Frontiers in Oncology

Introduction

Cerebellopontine angle meningiomas account for 6-15% of the tumors in the cerebellopontine angle region (1). Eles são caracterizados pela localização profunda do tumor, campo cirúrgico estreito, e proximidade ao tronco cerebral, múltiplos pares de (V–XI) nervos cranianos (2). Atualmente, o tratamento cirúrgico é a primeira escolha para grandes meningiomas do ângulo cerebellopontino, enquanto os meningiomas do ângulo cerebellopontino são sempre tratados por radioterapia estereotáxica, farmacoterapia e terapia experimental (3). Nos últimos anos, muitos estudos descobriram que a radioterapia estereotáxica tinha as limitações da baixa taxa de controle do tumor, edema cerebral pós-tratamento, e adesão tecidular, o que dificultou os tratamentos adicionais (4). Portanto, cada vez mais pequenos pacientes com meningioma de ângulo cerebelopontino estão se voltando para o tratamento cirúrgico.

materiais e métodos

concepção do estudo

foi realizada uma análise retrospectiva de pequenos doentes com meningioma de ângulo cerebelopontino. Estes pacientes foram operados no departamento de neurocirurgia do Primeiro Hospital filiado da Universidade de Soochow entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019. Estes pacientes foram classificados como o grupo cirúrgico. Também revisamos a literatura sobre radioterapia estereotáxica de meningiomas do ângulo cerebellopontino dos últimos 10 anos. Os dados clínicos dos pacientes na literatura foram coletados e analisados, e estes pacientes foram classificados como o grupo de radioterapia. Analisamos as diferenças entre os dois grupos, incluindo a natureza dos tumores, sintomas pré e pós – tratamentos, déficits neurológicos e prognóstico. Finalmente, exploramos os resultados cirúrgicos de meningiomas de ângulo cerebelopontino pequeno e resumimos a experiência cirúrgica.

Critérios de Inclusão

Diagnóstico

Para distinguir meningiomas de outros cerebellopontine ângulo de tumor, como o neurinoma do acústico e gliomas, todos os pacientes foram diagnosticados por tanto, radiológicos e histopatológicos de exame, incluindo ressonância magnética, CT, PET, e SSTR2 ligandos. Tanto o sinal de cauda dural na ressonância magnética como a não expansão do canal auditivo interno na tomografia computadorizada são os principais pontos diferenciais entre meningiomas de ângulo cerebellopontino e neuromas acústicos. Para diferenciar meningiomas do ângulo da cerebellopontina dos gliomas e metástases, os doentes foram convencionalmente testados pelo MR espectroscopia (5). Em termos de aspectos histológicos, a análise imunohistoquímica também foi convencionalmente testada, tais como coloração de vimentina, coloração de EMA, Ki-67 e CD56.

Grupo cirúrgico

(1) os pacientes com meningioma de ângulo cerebelopontino Pequeno foram operados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019, (2) volume tumoral ≤ 8 cm3, (3) nenhum tratamento relacionado antes da cirurgia, (4) nenhuma outra doença do sistema nervoso, e (5) mantido em contato durante o acompanhamento.

Radioterapia Grupo

(1) Os pacientes com pequenas cerebellopontine ângulo de meningioma foram coletados a partir da literatura sobre estereotaxia radioterapia, que, publicados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2019, (2) os pacientes incluídos tinham completas de pré – e pós-tratamento de dados, (3) sem outras doenças do sistema nervoso, e (4) manteve contato durante o seguimento.

o acompanhamento consistiu em visitas rotineiras aos doentes e realização de testes de IRM ou TC a cada 3-6 meses durante os primeiros 3 anos após o tratamento e, em seguida, visitas e testes a cada ano.

Classificação de Tumores

com Base no site central de dural anexo, cerebellopontine ângulo de meningiomas foram classificadas em três tipos (6): anterior tumores foram aqueles que se originou a partir do tentorium cerebelli ou o petrosa do osso dura ântero-interna do canal auditivo; meio tumores foram aqueles que se originou a partir da dura-máter na área interna do conduto auditivo; posterior tumores foram aqueles que se originou a partir de sigmóide e transversal, seios ou o petrosa do osso dura posterior interna do conduto auditivo (Figura 1).

com base na patologia tumoral, os meningiomas do ângulo da cerebellopontina foram classificados em três graus: Grau I da OMS (baixa recorrência e baixo crescimento invasivo), grau II da OMS (alta recorrência e crescimento invasivo) e grau III da OMS (forte recorrência e metastização sistémica).

com base no grau de ressecção do tumor, os doentes com meningiomas do ângulo da cerebelopontina foram divididos em cinco graus: Simpson grau I: ressecção total do meningioma, dural anexo, e do crânio; Simpson grau II: ressecção total do meningioma e electrocoagulação ou o tratamento a laser com dural anexo; Simpson grau III: ressecção total de meningiomas e não de tratamento com o dural anexo e do crânio; Simpson grau IV: ressecção parcial de meningiomas; Simpson grau V: a descompressão e a biópsia do tumor.

a progressão e regressão tumorais foram definidas como alterações de volume superiores a 15% no exame radiológico.

programa cirúrgico

todos os doentes estavam a utilizar a abordagem retrosigmóide suboccipital. Uma incisão retrosigmóide suboccipital de cerca de 8-10 cm foi feita no lado afetado. O longo diâmetro da janela do osso oval foi de 5 cm, e o diâmetro curto foi de 3,5 cm. A janela óssea até o seio transversal, lateral à raiz mastóide, expôs o ângulo entre o sigmoid e o seio transversal. Cortou a dura-máter, esticou o cerebelo, abriu a cisterna magna e liberou o líquido cefalorraquidiano. Finalmente, o meningioma do ângulo cerebellopontino foi completamente ressecado, tendo o cuidado de proteger a veia petroosa, o nervo trigeminal, e o nervo abducens. Durante a operação, o monitoramento eletrofisiológico foi usado para monitorar os nervos faciais e acústicos.

análise estatística

todas as análises estatísticas foram realizadas com SPSS versão 22.0. As variáveis paramétricas contínuas foram relatadas como média ± desvio padrão. As variáveis não paramétricas foram relatadas como a mediana com o intervalo. Os resultados clínicos e os sinais e sintomas foram notificados como dados de três categorias (melhoria ou aumento, sem alteração, deterioração ou diminuição). A amostra independente t-test foi realizada para duas categorias de dados, e a ANOVA para três categorias de dados. O teste do Qui-quadrado foi realizado para comparar variáveis categóricas nominalmente distribuídas. A análise de regressão logística foi realizada para análises multivariadas. Os valores de P inferiores a 0, 05 foram considerados estatisticamente significativos.

resultados

Grupo cirúrgico

participantes

um total de 162 doentes com meningioma de ângulo cerebelopontino Pequeno foram incluídos, incluindo 53 homens e 109 mulheres, com uma idade média de 54.85 anos (21-89 anos). Os sintomas pré-operatórios foram dor de cabeça e tonturas (96), perda auditiva e zumbido (48), sensação facial e paralisia (29), instabilidade e ataxia ambulante (28), rouquidão, reflexo pobre de tosse (16). Havia 77 pacientes com dois ou mais sintomas e 64 pacientes sem sintomas antes do diagnóstico.

A Natureza dos Tumores

O volume de tumores variou de 1.042 para 8.161 cm3, com uma média de 4.710 cm3; 72 pacientes tiveram anterior tumores, 41 pacientes possuíam tumores, e 49 pacientes tinham posterior tumores; 148 pacientes tinham QUE tumores de grau I, e 14 pacientes tiveram QUE tumores de grau II.

Resultados Cirúrgicos

houve 152 casos de Simpson de grau I, e 10 casos de Simpson grau II, 41 casos de pós-operatório de alívio dos sintomas, 110 casos de alteração significativa, 11 casos de agravamento ou novos sintomas.

grupo de Radioterapia

um total de 1644 doentes com meningioma de ângulo cerebelopontino Pequeno foram incluídos, incluindo 335 homens e 1309 mulheres (Tabela 1).

Da radioterapia grupo, 971 pacientes (59.1%) não tiveram alteração significativa dos sintomas após o tratamento, 546 pacientes (33.2%) registaram uma melhoria nos sintomas, e 127 pacientes (7.7%) mostraram uma tendência de agravamento dos sintomas ou desenvolvidos novos sintomas neurológicos.

houve 151 doentes (9.2%) no grupo de radioterapia com recorrência tumoral durante o acompanhamento.

houve 54 doentes (3, 3%) que receberam segunda radioterapia estereotáctica e 62 doentes (3, 8%) foram submetidos a cirurgia durante o acompanhamento.

Sintomático Resultados

Do grupo de cirurgia, 102 pacientes (63.0%) não tiveram alteração significativa dos sintomas após a cirurgia, 49 pacientes (30.2%) registaram uma melhoria nos sintomas, e 11 pacientes (6.8%) mostraram uma tendência de agravamento dos sintomas ou desenvolvidos novos sintomas neurológicos. Não houve diferença significativa na taxa de deterioração dos sintomas entre o grupo cirúrgico e o grupo de radioterapia, com exceção de Andrew et al.estudo (Quadro 2). A taxa de deterioração dos sintomas de Andrew et al. foi significativamente maior do que a do grupo cirúrgico.

resultados radiológicos

houve 10 doentes (6, 2%) no grupo cirúrgico com recorrência tumoral durante o acompanhamento. Não encontramos diferença significativa na taxa de aumento do tumor entre o grupo cirúrgico e o grupo de radioterapia, com exceção de Robert et al. (Quadro 3). A taxa de aumento do tumor de Robert et al. foi significativamente maior do que a do grupo cirúrgico.

além disso, o Tratamento

No grupo de cirurgia, houve uma paciente (0.6%) que foram submetidos a uma segunda ressecção, e 12 pacientes (7.4%) recebeu estereotaxia de radioterapia durante o seguimento. Não encontramos diferença significativa na taxa de tratamento adicional entre o grupo cirúrgico e o grupo de radioterapia, exceto para Kyung et al. e Andrew et al. (Quadro 4). A taxa de tratamento adicional de Kyung et al. foi significativamente menor do que a do grupo cirúrgico, enquanto a taxa de tratamento adicional de Andrew et al. foi significativamente maior do que a do grupo cirúrgico.

no grupo cirúrgico, o grau II da OMS e o grau II do Simpson foram factores de risco de continuação do tratamento (Tabela 5).

discussão

a escolha da cirurgia ou radioterapia estereotásica depende da situação geral dos pacientes e da natureza dos tumores (7). A maioria dos meningiomas do ângulo cerebellopontino pertencem a tumores benignos. O efeito cirúrgico dos meningiomas do ângulo cerebellopontino é sempre satisfeito, e as taxas de deterioração do sintoma pós-operatório e aumento do tumor são menores do que outros tumores do sistema nervoso. No entanto, a compressão do tronco cerebral e do cerebelo é uma ocorrência frequente de meningiomas de ângulo de cerebellopontina, especialmente em pacientes com grandes meningiomas de ângulo de cerebellopontina, a alta pressão intracraniana pode levar a hérnia e hidrocefalia aguda. A ressecção completa ou parcial pode reduzir significativamente o risco de complicações. Assim, a cirurgia é a melhor escolha para pacientes com grandes meningiomas de ângulo cerebelopontino. Para meningiomas de ângulo cerebelopontino pequeno, a radioterapia estereotáxica, incluindo a faca gama, a faca cibernética e outros tipos de aceleradores lineares (8), é universalmente reconhecida como a primeira escolha. Com o desenvolvimento do tratamento médico e a popularização da ressonância magnética, o diagnóstico precoce do meningioma de ângulo cerebellopontina no estágio de pequeno volume ou assintomático torna-se possível. O diagnóstico precoce e o tratamento melhoram muito o prognóstico do meningioma de ângulo cerebellopontino, bem como trazendo uma confusão de escolha entre cirurgia e radioterapia estereotáxica para meningioma de ângulo cerebellopontino pequeno. Em consideração ao edema e à adesão do tecido cerebral após radioterapia estereotáxica, o que dificultou a cirurgia posterior, mais e mais estudos têm apoiado tratamentos cirúrgicos precoces.

em termos de alívio dos sintomas pré-operatórios, a taxa de deterioração dos sintomas no grupo cirúrgico foi semelhante ou mesmo inferior à taxa no grupo de radioterapia. Comparado com a radioterapia estereotáxica, o tratamento cirúrgico pode às vezes levar a melhores resultados no alívio dos sintomas pré-operatórios. Edema do tecido cerebral periférico é um efeito secundário comum da radioterapia estereotáxica. Inchaço do tecido cerebral irá agravar a tensão e compressão dos nervos, que é a razão pela qual os sintomas se tornam piores após a radioterapia estereotáxica. A fim de reduzir a lesão nervosa e aliviar a deterioração dos sintomas, os operadores precisam proteger cuidadosamente o tecido cerebral, nervos e vasos sanguíneos durante a cirurgia. Em comparação com meningiomas de ângulo de cerebellopontina regulares, operação cirúrgica em meningiomas de ângulo de cerebellopontina pequena requer mais proteção para nervos e vasos sanguíneos, e monitoramento neuroelectrofisiológico durante todo o processo cirúrgico é considerado essencial, o que contribui para a menor taxa de deterioração dos sintomas no grupo cirúrgico. A manifestação clínica mais comum de meningiomas de ângulo cerebelopontino pequenos é defeitos funcionais dos nervos faciais e auditivos. Assim, proteger os nervos faciais e auditivos é um ponto chave da cirurgia. Diferentes tipos de meningiomas de ângulo cerebelopontino empurram os nervos faciais e auditivos para diferentes posições (9). Assim, o primeiro passo da pequena cirurgia de meningiomas do ângulo cerebelopontino é localizar os nervos faciais e auditivos. Tumores anteriores geralmente empurram os nervos faciais e auditivos para o lado lateral ou lateral inferior. Tumores posteriores geralmente empurram os nervos faciais e auditivos para o lado medial ou medial inferior. Os tumores do meio geralmente empurram os nervos faciais e auditivos verticalmente (Figura 2). Devido à compressão do tumor, os nervos faciais e auditivos são muitas vezes alongados e tornam-se finos e descoloridos.

durante a cirurgia, o operador precisa insistir na separação nítida ao separar o tumor dos nervos faciais e auditivos. A tracção dos nervos faciais e auditivos e do cerebelo deve ser minimizada. Os vasos nutricionais em torno dos nervos faciais e auditivos devem ser preservados tanto quanto possível. Embora os nervos faciais e auditivos sejam preservados anatomicamente após a cirurgia, a perda da função nervosa ainda existe em muitos pacientes, o que pode ser resultado do crescimento invasivo de tumores, tração intra-operatória, e lesão de condução de calor causada por eletrocoagulação (10). A monitorização neuroelectrofisiológica intra-operatória eficaz pode diminuir a lesão neuronal, permitindo a localização atempada dos nervos faciais e auditivos, aumentando assim a taxa de preservação da função nervosa.

em termos de inibição da progressão do tumor, a taxa de recorrência do tumor no grupo cirúrgico é semelhante ou mesmo inferior à taxa de aumento do tumor no grupo de radioterapia. Comparado com a radioterapia estereotáxica, o tratamento cirúrgico pode levar a melhores resultados na inibição da progressão do tumor. A radioterapia estereotáxica, principalmente referindo-se à faca gama e à faca cibernética, suprime a progressão do tumor matando as células tumorais. O alvo da radioterapia estereotáxica é geralmente localizado no centro dos tumores, e sua dose diminui com a distância do centro dos tumores. Embora a tecnologia de aprimoramento de dose periférica tenha emergido nos últimos anos, o problema da inativação incompleta dos limites tumorais ainda existe, o que também leva ao aumento da taxa de ampliação tumoral no grupo de radioterapia (11). Para o tratamento cirúrgico de pequenos meningiomas de ângulo cerebellopontino, ressecção total do tumor, ligação dural e crânio são fundamentais para prevenir a recorrência do tumor. No princípio cirúrgico, o operador precisa ressecar a ligação dural e o crânio após a ressecção do tumor para atingir o grau Simpson I. Com o desenvolvimento de bisturis laser de radiofrequência e outros microinstrumentos, o tratamento cirúrgico de fixação dural e ressecção do crânio está se tornando cada vez mais padronizado. A taxa global de ressecção do tumor de meningiomas de ângulo cerebelopontino pequeno está aumentando, e a taxa de recorrência do tumor está diminuindo ano após ano.

muitos estudos de radioterapia têm relatado que a recorrência de pequenos meningiomas do ângulo cerebellopontino está relacionada com a patologia dos tumores. Meningiomas de grau II da OMS são mais propensos a reaparecer do que meningiomas de grau I da OMS, o que está relacionado com a característica de alto crescimento invasivo. No entanto, a radioterapia estereotáxica não pode obter o tecido tumoral para examinar a patologia do tumor diretamente. Portanto, o grau de meningiomas do ângulo cerebellopontino tratados com radioterapia é inferido principalmente a partir de exame de imagem, o que é incerto. Ao contrário da radioterapia estereotáxica, a cirurgia pode diretamente Obter tecido tumoral para exame patológico e orientar o tratamento através dos resultados exactos do exame patológico. No presente estudo, o grau II da OMS e o grau II do Simpson foram os factores de risco de recorrência do tumor após cirurgia. Portanto, os doentes com grau II da OMS ou Grau II do Simpson que são submetidos a cirurgia precisam de receber tratamentos adicionais na fase inicial, em vez de esperar pela recorrência de tumores. Esta é também a razão pela qual a taxa de recorrência no grupo cirúrgico foi ligeiramente inferior à taxa de aumento do tumor no grupo de radioterapia.

em termos de tratamentos adicionais, a taxa de tratamento adicional no grupo cirúrgico foi semelhante ou mesmo inferior à notificada no grupo de radioterapia. Assim, em comparação com a radioterapia estereotáxica, pacientes com tratamento cirúrgico podem ter uma menor probabilidade de tratamentos adicionais. In Kyung et al.no estudo, os indivíduos foram doentes assintomáticos com meningiomas de ângulo cerebelopontino pequeno. A falta de sintomas ou sintomas relativamente ligeiros pode reduzir significativamente o desejo subjectivo dos doentes para o tratamento, e pode ser por isso que a taxa de tratamento adicional em Kyung et al. foi inferior ao relatado no grupo cirúrgico. No grupo de radioterapia, não houve diferença significativa entre o número de pacientes que escolheram radioterapia adicional e o número de pacientes que se voltaram para cirurgia. No grupo cirúrgico, houve 1 paciente (0,6%) que passou por uma segunda ressecção, e 12 pacientes (7,4%) receberam radioterapia estereotásica durante o acompanhamento. A razão para a continuação da radioterapia para pacientes do grupo cirúrgico foi a elevada invasividade do tumor e o tratamento incompleto da ligação dural e crânio (12). Semelhante a outros meningiomas, a radioterapia estereotáxica de meningiomas do ângulo cerebelopontino é mais provável que seja um tratamento auxiliar para inibir a progressão tumoral após a cirurgia.

as complicações cirúrgicas incluíram principalmente disfunção dos nervos faciais e auditivos, nervo trigeminal e nervos cranianos posteriores, bem como hidrocefalia. Paralisia Facial, entorpecimento facial e perda auditiva podem afetar seriamente a qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia. Os sintomas de lesão posterior do nervo craniano, tais como rouquidão, disartria e reflexo de tosse enfraquecido, afetam significativamente o prognóstico dos pacientes após a cirurgia. Devido ao pequeno tamanho do tumor, complicações, como hidrocefalia e hemorragia intracerebral, são raras em pacientes com meningiomas de ângulo de cerebelopontina.

conclusão

em comparação com a radioterapia estereotáctica, o tratamento cirúrgico para meningiomas de ângulo cerebelopontino pequeno pode, por vezes, conduzir a melhores resultados no alívio dos sintomas pré-operatórios e na inibição da progressão tumoral. Em termos de tratamentos adicionais, em comparação com a incerteza da radioterapia estereotáxica, o tratamento cirúrgico pode obter resultados de exames patológicos exatos para orientar o tratamento posterior. Semelhantes a grandes tumores, o tratamento cirúrgico deve ser a primeira escolha para pequenas cerebellopontine ângulo de meningiomas, enquanto estereotaxia radioterapia, farmacoterapia e terapia experimental são mais adequados, como suplemento ao tratamento cirúrgico.

Declaração de disponibilidade de dados

os dados brutos que sustentam as conclusões deste artigo serão disponibilizados pelos autores, sem reservas indevidas.

Declaração de Ética

os estudos envolvendo participantes humanos foram revisados e aprovados pelo Comitê de revisão institucional e ética do Primeiro Hospital filiado da Universidade de Soochow. Os pacientes / participantes deram seu consentimento informado por escrito para participar deste estudo.

contribuições dos autores

JW e GC conceberam o estudo. JB, PP, HY, WG, YL, ZY, and ZW performed the experiments and analyzed the data. O JB escreveu o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito. JB, PJ e HY contribuíram igualmente para este trabalho. Todos os autores contribuíram para o artigo e aprovaram a versão submetida.

financiamento

este trabalho foi apoiado pela Bolsa Provincial de talentos médicos de Jiangsu (ZDRCA2016040) e pela subvenção (SYS2019045) do Governo de Suzhou.

conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.