Esofagite por citomegalovírus

esofagite por citomegalovírus

I. O que todos os médicos precisam de saber.

esofagite por citomegalovírus (CMV) é mais comumente uma doença de pacientes imunocomprometidos. Deve ser suspeito num doente imunocomprometido com odinofagia, dor central/epigástrica persistente, náuseas, vómitos e/ou hematémese. É mais comumente relacionado à reativação do vírus em indivíduos infectados, muitas vezes assintomaticamente, na infância. Em hospedeiros imunocompetentes, os sintomas são geralmente mais leves e muitas vezes não levam a avaliação invasiva (ou seja, esofagogastroduodenoscopia). Confirmação de diagnóstico: tem a certeza de que o seu doente tem esofagite por citomegalovírus?

o diagnóstico é suspeito clinicamente baseado em sintomas, mas confirmado em EGD e biópsia.

A. história Parte I: reconhecimento de padrões:

geralmente um hospedeiro imunocomprometido apresenta o seguinte:

• a dor no Peito

• Náuseas e/ou vómitos

• Odinofagia;

• Ocasionalmente hematemesis

B. História Parte 2: Prevalência em:

Classicamente, CMV esofagite é uma doença do imunocomprometidos. É frequentemente observado em doentes positivos para o vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), especialmente nos doentes com uma contagem CD4+ inferior a 200; também é observada em doentes transplantados sob imunossupressão, doentes expostos a esteróides durante longos períodos de tempo e doentes com neoplasia, especialmente os tratados com quimioradioterapia.

manifestações mais leves da doença têm sido observadas em pacientes que não são imunocomprometidos; a doença é muitas vezes auto-limitada nestes indivíduos.

C. história Parte 3: diagnósticos concorrentes que podem imitar a doença esofagite por citomegalovírus.

esofagite Candida sem evidência de candidíase oral, esofagite do vírus herpes simplex (HSV) e vírus da varicela zoster (VZV) esofagite pode imitar a esofagite CMV. Em doentes VIH-positivos com contagens CD4 <200 com disfagia e odinofagia ligeira (com ou sem tordo oral), muitos médicos tratam empiricamente a esofagite Candida com um ensaio de fluconazol oral, dada a sua maior prevalência, em comparação com a esofagite CMV. Se não for observada melhoria nos sintomas em 5 a 7 dias, é necessária uma endoscopia superior para avaliar a esofagite ulcerativa da infecção por CMV.

num contexto mais amplo, os sintomas apresentados podem também imitar a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou a doença da úlcera péptica (DPU).

D. Resultados Do Exame Físico.O exame físico é de utilidade limitada no diagnóstico de esofagite CMV. Que testes de diagnóstico devem ser realizados?Vários estudos laboratoriais podem ser úteis para estreitar o diferencial para esofagite CMV; o diagnóstico definitivo é feito com base em biópsias das lesões.Que estudos laboratoriais (se existirem) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?

a análise aprofundada do diagnóstico serológico da CMV pode ser encontrada no tópico principal.

que estudos de imagem (se houver) devem ser ordenados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?

o padrão-ouro para o diagnóstico é a endoscopia superior com biópsia das lesões ulceradas. Úlceras são muitas vezes serpiginosas, e mucosa circundante geralmente não é afetada. Dada a sua propensão para afectar o hospedeiro imunocomprometido, placas candidais concomitantes podem ser vistas se também estiver presente esofagite candidal. A histologia revelará inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas em fibroblastos e células endoteliais.

F. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

os testes laboratoriais, incluindo análises ao antigénio CMV sanguíneo, culturas e reacção em cadeia da polimerase do ADN (PCR) não são úteis para a avaliação de esofagite CMV suspeita, uma vez que os níveis sanguíneos de CMV não estão de forma fiável correlacionados com o envolvimento do órgão-alvo.

III. Gestão por defeito.

em doentes imunocompetentes, a doença pode ser auto-limitante ou muito ligeira, não necessitando de tratamento. O uso de antivirais em indivíduos imunocompetentes é uma questão de debate.

em doentes imunocomprometidos que tenham um diagnóstico definitivo de esofagite CMV, justifica-se a terapêutica de indução com antivirais intravenosos (IV), especificamente o ganciclovir.

A. Gestão imediata.

o medicamento de eleição é o ganciclovir (5 mg/kg duas vezes por dia) para os doentes imunocomprometidos; este deve ser continuado durante 3 a 6 semanas, embora a conversão de IV para oral para completar o curso uma vez que os sintomas melhoraram seja aceitável. Em alternativa, foscarnet (90 mg/kg duas vezes por dia) pode ser utilizado durante 3 a 6 semanas.

a terapêutica de manutenção Oral com valganciclovir após a conclusão da fase de indução é geralmente reservada a indivíduos imunocomprometidos que tenham sofrido uma recidiva da doença gastrointestinal (GI) do CMV. Valganciclovir não deve ser utilizado na terapêutica de indução em hospedeiros imunocomprometidos.

B. conselhos de exame físico para orientar a gestão.

NA

C. Testes laboratoriais para monitorizar a resposta e ajustes na gestão.

no ganciclovir, é necessário monitorizar a contagem sanguínea bi-semanal completa (CBC) e a creatinina sérica semanal. O medicamento pode precisar de ser interrompido se as citopenias se tornarem problemáticas.

em foscarnet, o painel metabólico básico de duas semanas (BMP) com magnésio e fósforo deve ser monitorizado. Existe um risco de nefrotoxicidade.

D. gestão a longo prazo.Pode ser necessária terapêutica de manutenção em caso de recidiva da CMV no tracto gastrointestinal.

E. armadilhas comuns e efeitos secundários da Gestão

N/A

IV. Tratamento com co-morbilidades

precaução com o uso de foscarnet na insuficiência renal; ajuste da dose do fármaco necessário para a diminuição da depuração da creatinina.Insuficiência Hepática.

No change in standard management.

C. insuficiência cardíaca sistólica e diastólica

nenhuma alteração no controlo padrão.

D. doença arterial coronária ou doença Vascular periférica

nenhuma alteração no tratamento padrão.

E. Diabetes ou outras questões endócrinas

nenhuma alteração na gestão padrão.

F. Malignidade

nenhuma alteração na gestão padrão.Imunossupressão (VIH, esteróides crónicos, etc.).

em doentes com VIH diagnosticada de novo, deve ser iniciada terapêutica anti-retroviral altamente activa (HAART) quando os sintomas GI iniciais (náuseas/odinofagia) tiverem desaparecido.

H. doença pulmonar primária(DPOC, asma, ILD)

nenhuma alteração no tratamento padrão.

I. problemas gastrointestinais ou nutricionais

colite CMV Concomitante: as recomendações de tratamento são as mesmas.

J. Questões hematológicas ou de coagulação

nenhuma alteração no manejo padrão.

K. demência ou doença psiquiátrica / tratamento

nenhuma alteração no tratamento padrão.

A. considerações de saída enquanto hospitalizado.

no specific follow-up.

B. duração prevista da estadia.

para doentes imunocompetentes com esofagite CMV, os sintomas podem não justificar uma estadia intratient para antivirais IV. No hospedeiro imunocomprometido, recomenda-se a indução inicial com terapêutica antivírica IV; a terapêutica de indução pode durar até 3 semanas, mas se os sintomas melhorarem, o paciente pode ser transferido para antivirais orais para a conclusão do curso.

C. Quando o doente está pronto para ser descarregado.

os pacientes podem ser descarregados quando os sintomas melhoram e o paciente é capaz de tolerar dieta, e a terapia pode ser transitado para oral ou um regime ambulatorial apropriado é estabelecido.

D. Organizar o acompanhamento clínico

pode ser necessária uma endoscopia repetida para documentar a cura das mucosas, especialmente em pacientes que completam 2 a 3 semanas de terapia e ainda têm sintomas. Isto pode ser particularmente importante no hospedeiro imunocomprometido.

quando deve ser organizado o acompanhamento clínico e com quem.

se houver infecção concomitante por VIH, o doente deve ser encaminhado para a clínica de doenças infecciosas para estabelecer ou acompanhar a alta pós-hospitalar no prazo de 2 a 3 semanas.

se for desejada uma endoscopia repetida, organize o seguimento GI no prazo de 2-3 semanas, ou perto da conclusão do curso de medicamentos prescrito.

quais os testes que devem ser realizados antes da descarga para permitir a primeira visita à melhor clínica.

NA

que testes devem ser encomendados como ambulatório antes ou no dia da visita clínica.

duas vezes por semana CBC e BMP para doentes tratados com ganciclovir está indicado; BMP duas vezes por semana com níveis de magnésio e fósforo estão indicados para doentes tratados com foscarnet.

E. Considerações De Colocação.Se os antivirais ambulatórios IV estão planejados, a colocação do acesso central antes da descarga será importante.

F. prognóstico e aconselhamento do paciente.

a infecção por CMV no hospedeiro imunocompetente resolve-se espontaneamente sem intervenção ou sequelas. A esofagite CMV no hospedeiro imunocomprometido pode reaparecer; este risco pode ser minimizado ao completar a terapêutica de acordo com as instruções e ser compatível com a terapêutica HAART em doentes infectados pelo VIH.

A. normas e documentação do indicador principal.

na

B. Profilaxia adequada e outras medidas destinadas a prevenir a readmissão.

se relacionado com o VIH, consulte a secção sobre o VIH para acompanhamento apropriado.