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Quando os resultados da CABANA de avaliação da ablação de fibrilação atrial em comparação com a terapia médica foram apresentados no Ritmo Cardíaco Anual da Sociedade Científica Sessões, em de Maio de 2018, a reação foi rápida e violenta.
como Cardiologia relatada anteriormente, na análise intenção de tratar, não houve diferença entre os grupos no endpoint primário da morte, incapacitando acidente vascular cerebral, hemorragia grave ou paragem cardíaca após um seguimento mediano de 4 anos, mas as análises de tratamento e por protocolo favoreceram a ablação. Devido às mensagens mistas da apresentação, muitos na comunidade de Cardiologia disseram na época que reservariam o julgamento até que o estudo fosse publicado em uma revista revisada por pares. Isso aconteceu em março, quando os principais resultados e uma análise da qualidade de vida apareceram na JAMA.
no estudo principal, nenhum subgrupo pré-especificado teve um efeito de tratamento da ablação suficientemente grande para ser clinicamente significativo para o resultado primário na análise intenção-de-tratar, e a recorrência de AF analisada com a morte como um risco concorrente foi reduzida em 48% no grupo de ablação vs. o grupo de terapia médica. Na análise da qualidade de vida, o efeito de fibrilhação auricular na pontuação do resumo da qualidade de vida favoreceu o grupo de ablação aos 12 meses, assim como os índices de frequência e gravidade do inventário específico dos sintomas da Mayo AF.
a cardiologia pediu hoje a alguns membros do seu Conselho Editorial e aos novos inovadores da Gen que discutissem se as publicações oferecem alguma clareza sobre se a ablação é um tratamento adequado e, em caso afirmativo, quais são os melhores candidatos para ela.
Jagmeet Singh, MD, DPhil, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School
as descobertas publicadas são frontais que a análise de intenção de tratar mostrou que a ablação de cateter não era superior à terapia médica convencional. Nesta frente, o julgamento pode até ser considerado indeterminado. Notavelmente, os pacientes dentro do braço de ablação fizeram muito melhor do que o braço de terapia médica em termos de liberdade de recorrência de AF e o endpoint composto. A análise por protocolo indica que a ablação pode ser considerada superior ao braço da terapia médica.
a população de doentes de CABANA é reflectora da nossa população diária de doentes que sofre ablação de cateter. Do ponto de vista da qualidade de vida, em comparação com os estudos anteriores, A CABANA é a maior com o acompanhamento mais longo, e mostra que o braço de ablação era superior ao braço de terapia medicamentosa. Uma conclusão importante a notar aqui é que uma proporção substancial de pacientes no braço da terapia medicamentosa também mostrou uma melhoria em seus sintomas relacionados com AF e qualidade de vida. Além disso, quanto pior for o estado inicial dos sintomas do doente, maior é a probabilidade de benefício. O fato de que não há diferença no endpoint primário, e que a qualidade de vida melhorou em ambos os braços, sugere a necessidade de uma tomada de decisão compartilhada com o paciente, enquanto decide a estratégia de tratamento apropriada.
há muitas perguntas que precisam de resposta quanto ao subgrupo de doentes com Ablação que derivou o benefício máximo, e houve qualquer interacção entre a estratégia ablativa, o tamanho auricular esquerdo e outras covariações específicas dos doentes sobre os resultados clínicos.
Albert L. Waldo, MD, PhD (Exmo.), Case Western Reserve University School of Medicine and University Hospitals Cleveland Medical Center
The published main discovers of CABANA simply expand on what was presented last year at HRS, providing more detail, but the same theme. Talvez a coisa mais valiosa que resultou do estudo é que a ablação de AF como terapia de primeira linha era notavelmente segura. Mas ainda assim, devemos lembrar que há uma incidência relatada de mortalidade associada à ablação AF, tão alta como 0,42%, ou seja, cerca de 4,2 em mortes hospitalares por 1.000 procedimentos nos Estados Unidos.
minha própria opinião é que a ablação é uma boa ferramenta e às vezes deve ser o tratamento da primeira escolha. Tenha em mente, no entanto, que a ablação é empírica. A única coisa que sabemos é que o AF é desencadeado por impulsos de veias pulmonares. Todos concordam que o isolamento da veia pulmonar é necessário, mas também é necessário um substrato vulnerável para que a AF se instale. Também parece haver uma ligação entre inflamação e AF. É um osso duro de roer.
a análise da qualidade de vida confirma que a ausência de AF é melhor do que a presença de AF, e que a ausência é mais provável após a ablação. Mas devemos lembrar que recorrência de AF é comum Qualquer que seja a terapia.
precisamos de uma compreensão completa do mecanismo ou mecanismos que sustentam AF. Então, podemos ir atrás deles com Ablação direcionada, e a expectativa de uma taxa de sucesso previsivelmente alta.
Daniel J. Cantillon, MD, Cleveland Clinic
a análise da qualidade de vida da CABANA demonstra, em primeiro lugar, que tanto a droga como os pacientes tratados pelo procedimento obtiveram ganhos significativos. No entanto, a ablação do cateter bateu firmemente a terapia medicamentosa cabeça-a-cabeça, onde aproximadamente 14% mais pacientes desfrutaram de alívio completo ou quase completo dos sintomas de AF em um ano de acompanhamento.
a melhoria da qualidade de vida parece ser motivada por resultados. A ablação do cateter simplesmente superou a terapia medicamentosa neste ensaio em termos de liberdade de AF. Além disso, relacionados com drogas, efeitos colaterais, reações adversas e relacionadas com o tratamento, inconvenientes, tais como a necessidade de testes laboratoriais adicionais, recargas e os custos de medicamentos também são susceptíveis de desempenhar um papel, porque eles continuam em perpetuidade, considerando que processualmente pacientes tratados fazer talvez maiores sacrifícios frente em termos de risco e a recuperação, mas depois são recompensados com melhores resultados.
a implicação óbvia e importante é que precisamos priorizar os pacientes mais altamente sintomáticos para o tratamento processual, bem como aqueles com características clínicas favoráveis aos melhores resultados possíveis de ablação.
estes resultados reorientam adequadamente o nosso campo para o tratamento de AF como forma de melhorar a qualidade de vida. Ele eleva a importância da pesquisa dedicada usando resultados relatados pelos pacientes, como o nosso próprio programa de rastreador AF, ao mesmo tempo em que alavancam a tecnologia de saúde digital para nos conectar melhor com nossos pacientes. – por Erik Swain
Mark DB, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001/jama.2019.0692.
Packer DL, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001/jama.2019.0693.
divulgações: Cantillon reports he consults or serves on a steering committee for Abbott, Boston Scientific and Stryker Sustainability. Singh relata que tem ligações financeiras com várias empresas de dispositivos, nenhuma das quais é relevante para o presente estudo. O Waldo não apresenta informações financeiras relevantes.
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