7 dos 15 (46.7%) com grau II. As principais complicações foram sempre presente nos graus III e IV. Todos os pacientes com grau III necessária radiologia de intervenção não sob anestesia geral (grau Iii) e o paciente com grau IV, que a necessária unidade de terapia intensiva (UTI), foram submetidos a cirurgia sob anestesia geral.

a duração média da estadia no pós-operatório foi de 12, 7 dias (intervalo de 7-18 dias.) A duração da estadia pós-operatória, de acordo com os graus da classificação Clavien-Dindo, é indicada na Tabela 3 e na Figura 1. A duração da estadia no hospital aumentou progressivamente (P<0, 001) de doentes não complicados para doentes de grau IV. O doente com grau IV foi excluído da análise. Deve salientar-se que a duração da estadia pós-operatória não foi significativamente diferente entre os doentes não complicados e os doentes com grau I (P=0, 333), enquanto foi significativamente mais Curta Em doentes não complicados no que diz respeito aos doentes com graus II ou III (P=0.008 e p< 0, 001, respectivamente).

O mais importante complicações após pancreatectomia distal foram pós-operatório de fístula pancreática (14 pacientes, de 23,0%) e postpancreatectomy hemorragia (11 pacientes, 18.0%). Um caso de pós-operatório de fístula pancreática Uma não foi considerado para ser um complicado paciente no Clavien-Dindo classificação porque não alterar o normal curso pós-operatório, bem como a di não necessitam de qualquer tratamento adicional A freqüência das mais importantes complicações após a ressecção pancreática é relatado de acordo com o grau de Clavien-Dindo classificação na Tabela 4. A fístula pancreática pós-operatória e a hemorragia pós -ancreatectomia não aumentaram significativamente de Clavien-Dindo grau I para grau IV (P=0, 118, E P=0, 226, respectivamente). Em relação à gravidade das principais complicações, fístula pancreática pós-operatória e hemorragia pós -ancreatectomia foram positivamente relacionadas (P=0, 046 E P=0, 023, respectivamente) com o grau da classificação Clavien-Dindo (Tabela 5). A hemorragia pós-tratamento mostrou um valor significativo (P=0, 049), enquanto a fístula pancreática pós-operatória estava próxima do nível significativo (P=0, 058); em particular, fístulas pancreáticas pós-operatórias e hemorragias pós-tratamento de grau A estavam presentes apenas nas classes I e II.

DISCUSSÃO

Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo prospectivo avaliando a utilidade de Clavien-Dindo classificação, um sistema de classificação desenvolvido para classificar os cursos de pós-operatório após pancreatectomia distal de acordo com o tratamento utilizado para complicações. Nesta classificação, os graus I e II incluem apenas um pequeno desvio do curso pós-operatório normal que pode ser tratado com medicamentos, transfusões de sangue, fisioterapia e nutrição, enquanto os graus III e IV requerem intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica, e Cuidados intermédios ou gestão da UCI .

este sistema de classificação foi objectivo e simples porque os dados registados na nossa base de dados foram facilmente convertidos nesta nova classificação. Em primeiro lugar, observamos que usando este sistema, a taxa de pacientes com qualquer desvio do curso pós-operatório normal foi muito alta (50.8%); apenas 49, 2% dos doentes apresentaram um curso pós-operatório sem incidentes. Na literatura, a falta de um sistema estratificado de classificação para complicações após a cirurgia não permitiu a avaliação adequada do resultado cirúrgico. Provavelmente, por esta razão, a taxa global de morbilidade pós-operatória após uma pancreatectomia distal foi relatada como menor e tinha uma ampla gama . Alguns autores relataram recentemente uma taxa global de morbilidade após pancreatectomia distal usando a classificação Clavien-Dindo ; Yoshioka et al. reconheceu-se uma taxa global de morbilidade de 65%, dos quais 61% eram graus I-II, enquanto apenas 4% eram graus III-IV; Seeliger et al.

no presente estudo, os doentes complicados foram também mais frequentemente nos graus I e II, constituindo cerca de dois terços dos doentes complicados que necessitavam apenas de tratamento farmacológico, enquanto um terço dos doentes complicados necessitavam de tratamento na UCI ou tratamento interventivo.

doentes com um curso pós-operatório normal (i.e. os doentes sem complicações) tiveram uma estadia hospitalar significativamente mais curta do que os doentes definidos como complicados no sistema de classificação Clavien-Dindo. Assim, em nossa opinião, este sistema de classificação parece ser útil no reconhecimento de uma normal pós-operatório de um complicado; no entanto, pacientes sem complicações e de pacientes com grau I são semelhantes, porque o grau I não incluem particular farmacológicas de tratamento, mas apenas infecções de feridas que abriu à cabeceira. A duração da estadia no hospital aumentou significativamente para os graus II-III, demonstrando que a classificação Clavien-Dindo é uma ferramenta útil para distinguir entre o grau aumentado de gravidade das complicações. Além disso, este resultado sugere que os doentes sujeitos a tratamento intervencionista tiveram um maior impacto clínico na duração da estadia hospitalar do que os doentes que necessitavam apenas de tratamento médico.

relativamente à relação entre a classificação Clavien-Dindo e as complicações mais importantes após pancreatectomia distal, em primeiro lugar, deve-se salientar que as fístulas pancreáticas pós-operatórias a não são por vezes incluídas nos casos complicados do sistema de classificação Clavien-Dindo. Isto deve-se provavelmente ao facto de, na maior parte dos casos, as fístulas pancreáticas pós-operatórias A não terem um impacto clínico e não necessitarem de qualquer tratamento. Além disso, os doentes com graus I ou II não apresentaram complicações graves em aproximadamente 50% dos casos, enquanto que, nos graus III e IV, houve sempre complicações graves. Assim, a classificação Clavien-Dindo selecionou adequadamente os pacientes que necessitavam de intervenção cirúrgica, radiológica ou endoscópica adicional; de fato, a gravidade tanto da fístula pancreática pós-operatória quanto da hemorragia pós-tratamento foi positivamente relacionada com a gravidade da classificação Clavien-Dindo.

em conclusão, a classificação Clavien-Dindo representa uma forma objectiva e simples de comunicar todas as complicações em doentes submetidos a pancreatectomia distal. Este sistema de classificação permite distinguir um curso pós-operatório normal de qualquer desvio e distingue satisfatoriamente a gravidade das complicações. Finalmente, de acordo com nossa experiência, este sistema de classificação parece ser de particular interesse em comparar as várias complicações entre diferentes centros pancreáticos cirúrgicos. No entanto, uma declaração definitiva sobre o valor clínico ainda não é possível devido ao pequeno número de casos, mas os resultados promissores devem incentivar uma maior avaliação em coorte maior, com o objetivo de possivelmente estabelecer uma classificação padrão.

Conflitos de interesse

Os autores não têm qualquer conflito de interesses potencial

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