Glenoumeral Chondrolysis

Glenoumeral chondrolysis é rapidamente destrutivo condição no ombro, resultando em perda progressiva da cartilagem articular e início precoce de alterações degenerativas. A artrite Glenohumeral é tipicamente agrupada por causas primárias ou secundárias. Ao contrário das causas primárias, tais como osteoartrite ou doença inflamatória, o termo condrólise é comumente usado para descrever o início rápido da dissolução da cartilagem e destruição das articulações após a cirurgia e é referido como a condrólise glenoumeral pós-artroscópica (PAGCL). Embora o resultado final degenerativo seja semelhante em osteoartrite e condrólise, PAGCL tipicamente afeta pacientes mais jovens e tem uma relação temporal com um procedimento artroscópico.

a maioria dos casos notificados de condrólise glenoumeral ocorrem após procedimentos de estabilização artroscópica. Os fatores cirúrgicos incluem o uso de bombas de dor intra-articular (iApp), fluido de irrigação hipotônico, ablação de radiofreqüência, nós orgulhosos ou âncoras causando trauma mecânico na cartilagem durante a cirurgia ou possível infecção subclínica. Foi também sugerido que factores do doente, tais como distúrbios do colagénio ou antecedentes familiares de artrite precoce, podem também desempenhar um papel. Embora a patologia da condrólise não seja completamente compreendida, acredita-se que o processo é iniciado por fatores químicos, mecânicos ou térmicos que incitam a inflamação e degradação da matriz da cartilagem, levando à apoptose de condrocito, resultando em um aumento das forças de fricção, incongruência conjunta e desgaste acelerado.

Apresentação Clínica

O diagnóstico de PAGCL começa com uma história clínica detalhada, para excluir outras causas de perda de cartilagem, que pode produzir um quadro clínico semelhante. Especial atenção deve ser dada antes do trauma, episódios de instabilidade, antes da cirurgia e a dor pós-operatória regimes, especificamente, o uso do IAPP s. Chondrolysis é mais comumente relatados na população jovem, com a idade média de 30 anos de idade e geralmente aqueles com o diagnóstico subjacente de instabilidade ou adesivo capsulitis. Assim, eventos de deslocamento e história de perda de movimento deve ser notado. Deve também ser feita uma cuidadosa história clínica para identificar possíveis patologias subjacentes ao colagénio, patologias auto-imunes ou artropatias inflamatórias.

a história subjetiva mais comum em um paciente que desenvolveu PAGCL é a de dor progressiva e perda de mobilidade após cirurgia artroscópica. Os sintomas normalmente progridem rapidamente com dor e rigidez incaracterísticas fora do normal pós-operatório. A linha do tempo para o início dos sintomas é variável, com alguns relatórios documentando um atraso na identificação de até 9 meses pós-operatórios. Hansen et al. descreveu a identificação de pacientes com PAGCL por ter todos os seguintes achados: a) agravamento da dor em repouso e em movimento, B) crepito, c) diminuição do movimento activo secundário à dor e d) estreitamento do espaço articular glenohumeral nas radiografias de AP. Os achados radiográficos são típicos dos observados em outras condições artríticas e incluem estreitamento do espaço articular, quistos subcondrais e erosões periarticulares, mas sem formação típica de osteofite observada com osteoartrite. Os resultados em imagiologia por ressonância magnética (IRM) incluem perda de cartilagem articular bipolar difusa e edema da medula.

trabalho de diagnóstico

não existe consenso quanto aos critérios de diagnóstico para diferenciação da condrólise a partir de outras condições patológicas que afectam a cartilagem articular. O trabalho de diagnóstico padrão começa com o padrão AP, escapular Y e axilar vistas do ombro para avaliar o estreitamento do espaço articular, alinhamento e formação de osteofita. Um ponto de vista ocidental também pode ser obtido para melhor visualização do anteroinferior glenoid. A IRM é útil para detectar a perda de cartilagem antes de serem observadas alterações radiográficas; no entanto, esta modalidade tem limitações na capacidade de detectar lesões de cartilagem de espessura total. A adição de artrografia não foi encontrada para melhorar a precisão sobre a ressonância magnética Padrão. Tomografia computadorizada (CT) pode fornecer um exame mais detalhado da arquitetura óssea, mas é usado principalmente para o planejamento pré-operatório quando soluções de artroplastia são consideradas. A artroscopia permite a caracterização definitiva de lesões condrais se o diagnóstico permanece incerto ou se a imagem avançada é inconclusiva.

Gestão Não Operacional

PAGCL é uma condição rapidamente destrutiva com mudanças irreparáveis e a prevenção é crítica. É importante que os cirurgiões compreendam e limitem os fatores modificáveis. Isto inclui a manutenção de uma técnica cirúrgica cuidadosa para evitar lesões inadvertidas nas superfícies articulares, limitando o uso de dispositivos de radiofrequência que podem elevar a temperatura das articulações, evitando âncoras e nós orgulhosos, colocando-os sempre fora da superfície articular e, em particular, evitar o uso de dispositivos de infusão intra-articular e limitar a colocação articular de anestésicos locais sozinhos ou com epinefrina.

a gestão não–operativa centra-se principalmente na gestão da dor e da mobilidade funcional. Embora grande parte da literatura disponível seja inconclusiva sobre a eficácia de medidas de tratamento não operativas, existem várias estratégias de tratamento. Um programa formalizado de fisioterapia ou exercício doméstico enfatizando a gama de fim glenohumeral de movimento e reduzindo a aperto capsular deve ser instituído precocemente para prevenir a formação de adesão. Os exercícios de fortalecimento e resistência devem ser mantidos leves para evitar irritação conjunta. O fortalecimento scapulotorácico é útil para melhorar o controle escapular e um programa balanceado de manguito rotador ajudará a prevenir o movimento assimétrico e reduzir as forças glenoumerais.

a terapêutica farmacológica de primeira linha baseia-se na tolerância ao medicamento do doente e normalmente começa com acetaminofeno oral, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou inibidores selectivos da ciclo-oxigenase-2 (COX-2). Glucosamina e sulfato de condroitina, embora não comprovada, é tipicamente seguro e pode ser considerado. É importante lembrar que podem ocorrer complicações gastrointestinais graves, tais como ulceração gástrica e hemorragia com o uso prolongado de AINEs não selectivos. Isto pode ser prevenido com a utilização adjuvante de um inibidor da bomba de protões (IPS); embora a medicação com AINE deva ser descontinuada em caso de suspeita de irritação gástrica. Os medicamentos opióides devem ser desencorajados, uma vez que não possuem propriedades anti-inflamatórias e podem produzir dependência física. As injecções Intra-articulares de corticosteróides são úteis para as subidas agudas; no entanto, a duração do alívio da dor é variável. As injecções devem ser usadas com moderação em doentes jovens e em associação com terapêutica farmacológica e um programa de reabilitação. A viscosuplementação com derivados do ácido hialurónico é uma alternativa às injecções de corticosteróides, mas é dispendiosa e existem poucas evidências que sustentem a eficácia.

indicações para cirurgia

embora a falência da Gestão não-operativa para a condrólise seja uma indicação para cirurgia, o cirurgião deve reconhecer a incapacidade de atingir o alívio completo da dor em muitos doentes com condrólise. A cirurgia deve ser considerada um procedimento de salvamento em vez de uma cura. As expectativas pós-operatórias devem ser longamente discutidas antes da cirurgia. Além disso, a longevidade do implante é uma preocupação para os pacientes jovens nos quais uma artroplastia é considerada.

Técnica Cirúrgica

técnicas Cirúrgicas para a gestão de chondrolysis não são específicas ou exclusivas para o diagnóstico e consistem as normalmente utilizadas para o gerenciamento de contraturas capsulares, bíceps, dor e doença articular degenerativa. Em geral, os procedimentos de não-artroplastia consistem em medidas paliativas, tais como desbridamento com ou sem libertação capsular, tenotomia bíceps ou tenodese. Biológicas opções como autógeno condrócitos implantação, osteochondral enxertos transplantados e interpositional enxertia lateral meniscal enxertos transplantados ou xenograft membranas são tecnicamente viável; no entanto, o verdadeiro benefício destas técnicas é discutível. As opções de artroplastia incluem hemiartroplastia, artroplastia total do ombro e ressurgimento articular protético. Duas técnicas comuns são descritas abaixo, mas são típicas de técnicas padrão artroscópicas e de ombro aberto.

Debridement with and without capsular release:

Standard artroscopic equipment is used. Cadeira de praia ou posição de decúbito lateral podem ser utilizados por preferência do cirurgião. Comece por estabelecer um portal posterior para o artroscópio e em seguida criar um portal anterior no intervalo de rotação. A extensão dos danos condrais, bíceps, Labro e manguito rotador são avaliados. A bolsa axilar inferior é examinada para corpos soltos. A articulação é completamente irrigada para lavar detritos condrais soltos e o barbeador artroscópico é utilizado para remover flaps cartilaginosos soltos e degeneração labral. Mudar os portais de visualização e de trabalho é necessário para alcançar um debridement completo. As lesões dos bíceps devem ser tratadas com tenodese ou com tenodese sub-sectorial. Uma liberação capsular pode então ser realizada usando um dispositivo eletrocautério ou cesto artroscópico. Deve ter-se o cuidado de não danificar o músculo subescapularis profundo e o tendão anterior e o tendão infraspinatus posteriormente com o uso do electrocautério durante a libertação da cápsula hipertrófica. A cápsula do intervalo rotador é debrired com uma máquina de barbear. A extremidade é removida do suporte do braço e o intervalo de libertação pós-capsular de movimento é avaliado.Artroplastia no ombro:equipamento padrão de cirurgia de ombro aberto com retractores glenóides e implante de artroplastia no ombro preferido do cirurgião é utilizado. Paciente colocado na cadeira da praia. A abordagem deltopectorial é utilizada, incitando a pele e o tecido subcutâneo para localizar a veia cefálica. Esta veia pode ser retraída medialmente com o músculo pectoralis ou lateral com o músculo deltóide expondo o intervalo deltopectorial. A fáscia clavipectorial está Incisa e os bíceps estão localizados no sulco do município. Os bíceps são tenotomizados e o braço é colocado em rotação externa para expor a artéria e veias circunflexas do úmero anterior. Estes recipientes são coagulados e o subscapularis pode ser retirado diretamente ou tenotomizado 1-2cm medial para sua inserção na tuberosidade menor.

também pode ser realizada uma osteotomia menor na tuberosidade (LTO). Com um retractor Debaixo da cabeça do úmero, a cápsula é incisiva para fora do pescoço e o úmero é suavemente rodado externamente para expor a cabeça do úmero. Dependendo da técnica de artroplastia preferida, a cabeça do úmero é medida e cortada, e a metafise do úmero é irradiada e tratada para o tamanho correto. O glenóide é abordado a seguir se uma artroplastia total do ombro é realizada. Com os subescapularis traçados lateralmente, o nervo axilar é identificado profundamente ao conjunto e superficial ao músculo subescapularis e protegido ao ressecar a cápsula anterior e inferior. Retractores glenóides são colocados e o glenóide é ressurgido de acordo com a técnica específica para o sistema de artroplastia do ombro selecionado. Furos são perfurados no sulco do município para a colocação transosseosa de suturas para reparar o tendão subescapularis ou LTO. O componente humeral definitivo é cimentado ou impactado no lugar e o subescapularis/LTO é reparado.

Pérolas e as Armadilhas da Técnica

Pérolas

Durante artroscópica desbridamento, a visualização e o trabalho portais deve ser mudado para alcançar uma completa limpeza e garantir todo o conjunto é avaliado para solta os corpos, incluindo o subcoracoid bolsa.
os bíceps não devem ser ignorados como um gerador de dor e devem ser gerenciados com tenotomia ou tenodese se for encontrado inflamado ou degenerativo.
durante a artroplastia do ombro, identificar o nervo axilar e protegê-lo permite uma libertação capsular segura e extensa, melhorando assim a exposição glenóide.
as culturas intraarticulares devem ser consideradas e cultivadas durante 10-14 dias para assegurar que a condrólise não seja uma manifestação da infecção por Propionibacterium acnes, especialmente nos casos em que não foi utilizada bomba de dor intraarticular.

armadilhas

uma vez que o alívio completo da dor nem sempre é alcançado, mesmo com artroplastia, as expectativas apropriadas do paciente devem ser estabelecidas antes da cirurgia.
mesmo em pacientes com alterações degenerativas glenohumerais, uma libertação capsular e manipulação agressiva podem causar um desreconhecimento. Coloque a câmera de volta na articulação ou obtenha um raio-x no PACU para evitar esta complicação
Não pedido especificamente para manter p. as culturas de acnes durante pelo menos 2 semanas podem resultar num teste falso negativo.

complicações potenciais

embora não tecnicamente uma complicação, persistem a dor e a má função podem persistir após artroscopia e artroplastia. Caso contrário, as complicações do desbridamento artroscópico/libertação capsular ou artroplastia para condrólise são semelhantes aos procedimentos feitos para capsulite adesiva e artrite glenohumeral, respectivamente.

reabilitação pós–operatória

após desbridamento artroscópico, os doentes permanecem numa Funda durante 7-10 dias. A funda é então descontinuada e a gama activa e passiva de movimento é realizada com um terapeuta para manter a gama de movimento.

após artroplastia, os doentes permanecem numa Funda durante um total de 6 semanas. Após uma semana, os exercícios de Codman e a faixa passiva de movimento é iniciada, limitando a rotação externa a 30 graus para proteger o reparo subescapularis. Às 6 semanas, a funda é descontinuada e a assistência activa e a gama activa de movimento é iniciada. O fortalecimento começa após 12 semanas.

Resultados/Evidências na Literatura

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: part I–clinical presentation and predictors of disease progression”. Artroscopia. volume. 29. 2013. pp. 1135-1141. (PAGHC é um processo rapidamente destrutivo que na maioria das vezes afeta pacientes jovens. Quase todos os casos desta série foram associados com bombas de dor intra-articular. As bombas sem dor tinham âncoras ou tachas intraarticulares proeminentes.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: part II-results of treatment”. Artroscopia. volume. 29. 2013. pp. 1142-1148. (PAGHC responde mal aos procedimentos artroscópicos e muitas vezes requer uma artroplastia dentro de alguns anos. Artroplastia resulta em movimento melhorado, mas muitas vezes incompleto alívio da dor.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. “Published evidence demonstrating the causation of glenohumeral chondrolysis by postoperative infusion of local anesthetic via a pain pump”. J Bone Joint Surg Am. volume. 95. 2013. pp. 1126-1134. (A condrólise não pode ser reversa, apenas evitada. A grande maioria dos casos pode ser prevenida evitando infusões de bomba de dor intraarticular.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. pp. 102-112. (O início do PAGHC apresenta-se como dor profunda inexplicável ocorrendo meses após a artroscopia. É provável que o processo fisiopatológico específico seja multifactorial, mas devem ser evitadas âncoras glenóides não absorvíveis proeminentes, dispositivos térmicos e bombas de dor intraarticular.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. “Risk factors for chondrolysis of the glenohumeral joint: um estudo de trezentos e setenta e cinco procedimentos artroscópicos no ombro na prática de um cirurgião comunitário individual”. J Bone Joint Surg Am. volume. 93. 2011. pp. 615-625. (A análise retrospectiva implica casos em que a Marcaína ou a lidocaína foram injectadas na articulação glenohumeral.)

Ryu, JH, Savoie, FH. “Postartroscopic glenohumeral chondrolysis of the shoulder”. Sports Med Arthrosc. volume. 18. 2010. pp. 181-187. (The complex hemostasis of articular cartilage can be sensitive to mechanical, thermal, and chemical interventions, possibly leading to chondrolysis.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. “Glenohumeral joint preservation: current options for managing articular cartilage lesions in young, active patients”. Artroscopia. volume. 26. 2010. pp. 685-696. (Embora os estudos tenham demonstrado que os anestésicos locais são citotóxicos para a cartilagem, durante anos foram utilizados como injecções únicas sem resultar em condrólise. O PAGHC é provavelmente devido ao efeito de tempo e dose destes anestésicos locais.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. “Condrolise Glenohumeral: a systematic review of 100 cases from the English language literature”. J Shoulder Elbow Surg.vol. 19. 2010. pp. 944-949. (Devem ser evitadas infusões pós-operatórias de capsulafia anestésica e de radiofrequência local.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. “Chondrolysis of the glenohumeral joint after infusion of bupivacaine through an intra-articular pain pump cateter: a report of 18 cases”. Artroscopia. volume. 26. 2010. pp. 451-461. (Embora não seja possível estabelecer uma relação causal, os autores advertem contra bombas de dor intraarticular.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. “Glenohumeral chondrolysis after shoulder arthroscopy associated with continuous bupivacaine infusion”. Artroscopia. volume. 25. 2009. pp. 1367-1373. (Nenhum dos doentes desta série desenvolveu PAGHC com um dispositivo de perfusão subacromial. O início dos sintomas e evidência radiográfica de PAGHC ocorre nos 12 meses seguintes à cirurgia.)

resumo

a Chondrolise Glenohumeral é uma condição prejudicial que leva a alterações substanciais na população jovem e o número de casos notificados está a aumentar. A PAGCL é incompreendida, mas foram reconhecidos factores de risco bem conhecidos. Insulto a superfícies articulares de eventos traumáticos, tais como deslocamentos recorrentes, possivelmente incita à susceptibilidade; no entanto, fortes ligações aos efeitos condrotóxicos de anestésicos locais administrados intra-articularmente com ou sem a adição de epinefrina foram estabelecidos.

A cascata de lesões articulares e destruição articular é irreversível e a prevenção é o componente-chave para reduzir a ocorrência desta condição devastadora. Isto consiste em compreender os efeitos colaterais dos anestésicos administrados intra-articulares, a cuidadosa aderência à técnica cirúrgica, evitando nós de sutura proeminentes e âncoras e limitando o uso de dispositivos térmicos. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento centra-se sobre os pacientes queixas subjetivas e habilidades funcionais.

os algoritmos de tratamento ideais continuam a evoluir. Devido à idade jovem na ocorrência, devem ser tentadas medidas artroscópicas de tipo paliativo de primeira linha se as medidas não operatórias falharem. Embora a artroplastia total do ombro permaneça o padrão-ouro para a perda global de cartilagem articular, a idade jovem na apresentação e a alta demanda física desta população de pacientes torna esta opção menos prática. Soluções não-artroplastia podem ser razoáveis para aqueles com condrólise em uma idade jovem, no entanto, os dados de resultados a longo prazo destes procedimentos é limitado.