Infecção por citomegalovírus

está confiante no diagnóstico?

pode ocorrer infecção sintomática com citomegalovírus humano (CMV) nos recém-nascidos ou em indivíduos imunocomprometidos, incluindo os infectados com VIH/SIDA, receptores de transplante hematopoiético de células estaminais (HSCT) e receptores de transplante de órgãos. Os sintomas de infecção com CMV nestas populações são extremamente variáveis. Os indivíduos imunocompetentes raramente apresentam quaisquer sintomas de doença para além de uma síndrome tipo mononucleose ligeira. Neste capítulo, as CMV classificam-se do seguinte modo:: doença de inclusão citomegálica do recém-nascido, mononucleose CMV na população imunocompetente, CMV nos receptores de transplante e CMV na população com SIDA.

• achados Característicos no exame físico

Congênita CMV doença é a causa mais comum de infecção intra-uterina em seres humanos, e infecção congênita é a principal causa infecciosa de surdez e retardo mental, NOS eua. A doença de inclusão citomegálica do recém-nascido ocorre após infecção primária ou recorrente de uma mulher grávida, seguida de transmissão vertical da doença para o feto. Uma vez que a CMV é geralmente assintomática em adultos imunocompetentes, o diagnóstico de infecção por CMV numa mulher grávida utilizando apenas manifestações clínicas é bastante difícil. De mulheres grávidas com infecção primária por CMV, menos de 5% apresentam sintomas de infecção. Pode ocorrer suspeita de infecção por CMV no feto quando certos resultados de ultrassom são observados, mas apenas 5-25% dos fetos infectados com CMV exibem tais resultados. Os resultados incluem intestino ecogénico, ascite, hidropisia fetal, calcificações intracranianas ou hepáticas, microcefalia, derrame pleural e restrição de crescimento intra-uterino precoce.Se ocorrer infecção materna primária durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre, a taxa de transmissão é de cerca de 40%, em comparação com apenas 1% após a infecção secundária. Dez a quinze por cento do congênito-bebês infectados apresentam sintomas no nascimento, incluindo retardo do crescimento intra-uterino, microcefalia, atrofia cerebral, icterícia, trombocitopenia, convulsões, hepatoesplenomegalia, calcificações intracranianas, petéquias, e um “blueberry muffin” aspecto secundário para extramedullary a eritropoiese (Figura 1). Cerca de 5% destes lactentes irão morrer, principalmente de coagulação intravascular disseminada, disfunção hepática ou superinfecção bacteriana. Dos que sobrevivem, estudos estimam que 60-90% irão desenvolver sequelas neurológicas de longo prazo, incluindo perda auditiva neurossensorial (unilateral e bilateral), atraso mental, paralisia cerebral, paraparesia e visão ou cegueira devido à corioretinite.

Figura 1.

a maioria das crianças infectadas congenitalmente (85-90%) não têm sinais ou sintomas no nascimento. No entanto, 7-15% dos doentes clinicamente assintomáticos podem desenvolver sequelas tardias, incluindo perda auditiva neurossensorial, que é de longe a sequela mais comum. No feto, a presença de resultados de ultra-sons suspeitos para a infecção por CMV deve levar a testes imediatos do feto.

a infecção por CMV em doentes imunocompetentes resulta de uma infecção primária aguda com CMV, mais frequentemente sob a forma de mononucleose induzida por CMV. A infecção por CMV deve ser suspeita em um paciente com febre, fadiga e mal-estar sem quaisquer achados de exame físico ou características históricas apontando para um diagnóstico específico. A síndrome é clinicamente indistinguível da mononucleose infecciosa do vírus Epstein-Barr (EBV). Não há achados característicos no exame físico que estabelecem ou sugerem definitivamente o diagnóstico de infecção por CMV. Semelhante à infecção por EBV, 80-100% dos doentes desenvolvem uma erupção maculopapular, morbilliforme, quando administrados ampicilina (ou outras penicilinas) durante a doença.Outras possíveis erupções cutâneas independentemente da administração de antibióticos incluem eritema nodoso, eritema multiforme, vasculite cutânea, vasculopatia e esclerodermia sem corpos de inclusão. Também semelhante à infecção por EBV, os doentes infectados com CMV podem ter linfócitos atípicos e transaminite ligeira, mas o teste da mancha heterófila em doentes com CMV é negativo. O curso da doença é geralmente benigno e auto-limitado. Raramente, podem desenvolver-se complicações que incluem anemia hemolítica, enfarte esplênico, pneumonia intersticial, trombocitopenia, síndrome de Guillain-Barre, meningoencefalite, miocardite, artrite, pleurite e síndromes envolvendo o sistema gastrointestinal ou genitourinário.

CMV é uma das infecções mais comuns que ocorrem em receptores de transplantes de órgãos e células estaminais hematopoiéticas (HSCT). Sem profilaxia adequada, cerca de 30-80% (dependendo do estado serológico do dador e do receptor) destes doentes podem ter infecção por CMV. Os doentes que receberam transplante de fígado, rim ou coração podem apresentar síndrome de CMV ou progressão para doença de CMV invasiva aos tecidos, resultando este último em danos nos órgãos finais. A síndrome de CMV apresenta febre e mal-estar transitórios frequentemente associados a leucopenia ou trombocitopenia. Deve notar-se, no entanto, que a febre pode estar ausente em doentes a receber doses elevadas de imunossupressão. A doença da CMV invasiva dos tecidos está associada a um envolvimento específico de órgãos (gastrintestinal, pneumonite, nefrite, hepatite, encefalite, miocardite, retinite, etc.). Apresentação com hepatite, leucopenia e pneumonite é referida como a “tríade mortal”, e estes pacientes muitas vezes sucumbem a superinfecções bacterianas ou oportunistas que mais comumente infectam o pulmão.

em doentes que receberam transplantes alogénicos de medula óssea, o aparecimento de CMV ocorre entre 50-70 dias após o transplante. Dos pacientes que ficam infectados com CMV, a pneumonia é a complicação mais grave com uma mortalidade superior a 50%. Novos regimes profiláticos, no entanto, reduziram a incidência para menos de 5% dos receptores alogeneicos de HSCT. Além disso, devido à profilaxia do ganciclovir e ao tratamento preventivo, a doença CMV tornou-se um problema mais significativo após o dia 100 do transplante. Nos receptores de transplantes hematopoiéticos e sólidos de órgãos, a infecção com CMV é um factor de risco importante para infecções bacterianas e fúngicas invasivas. Globalmente, a CMV aumenta o risco de rejeição do enxerto e diminui a capacidade do sistema imunitário do hospedeiro para se defender contra a infecção.

desde o advento da terapêutica anti-retroviral de alta actividade (HAART), a incidência da doença de CMV na população com SIDA diminuiu. Muitos doentes infectados com VIH estão infectados com CMV, no entanto, a doença com CMV geralmente ocorre apenas nos doentes com imunodeficiência grave. A contagem média de CD4 no diagnóstico é inferior a 25 / mm3.A retinite por CMV é a forma mais frequente de doença por CMV em doentes com SIDA, representando 80-90% da doença por CMV nessa população de doentes, seguida de infecção do tracto gastrointestinal. Os sintomas clínicos da retinite por CMV incluem flutuadores, visão desfocada e perda de proporções do campo visual. É uma condição indolor, mas pode progredir rapidamente para a cegueira se não for avaliada e tratada prontamente. No exame fundoscópico, pode-se visualizar um exsudado amarelo-branco com hemorragia ou uma lesão granular branca.

a infecção do tracto gastrointestinal pode resultar em colite por CMV com sintomas de diarreia, hematoquezia e dor abdominal que podem progredir para perfuração do intestino. A esofagite por CMV apresenta odinofagia. As inclusões CMV são encontradas nas células endoteliais quando a biópsia é realizada. A CMV pode afectar o sistema nervoso como uma poliradiculopatia que causa disfunção intestinal e da bexiga acompanhada de fraqueza da extremidade inferior ou resultados de RM que mostram realce periventricular. A encefalite por CMV é geralmente indistinguível da encefalite por HIV.

no doente imunocomprometido, as lesões cutâneas mais comuns são úlceras (Figura 2), geralmente na área perianal e nas nádegas. Estas ulcerações cutâneas são o resultado da infecção por CMV do endotélio vascular e subsequente destruição dos vasos sanguíneos. Outras manifestações cutâneas que foram relatadas incluem púrpura, petéquias, erupção morbilliforme, erupção maculopapular, vesículas e placas e nódulos insaturados (Figura 3, Figura 4, Figura 5).

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

• resultados Esperados de estudos de diagnóstico

Tecido diagnóstico de infecção por CMV é muito específico, mas não é sensível. Em histologia, a CMV é caracterizada pela aparência” olho de coruja ” representando corpos de inclusão dentro de células endoteliais infectadas (Figura 6). Como o nome citomegalovírus sugere, as células são ampliadas 2 a 3 vezes o seu tamanho normal, contêm grandes inclusões intranucleares, e são cercadas por um halo claro. Pode ocorrer confusão porque as inclusões parecem semelhantes às observadas no vírus herpes simplex e na infecção pelo vírus da varicela zoster.

Figura 6.

o método mais preciso para testar a infecção fetal com CMV é a amniocentese após 21 semanas de gestação com amplificação da reação em cadeia da polimerase CMV (PCR), que é 90% sensível e específica. A detecção não pode prever a gravidade da doença. No recém-nascido, o teste mais preciso é o isolamento de CMV na urina. A CMV pode ser eliminada na urina de crianças infectadas como recém-nascidos durante um período máximo de 8 anos.

outras modalidades de diagnóstico incluem cultura de tecidos, detecção citológica-histológica, métodos imunológicos, testes de ácido nucleico e detecção de antigénios. A cultura convencional foi substituída, em grande parte, pela cultura do frasco para injectáveis com casca, utilizando anticorpos marcados com fluoresceína, devido à sua vantagem de produzir resultados em vários dias, em comparação com semanas com sensibilidade comparável. CMV pode ser isolado para cultura de tecidos na urina, saliva, leite materno, fezes, sémen, secreções cervicais e sangue periférico, mas urina e saliva são os mais comumente usados.

outros métodos de diagnóstico incluem a imunofluorescência com anticorpos monoclonais específicos do antigénio pp65 em leucócitos e sondas de ADN ou ARN marcadas com radio ou biotina. Tais métodos usam células do sangue periférico, tecido de autópsia, biópsias e células amnióticas. As modalidades serológicas incluem a fixação do complemento, o ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), a inibição da hemaglutinação e o ensaio de aglutinação em látex.Quem está em risco de desenvolver esta doença?

todas as pessoas estão em risco de desenvolver infecção por CMV, mas as pessoas em risco de desenvolver a doença incluem recém-nascidos, fetos, indivíduos imunocomprometidos e pacientes com HIV/AIDS. O vírus CMV é omnipresente em todo o mundo, com seroprevalência variando geograficamente. Nos países em desenvolvimento, as taxas de seroprevalência podem chegar perto de 100%, enquanto nos países desenvolvidos apenas cerca de 50% dos adultos têm evidência de infecção. Nos EUA, as taxas mais elevadas estão associadas com a idade mais avançada, sexo feminino e menor renda familiar. Sessenta a oitenta por cento dos humanos infectados não apresentam sintomas clínicos. Aproximadamente, 0,2-2,5% dos recém-nascidos nos EUA a cada ano têm infecção congênita CMV, mas 90% são assintomáticos.Nos Estados Unidos, a seroprevalência CMV é 25-30% maior nos hispânicos negros e mexicanos americanos do que os brancos não-hispânicos. A seroprevalência CMV é 15-20% mais elevada nas famílias de rendimento médio e inferior do que nas famílias de rendimento mais elevado. Os recém-nascidos com CMV congénito também apresentam seroprevalência semelhante à mencionada acima para a população em geral. Mães pobres, não-brancas são mais propensos a ter crianças com infecção congênita CMV.

a transmissão Sexual também parece desempenhar um papel na infecção por CMV, já que indivíduos com fatores de risco sexual, incluindo múltiplos parceiros, homossexuais masculinos e uma história de doenças sexualmente transmissíveis, são mais propensos a serem infectados por CMV. Foi demonstrado que as fêmeas têm uma seroprevalência mais elevada em comparação com os machos.

a infecção por CMV que ocorre na infância é assintomática e frequentemente ocorre no ambiente de creche, onde a transmissão de saliva e outras secreções é mais comum. Em adultos imunocompetentes, o vírus é transmitido através de secreções, que são mais prováveis de ocorrer durante a actividade sexual ou interacções físicas íntimas. A transfusão sanguínea acarreta um risco de transmissão por CMV de 3 a 4%.; no entanto, uma vez que a CMV é transportada em linfócitos polimorfonucleares, o uso de sangue sem leucócitos ou criopreservado diminui o risco e é particularmente útil quando os receptores de transplante necessitam de transfusão.Os doentes infectados por VIH com contagens CD4 baixas são mais susceptíveis à doença CMV. Como mencionado anteriormente, a contagem média de CD4 de doentes infectados pelo VIH diagnosticados com doença CMV é inferior a 25/mm3. Isto deve distinguir-se da positividade CMV, na qual os doentes não são sintomáticos, e podem ocorrer em doentes infectados pelo VIH com qualquer Contagem de CD4.Os receptores de transplantes estão em risco de desenvolvimento da doença CMV e existem três padrões de transmissão. Noventa e cinco por cento dos receptores de transplantes de órgãos estão infectados com CMV quando as células doadoras são transferidas para um receptor seronegativo. A incidência da doença CMV nestes doentes é de 50-65%. O segundo padrão de infecção é quando um receptor seropositivo sofre reactivação de infecção latente por CMV. A incidência da doença sintomática é de 10-20%. O terceiro padrão de infecção por CMV em receptores de transplante é referido como superinfecção. Ocorre quando um transplante alogénico de dador seropositivo é transplantado para um receptor seropositivo. A incidência de doença nestes doentes é de 15-25%.Qual é a Causa da doença?

• Etiologia

CMV, ou vírus herpes humano 5, é um DNA vírus que pertence à família Herpesviridae e a subfamília Betaherpesvirinae. O vírus entra no hospedeiro humano através de superfícies mucosas do trato respiratório superior, do trato gastrointestinal e do trato urogenital. Assim, possíveis fontes de infecção incluem secreções orais, urina, leite materno, sémen, e secreções cervicais e vaginais. A transmissão indireta pode ocorrer através de fomites contaminadas.

o vírus utiliza células polimorfonucleares para disseminar através do corpo e pode propagar-se para infectar vários órgãos. No feto e no recém-nascido, a infecção por CMV geralmente envolve glândulas salivares e neurônios. Em indivíduos imunocompetentes, o vírus infecta tipicamente os tecidos linfóides. Em doentes imunocomprometidos infectados com CMV, o vírus atinge os pulmões ou outros órgãos.

• Fisiopatologia

Após a infecção de células, CMV causa cytomegaly e a condensação da massa nuclear, enquanto a infecção dos órgãos, que resulta em inflamação e resultante de disfunção de órgão. A infecção pulmonar resulta em citomegalia e corpos de inclusão nuclear acompanhados por inflamação. in cutaneous ulcerations, nuclear inclusions are found in capillary endothelial cells. No tracto gastrointestinal, ulcerações ocorrem que podem resultar em hemorragia e perfuração intestinal com resultante pneumatose intestinalis. No fígado, a infecção por CMV causa hepatite ligeira a moderada em 30-50% dos doentes transplantados e são frequentes testes anormais da função hepática. As células citomegálicas também são encontradas no epitélio do ducto biliar de recém-nascidos infectados com CMV.

é possível que a CMV cause imunossupressão diminuindo a relação entre linfócitos T auxiliares e linfócitos supressores. Além disso, CMV Tem sido encontrado em vários tumores humanos, implicando-o como um possível contribuinte para tumorigênese. Em adultos imunocompetentes, a CMV desaparece poucos meses após a infecção primária, evita que o sistema imunitário do hospedeiro permaneça latente e pode reactivar-se a qualquer momento.

implicações sistémicas e complicações

no doente imunocompetente infectado com CMV, geralmente não há complicações sistémicas. No doente com SIDA, as complicações sistémicas incluem retinite por CMV, colite por CMV e esofagite por CMV. A terapia envolve diagnóstico precoce e tratamento agressivo. A retinite por CMV é diagnosticada por exame fundoscópico e deve ser realizada se os sintomas clínicos são sugestivos de doença. Deve manter-se um limiar baixo para avaliação oftalmológica porque a retinite por CMV causa cegueira rapidamente.Colite e esofagite CMV são diagnosticadas por endoscopia com biópsia mostrando inclusões citomegálicas. No doente transplantado, as complicações sistémicas ocorrem como resultado da infecção por CMV e incluem infecções graves, bacterianas, fúngicas ou oportunistas com risco de vida. A terapia envolve o diagnóstico precoce de tais infecções e tratamento agressivo.

opções de tratamento

não é recomendada terapêutica antiviral para o tratamento da infecção congénita por CMV. Não há procedimentos cirúrgicos ou modalidades físicas no tratamento da CMV. As opções de tratamento médico na Tabela I são para pacientes infectados com CMV e receptores de transplante.