Iridocorneal Síndrome Endotelial e Glaucoma Secundário

Iridocorneal Endoteliais Síndrome de

Polycoria, corectopia e área de atrofia de íris

Introdução

Iridocorneal Endoteliais (Síndrome de GELO) síndrome é um exclusivo oftálmica distúrbio que envolve a irregularidade do endotélio da córnea que pode levar a graus variados de córnea, edema, atrofia de íris, e secundário de ângulo fechado, glaucoma. A síndrome de ICE é um grupo de distúrbios com três variantes clínicas .:

1. síndrome de Chandler
2. atrofia da íris essencial / progressiva
3. síndrome de Iris Nevus / Cogan-Reese

a distinção clínica entre cada subtipo pode ser feita com base em características únicas. No entanto, cada um pode resultar em deficiência visual substancial de neuropatia óptica glaucomatosa e / ou edema da córnea, tornando o gerenciamento um desafio.

patofisiologia

clinicamente, o endotélio da córnea foi descrito como tendo uma aparência de” prata martelada “ou de” bronze espancado ” em doentes com síndrome de gelo, semelhante às valetas da córnea observadas na distrofia endotelial da córnea Fuchs. Em um nível patológico, sente-se que as células endoteliais normais foram substituídas por uma célula mais epitelial com características migratórias. O exame microscópico de transmissão e varredura de elétrons destas células demonstrou uma população de células bem diferenciadas com características epiteliais tais como desmossomas, tonofilamentos e microvillos.O endotélio alterado migra posteriormente, movendo-se para além da linha de Schwalbe, para a malha trabecular e, por vezes, para a íris periférica. A contração deste tecido dentro do ângulo e na íris resulta nas altas sinéquias periféricas anteriores (PAS) e nas alterações da íris características da síndrome de gelo. O glaucoma secundário de fechamento de ângulo é uma consequência de alta PAS, mas pode às vezes ocorrer sem sinéquias overt porque o endotélio córneo avançado pode funcionalmente fechar o ângulo sem contração. Como resultado, os pacientes podem inicialmente apresentar o que parece ser glaucoma de ângulo aberto porque a membrana fibrovascular obstruindo o fluxo aquoso pode ser difícil de visualizar com Gonioscopia. Pensa-se que o edema da córnea encontrado em doentes com síndrome do gelo seja secundário tanto à pressão intra-ocular elevada (pio) a partir do glaucoma secundário de fecho de ângulo, como à função da bomba subnormal das células endoteliais da córnea alteradas.Isto pode ser encontrado em qualquer uma das três variantes clínicas, mas é mais comum em pacientes com síndrome de Chandler.

etiologia

a verdadeira etiologia da síndrome do gelo não é bem compreendida. Tem sido teorizado que uma infecção viral subjacente com Herpes simplex virus (HSV) ou vírus Epstein-Barr (EBV) leva a uma inflamação de baixo grau no nível do endotélio da córnea, resultando em sua incomum atividade epitelial. A análise da reacção em cadeia da polimerase (PCR) de células endoteliais da córnea de doentes com síndrome do gelo revelou ter elevadas percentagens de ADN HSV em comparação com os controlos normais.

Epidemiologia

a síndrome de ICE é considerada esporádica na apresentação, sem associação consistente a outras doenças oculares ou sistémicas, e os casos familiares têm sido muito raros. Apresenta-se como uma doença unilateral, mais comum nas mulheres, entre os 20 e os 50 anos de idade. A síndrome de gelo deve ser considerada no diagnóstico diferencial para qualquer doente jovem a de meia idade que apresente glaucoma unilateral, descompensação da córnea e / ou atrofia da íris.

diagnóstico e avaliação clínica

a apresentação inicial de doentes com síndrome de gelo pode ser devido a dor monocular (por edema da córnea ou pressão intra-ocular elevada por Fecho angular), visão desfocada ou alterações da íris. Os doentes necessitam de um exame oftálmico completo, com avaliação da acuidade visual e erro de refracção, pressão intra-ocular e exame da lâmpada de fenda, exame do fundo dilatado e exame gonioscópico. Deve ser feita uma avaliação cuidadosa da córnea para avaliar o edema da córnea e a irregularidade endotelial da córnea (uma aparência de “bronze batido” ou de “prata martelada” quando vista com luz reflectida especularmente com a lâmpada de fenda). As alterações da íris (tais como heterocromia, ectropion uveae, corectopia, formação de furos e atrofia da íris) podem ser evidentes no exame da lâmpada de fenda. Exame com Gonioscopia pode mostrar alta PAS estendendo-se acima da linha Schwalbe, que é patognomônica para a síndrome de gelo.

pode distinguir-se entre as três variantes clínicas baseadas no exame clínico.:

síndrome de Chandler:

este é o mais comum dos três sub-tipos, representando aproximadamente 50% de todos os casos de síndrome de ICE. Dos Três, A Síndrome de Chandler apresenta tipicamente um maior grau de patologia da córnea com edema da córnea associado. O edema pode ser microcístico, mesmo com uma pressão intra-ocular normal (isto é comum entre as três variantes). Os achados da íris são menos comuns, e a maioria dos pacientes não tem nenhuma alteração da íris, tornando o diagnóstico um desafio. Atrofia Da Íris Essencial / Progressiva:

os achados da íris desta variante podem ser bastante robustos e progressivos ao longo do tempo. Policoria, corectopia, formação de furos da íris, ectropion uveae e atrofia da íris são descobertas comuns no momento do exame.

Figura 2. Policoria, formação de furos da íris e corectopia visíveis numa fotografia de uma lâmpada de fenda de um paciente com atrofia da íris essencial / progressiva. Observe o enxerto da córnea e a borda de uma bleb conjuntival superior, pois este paciente necessitava tanto de queratoplastia penetrante quanto de trabeculectomia. (Foto cortesia de KEI)

síndrome de Iris Nevus / Cogan-Reese:

esta variante da síndrome de gelo é distinguida por seus achados únicos da íris. A superfície anterior da íris tem nódulos pedunculados ou lesões pigmentadas difusas. No entanto, a atrofia da íris é pouco frequente nestes doentes em particular.

Figura 1. Foto de uma lâmpada de fenda de um paciente com Iris Nevus / Cogan-Reese sub-tipo de síndrome de gelo. Repare nas lesões pedunculadas pigmentadas da íris que são características desta doença. (Foto cortesia de KEI)

os testes de diagnóstico

microscopia especular é uma ferramenta de diagnóstico importante, uma vez que o endotélio da córnea tem um aspecto característico em pacientes com síndrome do gelo. A perda assimétrica das células endoteliais e a morfologia atípica das células endoteliais é tipicamente evidente, que aparece em uma fotomicrografia especular como escura, maior do que as células endoteliais normais, com uma mancha central brilhante. As células endoteliais também foram descritas como áreas escuras com destaques centrais e fronteiras periféricas leves. Estas células endoteliais da córnea são consideradas patognomônicas para a síndrome do gelo, e, portanto, têm sido referidas como “células de gelo” quando vistas em fotomicrografos especulares. Edema da córnea resultante pode ser quantificado com um paquímetro em cada visita. Nestes doentes, a avaliação de rotina do glaucoma deve ser feita medindo a pressão intra-ocular e avaliando o ângulo para a PAS com Gonioscopia. Maior avaliação de diagnóstico para o glaucoma pode ser realizado com dispositivos de teste comuns utilizados para qualquer paciente glaucoma. Fotografias de disco estéreo e análise de campo visual (Humphrey ou Goldmann), juntamente com a avaliação de camada de nervo óptico e fibra nervosa (tomograma retinal de heidelberg (HRT) ou tomografia de coerência óptica (OCT), podem ser implementadas no trabalho inicial e avaliação contínua para a progressão do glaucoma nestes pacientes.

diagnóstico Diferencial

Iridocorneal endoteliais (síndrome de GELO)

• Cogan-Reese síndrome
• Chandler síndrome
• Essencial íris atrofia

Posterior polimorfos distrofia corneal (PPMD)

Este endoteliais da córnea distrofia é uma doença autossómica dominante que é semelhante à síndrome de GELO no exame microscópico, com várias camadas de células endoteliais que se parecem e se comportam como células epiteliais ou fibroblastos. Além disso, os doentes com PPMD podem ter quantidades variáveis de corectopia, edema da córnea, adesões iridocorneais, e podem apresentar tanto o ângulo-Fecho como o glaucoma de ângulo aberto. O Fator de diferenciação mais fácil é que a PPMD é herdada e é bilateral, enquanto a síndrome de gelo é esporádica e unilateral. Além disso, os dois diferem em testes de microscopia especular. As células endoteliais da síndrome do gelo aparecem como áreas escuras com destaques centrais e bordas periféricas de luz, enquanto a PPMD mostra vesículas típicas e bandas em microscopia especular. A síndrome Axenfeld-Rieger é uma condição congênita bilateral e heterogênea que é autossômica dominante na maioria dos casos, mas também pode ocorrer esporadicamente, e pode incluir anormalidades de desenvolvimento no ângulo da câmara anterior, íris e meshwork trabecular. Corectopia, policoria, ectropion uveae, embryotoxon posterior, e aumento da pressão intra-ocular são achados oftalmológicos comuns com ARS. Mais uma vez, o facto de a síndrome do gelo ser apenas esporádica e unilateral permite uma diferenciação fácil das duas doenças oculares. Além disso, ARS é congênito com pacientes que apresentam em uma idade jovem, pode ter achados sistêmicos, e não tem alterações endoteliais da córnea. A Aniridia é uma doença congênita bilateral que apresenta ausência da íris (normalmente existe um tronco rudimentar da íris), cataratas, glaucoma e pannus da córnea. Além disso, os doentes podem ter hipoplasia do nervo óptico e foveal, com baixa acuidade visual (inferior a 20 / 100), nistagmo e Estrabismo. Um defeito no gene PAX6 na faixa 11p13, que pode ser esporádico ou familiar (autossômico dominante), resulta em malformações oculares congênitas e deficiência de células estaminais da córnea. Um glaucoma de ângulo único pode desenvolver-se (50-75% dos casos), tipicamente na segunda década de vida, que é um resultado direto da rotação da íris rudimentar no ângulo da câmara anterior. As cataratas congênitas, o nervo óptico e a hipoplasia foveal, a apresentação bilateral, a falta de alterações endoteliais da córnea e a natureza congênita diferenciam a aniridia da síndrome do gelo.

manejo

o tratamento da síndrome de ICE, independentemente da variante, gira principalmente em torno da prevenção da perda da visão glaucomatosa secundária a pressão intra-ocular elevada. Adicionalmente, o tratamento de edema da córnea e outras alterações da córnea é vital para manter a acuidade visual de alta qualidade. Tanto a hipertensão ocular quanto a descompensação da córnea podem ser tratadas com abordagens médicas e cirúrgicas.

a terapêutica médica

a medicação tópica é a primeira terapia de linha para doentes com pressão intra-ocular elevada a partir de glaucoma secundário de ângulo fechado no contexto da síndrome do gelo. Mais especificamente, supressores aquosos (tais como bloqueadores beta tópicos, agonistas alfa e inibidores da anidrase carbônica) são tipicamente usados, em vez de medicamentos que visariam os locais de drenagem aquosos do olho (por exemplo, mióticos). O papel dos análogos das prostaglandinas, que reduzem a pressão intra-ocular através do aumento do fluxo uveoscleral, permanece incerto. O edema da córnea em doentes com síndrome do gelo pode ser exacerbado pela pio elevada, e estas alterações da córnea podem beneficiar da redução da PIO também por supressores aquosos tópicos. Adicionalmente, soluções salinas tópicas e gels podem ser utilizadas para melhorar o edema da córnea desidratando a córnea.

terapia cirúrgica

quando a terapêutica médica não tiver sucesso no controlo da PIO, pode ser necessária terapêutica cirúrgica com um procedimento de filtragem. Verificou-se que uma trabeculectomia com agentes antifibróticos (mitomicina-C ou 5-fluorouracilo) ou um dispositivo de drenagem de glaucoma (shunt aquoso) é eficaz no controlo da PIO em doentes com síndrome do gelo. No entanto, manter o sucesso a longo prazo pode ser um desafio, uma vez que a fístula pode ser obstruída com o avanço de células endoteliais anómalas da córnea. Os resultados cirúrgicos de longo prazo têm sido relatados para ser ligeiramente melhor com implantes de drenagem glaucoma (sobrevivência de 71% No 1 ano, 71% no 3 anos, e 53% no 5 anos) versus trabeculectomia com agentes antifibróticos (sobrevivência de 73% no 1 ano, 44% no 3 anos, e 29% no 5 anos). Independentemente do procedimento, tem sido observado que estes pacientes tipicamente requerem múltiplas cirurgias para manter o controle estável da PIO.Se o sucesso cirúrgico não é obtido com um trabeculectomia ou dispositivo de drenagem glaucoma, pode ser necessário tratar pacientes com um procedimento de destruição do corpo ciliar. Tipicamente isto é feito com ciclofotocoagulação por laser de díodo (CPC diodo), e é reservado para casos intratáveis de glaucoma.

descompensação da córnea pode igualmente ser tratada com cirurgia quando a gestão médica falha. Queratoplastia penetrante (PKP) ou queratoplastia endotelial (comumente DSEK ou DSAEK) pode ser implementada para substituir as células endoteliais anormais da córnea e melhorar a função da córnea. Por vezes, é necessário um procedimento de filtragem e transplante de córnea. O controlo concomitante da PIO é vital para a manutenção da clareza do enxerto da córnea.

complicações

neuropatia óptica Glaucomatosa

a síndrome do gelo pode resultar em neuropatia óptica glaucomatosa avançada com perda de visão extensa, se não tratada. O Glaucoma ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com síndrome de gelo e tende a ser mais grave na atrofia progressiva da íris e síndrome de Cogan-Reese. Glaucoma é um resultado de obstrução trabecular da malha de células endoteliais da córnea disfuncionais migratórias. Alta PAS pode desenvolver-se dentro do ângulo após a contração desta membrana, tornando o diagnóstico de glaucoma de fechamento secundário simples com Gonioscopia. No entanto, um fechamento de ângulo’ funcional ‘ (que pode ser confundido com glaucoma de ângulo aberto) pode existir porque a membrana da célula endotelial pode avançar sem causar formação sinequial aberta.

edema da córnea e descompensação

má visão secundária à disfunção das células endoteliais da córnea com a consequente descompensação e edema da córnea é comum em doentes com síndrome de ICE. Casos leves podem ser tratados com gotas de solução salina hipertónica tópica e pomadas. Casos graves podem requerer cirurgia de transplante de córnea (Queratoplastia penetrante (PKP) ou Queratoplastia endotelial de Descemet (DSAEK ou DSEK). Esta complicação é mais profunda na síndrome de Chandler.

alterações da íris (atrofia, corectopia, policoria, ectropion uveae)

contracção das células endoteliais da córnea que avançaram para a íris podem resultar nestas alterações degenerativas. Os doentes com bom potencial visual podem desenvolver distorção visual e brilho devido a estas alterações na íris. Esta complicação é mais acentuada na atrofia essencial da íris / atrofia progressiva da íris. Foram relatadas falhas tardias com trabeculectomias secundárias ao avanço da endotelialização da fístula. Em alguns casos, estes podem ser tratados com um procedimento laser Nd:YAG para reabrir a fístula.

prognóstico

prognóstico para pacientes com síndrome de ICE depende se as complicações acima se desenvolvem. Isto depende do momento do diagnóstico dentro do curso da doença, e do sucesso ou falha do tratamento. Muitos pacientes têm doença sutil, e se dão muito bem com o controle de pressão intra-ocular (tanto tópico quanto cirúrgico). No entanto, existem doentes raros com doença agressiva que sofrem de perda de visão extensa devido a glaucoma avançado e / ou edema da córnea. O glaucoma tende a ser mais grave na atrofia progressiva da íris e síndrome de Cogan-Reese. Se a intervenção cirúrgica é necessária para o controle da pressão intra-ocular, o prognóstico tende a ser mais vigiado.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

agradecimentos

todas as imagens são cortesia do Krieger Eye Institute (KEI) no Hospital Sinai De Baltimore, juntamente com o Dr. Donald Abrams e o Dr. Gregory Oldham.

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