introdução
foi levantada muita preocupação sobre os efeitos dos medicamentos anestésicos na cognição. A proporção de disfunção cognitiva pós-operatória (POCD) após a cirurgia é tão alta como 10% -62%, o que afeta seriamente a qualidade de vida dos pacientes.1 POCD pode se manifestar como deficiência na atenção, memória, linguagem ou funções executivas após a cirurgia, e pode persistir por semanas, meses ou mais com gravidade variável. POCD pode ser leve e apenas diagnosticado por avaliação psicométrica usando testes neuropsicológicos específicos.2 no pós-operatório, os pacientes podem ter alguma dificuldade em retomar suas atividades normais, esquecer compromissos, nomes e números de telefone, e descobrir problemas em recordar eventos recentes. Tal deterioração da função cognitiva pode ter consequências graves na capacidade de trabalho do doente.3
vários ensaios clínicos tentaram diferenciar o efeito da anestesia geral vs regional na função cognitiva. Embora a maioria dos estudos mostrou não haver diferença na função cognitiva pós-operatória entre anestesia regional e geral, alguns ensaios mostraram uma diferença significativa nos resultados cognitivos pós-operatórios entre as duas técnicas anestésicas.4-8
a patogénese da disfunção cognitiva após anestesia local pode ser atribuída aos seus efeitos secundários neurotóxicos. Os anestésicos locais são conhecidos por serem neurotóxicos de forma dependente da dose. No entanto, deve-se notar que a via exata da morte celular depende da concentração do anestésico local. Por exemplo, em células Jurkat (linfócitos imortalizados), concentrações clinicamente relevantes de lidocaína induziram apoptose, enquanto concentrações mais elevadas induziram necrose e morte celular não específica.9,10
há uma grande quantidade de evidências de que a toxicidade entre os anestésicos locais varia. Esta evidência sugere que a lidocaína é mais tóxica do que as concentrações equipotentes de bupivacaína.11,12 no entanto, isso ainda está em debate, pois outros estudos têm mostrado que não há diferença na toxicidade entre anestésicos locais.13
o objectivo deste trabalho foi estudar o efeito da anestesia local com lidocaína vs bupivacaina na função cognitiva.Este foi um estudo prospectivo aleatorizado realizado em 61 doentes submetidos a cirurgia electiva da catarata. Os doentes foram distribuídos aleatoriamente a um dos dois grupos; o primeiro grupo recebeu anestesia local com lidocaína a 2% e o segundo grupo recebeu anestesia local com bupivacaína a 0,5%. A aleatorização foi realizada usando uma técnica de envelope fechado opaco onde o anestesista pegou um envelope selado que continha uma folha de papel com o nome do grupo ao qual o paciente havia sido randomizado. O paciente estava agendado para qualquer grupo que estivesse escrito no papel. Os pacientes foram recrutados durante o período entre junho de 2018 e agosto de 2018 a partir das clínicas de Oftalmologia ambulatorial do Hospital Universitário Beni-suef.
critérios de inclusão
de 61 doentes submetidos a cirurgia electiva de catarata por facoemulsificação sob anestesia local, 28 doentes receberam lidocaína a 2% e 33 doentes receberam bupivacaína a 0, 5%. Os sujeitos deram consentimento informado e assinado para participar e se a catarata afetou marcadamente a visão do paciente, o consentimento informado por escrito foi obtido de um membro da família. O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética local da Faculdade de Medicina da Universidade Beni-suef. O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsínquia. O estudo foi registado no Registo Pan-Africano de ensaios clínicos com o número de identificação PACTR201806003395974.Critérios de exclusão: pacientes com grandes linguagem de perturbação ou de deficiências auditivas, afetando sua capacidade de concluir o teste, os pacientes com pré-existentes cognitivo, psiquiátricas e do sistema nervoso central, os pacientes com nistagmo, alergia à anestesia local, sedação intravenosa, qualquer coexistindo ocular condições que possam afetar o sistema de pontuação para anestesia local, tais como ptose, movimento ocular anormalidade, reduzida da córnea sensação, ou do nervo facial (paralisia), incapacidade de entender as informações sobre o estudo, ou se a paciente recusou-se a técnica de anestesia local.
todos os doentes incluídos no estudo foram submetidos à seguinte avaliação cognitiva
- : a avaliação cognitiva para todos os doentes foi efectuada pré-operatória e uma semana pós-operatória utilizando o teste de aprendizagem associada emparelhada (PALT) e o teste de fluência verbal de categoria (VF) (categoria animal). PALT é usado para avaliar a memória verbal. Neste teste, O examinador lista dez pares associados na frente do candidato. Estes pares contêm seis pares compatíveis semanticamente relacionados e quatro pares incompatíveis semanticamente não relacionados. Após 1 minuto, o candidato recebe a primeira palavra dos pares e é convidado a recordar a segunda palavra. O teste é repetido três vezes. Cada par compatível correto tem uma pontuação de 0.5, enquanto cada par incompatível correto tem uma pontuação de 1. A pontuação total varia de 0 a 21.14 categoria teste VF é usado para avaliar a atenção e função executiva. Neste teste, pede-se ao paciente que nomeie o maior número possível de animais dentro de 1 minuto. Cada animal que ele nomeia, tem uma pontuação de 1,15
- técnica anestésica: a anestesia durante a cirurgia da catarata foi realizada para todos os pacientes pelo mesmo anestesista usando a mesma técnica anestésica. Incluídos 61 pacientes no estudo foram divididos em dois grupos; o primeiro grupo de 28 pacientes injetados com lidocaína 2% com volume total de 7 mL e o segundo grupo incluía 33 pacientes injetados com bupivacaína a 0,5% com o mesmo volume, 7 mL, hialuronidase, de 15 UI foi adicionado aos medicamentos antes da injeção, todos os pacientes foram alocados usando tabelas de números aleatórios. Todos os doentes foram guiados para a sala de preparação, o acesso venoso foi obtido através de técnica anti-séptica, foi aplicada monitorização padrão (electrocardiograma, saturação de oxigénio, pressão arterial não-invasiva), não foi dada pré-medicação aos doentes, só foram dadas garantias psicológicas, foram instilados colírio de ametocaína para fornecer anestesia tópica a todos os doentes. Os blocos foram realizados por um anestesista. Em todos os casos, foi utilizada uma técnica de injecção de peribulbar com uma agulha de 25 mm de 25 G utilizando uma técnica anti-séptica completa, os doentes foram injectados com um volume de 4 mL de inferolateralmente após aspiração negativa, com os doentes a olhar em frente e 3 mL através do cantus medial. Foi injectado um total de 7 mL de solução anestésica local em todos os doentes. A injecção inferolateral foi realizada antes da injecção Cantal média. A pressão Digital foi aplicada por 5 minutos, que foi liberada a cada 30 segundos por 5 segundos. A qualidade do bloco foi avaliada a cada 2 minutos por um observador ao invés do anestesista cego às drogas. As funções motoras (levator, orbicularis oculi e os músculos extraoculares; para cima, para baixo, medial, lateral) e sensoriais (pressão digital da lança no limbo e ferrão anestésico tópico) foram avaliadas usando Sistema de pontuação anestésica Ocular (OASS).A dor intra-operatória foi avaliada utilizando a escala de dor analógica visual (VAP).17
- técnica cirúrgica: a cirurgia da catarata foi realizada para todos os doentes pelo mesmo cirurgião usando a mesma técnica cirúrgica. A cirurgia foi realizada após uma limpeza conjuntival e periocular prévia com solução de povidona-iodo a 5% e 10%, respectivamente. Em todos os doentes, foi feita uma incisão da córnea de 2,8 mm no eixo mais curvado. A facoemulsificação foi realizada com a implantação de uma lente acrílica intra-ocular no saco capsular através de uma incisão sem sutura.
métodos estatísticos
o cálculo do tamanho da amostra foi feito usando G*Power version 3.1.9.2 Software baseado no nosso estudo-piloto pré-Trial. A probabilidade de erro de tipo I (α) foi de 5%, e a potência (1–β) foi de 90%. Um total de 61 participantes foram necessários para a significância estatística. Os dados foram codificados e introduzidos utilizando a versão 18 do SPSS. As estatísticas descritivas foram reportadas como média ± DP e número (%) para variáveis categóricas. O teste t do estudante foi usado para a comparação entre meios de dois grupos não emparelhados de variáveis quantitativas. O teste t emparelhado da amostra foi utilizado para a comparação entre meios de dois grupos emparelhados de variáveis quantitativas. O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparação entre dois grupos de dados categóricos. O teste de ANOVA mista foi usado para comparar dados emparelhados em dois grupos não emparelhados. O valor de probabilidade / significado (valor P) ≥0, 05 não foi estatisticamente significativo e <0, 05 foi estatisticamente significativo.
Resultados
A média de idade dos pacientes do grupo (n=28) foi 51.29±11.42 anos, enquanto a idade média dos pacientes no grupo bupivacaína (n=33) foi 55.97±11.35 anos. No grupo da lidocaína, 46, 4% (n=13) dos doentes eram do sexo masculino e 53, 6% (n=15) do sexo feminino. Em relação aos doentes do grupo da bupivacaína, 33, 3% (n=11) eram do sexo masculino e 66, 7% (n=22) do sexo feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa entre ambos os grupos na idade (valor de P =0, 11) ou no sexo (valor de P =0, 297) (Tabela 1).
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Tabela 1 dados Demográficos dos pacientes de lidocaína e bupivacaína grupos Nota: P-valor ≥0.05 (não-significativo). |
no que se refere à pontuação motora da OASS, verificou-se que os doentes no grupo da lidocaína tinham valores médios significativamente mais elevados na pontuação total do motor do que os doentes no grupo da bupivacaína (valor P <0.001), enquanto não houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes no grupo lidocaína e aqueles em bupivacaína grupo no total sensorial pontuação de OASS (P-valor =0.168) ou VAP escala de pontuação (P-valor =0.787) (Tabela 2).
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Tabela 2 Avaliação das funções motoras, sensoriais função, e dor intra-operatória em lidocaína vs bupivacaína grupo Notas: P-valor ≥0.05 (não-significativo), *P-valor <de 0,05 (significativo).Abreviaturas: Moe, músculos extraoculares; VAP, dor analógica visual. |
em Relação a pontuação total do PALT em pacientes no grupo lidocaína, houve uma diferença estatisticamente significativa entre a média de valor de pré-operatória PALT (11.29±4.77) e pós-operatório PALT (10.27±5.63) (valor-P =0.004). Em bupivacaína grupo, houve uma menor diferença estatisticamente significativa entre a média de valor de pré-operatória PALT (10.29±5.05) e pós-operatório PALT (9.82±4.96) (valor-P =0.021). Ao comparar os grupos de lidocaína e bupivacaína nas pontuações pré e pós-operatória do PALT, não houve diferença estatisticamente significativa entre ambos os grupos (valor P =0, 579) (Tabela 3).
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Tabela 3-Pré e pós-operatório PALT pontuações em lidocaína vs bupivacaína grupo Nota: *P-valor <de 0,05 (significativo). abreviatura: PALT, emparelhado teste de aprendizagem associada. |
em Relação a pontuação total de VF em pacientes no grupo lidocaína, houve uma diferença estatisticamente significativa entre a média de valor de pré-operatória VF (de 9,57±2.24) e pós-operatório VF (8.54±1.43) (P =0,002). Em bupivacaína grupo, houve uma menor diferença estatisticamente significativa entre a média de valor de pré-operatória VF (9.06±2.46) e pós-operatório VF (8.58±2.02) (valor-P =0.037). Ao comparar os grupos de lidocaína e bupivacaína com as pontuações de VF pré e pós-operatória, não houve diferença estatisticamente significativa entre ambos os grupos (valor P =0, 642) (Tabela 4).
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Tabela 4 Pré e pós-operatório VF pontuações em lidocaína vs bupivacaína grupo Nota: *P-valor <de 0,05 (significativo). abreviatura: VF, fluência verbal. |
discussão
POCD ganhou muita atenção ao longo dos últimos anos. Vários ensaios clínicos tentaram diferenciar o efeito da anestesia regional vs geral na função cognitiva pós-operatória. No entanto, a importância do declínio cognitivo pós-operatório tem sido há muito debatida. Descrições como “transitórias”, “sutis” e “subclínicas” têm sido usadas para minimizar a importância dessas mudanças para médicos, pacientes e suas famílias. Pensa-se que POCD é uma doença reversível na maioria dos doentes idosos submetidos a cirurgia. Contudo, foi recentemente demonstrada uma correlação positiva significativa entre o declínio cognitivo pós-operatório e a disfunção cognitiva a longo prazo.Esta correlação sugere que POCD pode servir como marcador de lesão cerebral, aumento da susceptibilidade a lesão cerebral, diminuição da capacidade de reserva, ou incapacidade de recuperar ou tolerar lesões semelhantes (plasticidade).19
uma revisão sistemática foi feita por Davis et al8 para comparar o risco de POCD após anestesia geral vs regional. Dezasseis estudos cumpriram os critérios de inclusão e foram incluídos na análise final. Os investigadores descobriram que apenas 3 estudos mostraram algumas diferenças na função cognitiva pós-operatória entre anestesia regional e geral, enquanto os restantes 13 não mostraram diferenças entre anestesia regional e geral.
a variabilidade dos resultados de vários estudos pode ser atribuída em grande parte à ausência de uma definição padrão POCD, à disparidade na população-alvo, à heterogeneidade dos procedimentos utilizados para medir os défices cognitivos e aos diferentes métodos utilizados para a análise estatística. Além disso, a complexa interação dos potenciais confessores pode tornar difícil isolar a influência da própria anestesia.20,21
embora muitos estudos tenham sido feitos para comparar o risco de POCD após anestesia geral vs local, não foram feitos estudos comparativos para investigar o efeito de vários anestésicos locais sobre a função cognitiva. O nosso estudo visava determinar qual dos dois medicamentos anestésicos locais (lidocaína vs bupivacaína) teve um efeito pior na função cognitiva em doentes submetidos a cirurgia electiva da catarata. Nossos resultados revelaram que tanto lidocaína quanto bupivacaína causaram POCD em memória verbal, atenção e função executiva. Verificou-se que a lidocaína era pior do que a bupivacaína, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.As nossas descobertas podem ser explicadas pelo efeito neurotóxico dos anestésicos locais. Sabe-se que os anestésicos locais induzem apoptose, morte celular não específica e necrose. Existem possíveis mecanismos que causam apoptose nos neurônios. Os anestésicos locais podem levar à fragmentação do DNA e ruptura do potencial da membrana na mitocôndria. Isto resulta no desengate da fosforilação oxidativa, que subsequentemente provoca a libertação do citocromo c e o início da via da caspase conduzindo à apoptose.9,10
o declínio cognitivo pós-operatório relatado no presente estudo pode ser atribuído ao efeito combinado da cirurgia e anestesia local. Por isso, são necessários mais estudos para clarificar o efeito da cirurgia sozinho na função cognitiva.
a principal limitação deste trabalho foi a falta de medição de marcadores de degeneração neuronal que poderia ajudar a comparar a intensidade da neurotoxicidade entre os dois medicamentos anestésicos. Devem ser realizados outros estudos com um maior número de doentes e por um período mais longo para esclarecer se o POCD após anestesia local é reversível ou não. Além disso, o efeito da cirurgia sozinho na função cognitiva deve ser testado. Deve ser feita uma observação mais cuidadosa da função oculomotora após a anestesia local durante um período mais longo.
conclusão
tanto a lidocaína como a bupivacaína causaram insuficiência pós-operatória na memória verbal, atenção e função executiva devido aos seus efeitos secundários neurotóxicos. Verificou-se que a lidocaína era pior do que a bupivacaína, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. A lidocaína afectou significativamente a função motora em comparação com a bupivacaína em doentes submetidos a cirurgia electiva da catarata.O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsínquia. O consentimento informado por escrito foi obtido de cada participante neste estudo ou de um membro da família (se a catarata afetou marcadamente a visão do paciente) e o estudo foi aprovado pelo Comitê de ética local da Faculdade de Medicina, Universidade Beni-suef.
agradecimentos
os autores não receberam qualquer financiamento para este trabalho. O resumo deste artigo foi apresentado no Congresso Euroanestesia 2018 (Copenhaga, Dinamarca, 2-4 de junho de 2018) no Bella Center como uma apresentação de pôster. A data da sessão foi 3 de junho de 2018, e a hora da sessão foi 10:15-11:45. O resumo do cartaz foi publicado em “Poster Abstracts” no suplemento e do Jornal Europeu de Anestesiologia (Volume 35, Suplemento 56).
contribuições dos autores
WF participou na concepção do estudo e design, alinhamento de sequências, e ajudou a redigir o manuscrito. A HK participou na coleta e análise de dados e ajudou a redigir o manuscrito. A MH participou da coleta de dados, análise de dados e ajudou a redigir o manuscrito. Todos os autores contribuíram para a análise de dados, elaboração ou revisão do artigo, deram a aprovação final da versão a ser publicada, e concordam em ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho.
Disclosure
The authors report no conflicts of interest in this work.
Declaração de partilha de dados
os autores relatam que os dados que suportam as suas descobertas podem ser encontrados e podem ser partilhados publicamente. Os autores pretendem compartilhar os dados relativos à demografia dos pacientes e avaliação cognitiva pré e pós-operatória. O consentimento dos pacientes, a aprovação do Comitê de ética e os testes cognitivos estarão disponíveis. Os dados podem ser acessados contactando o autor correspondente (e-mail está disponível). Os dados serão disponibilizados por um ano após a publicação no Jornal anestésico Local e Regional.
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