doenças graves relacionadas com corticosteróide insuficiência (CIRCI) foi introduzido pela primeira vez em 2008 por uma força-tarefa convocada pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) para descrever o comprometimento do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) eixo durante a doença crítica (Marik PE, et al. Hematócrito Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI é caracterizada por inflamação sistémica disregulada resultante de uma actividade corticosteróide celular inadequada para a gravidade da doença crítica do doente. Os sinais e sintomas da CIRCI incluem hipotensão pouco sensível aos fluidos, diminuição da sensibilidade às catecolaminas, febre, estado mental alterado, hipoxemia e anomalias laboratoriais tais como hiponatremia e hipoglicemia. CIRCI pode ocorrer em uma variedade de condições agudas, tais como sepsis e choque séptico, síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA), pneumonia grave adquirida na comunidade, e síndrome de resposta inflamatória sistémica não-séptica (SIRS) Estados associados ao choque, tais como trauma, parada cardíaca, e cirurgia de bypass cardiopulmonar. Considera-se que três eventos patofisiológicos principais constituem CIRCI: desregulação do eixo HPA, Alteração do metabolismo do cortisol e resistência dos tecidos aos glucocorticóides (Annano D, Pastores SM, et al. Hematócrito Med. 2017; 45(12):2089; Intensive Care Med. 2017;43(12):1781). A depuração plasmática do cortisol é significativamente reduzida durante a doença crítica, devido à expressão e actividade suprimidas das enzimas metabolizadoras de cortisol primárias no fígado e rim. Além disso, apesar dos níveis elevados de cortisol durante a doença crítica, acredita-se que a resistência dos tecidos aos glucocorticóides ocorra devido à insuficiente actividade anti-inflamatória mediada pelo receptor alfa do glucocorticóide.Revisão das orientações actualizadas
Dr. Stephen M. Pastores
Contra este pano de fundo dos últimos insights para a compreensão do CIRCI e o amplo uso de corticosteróides em pacientes criticamente doentes, um painel internacional de peritos do SCCM e a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) atualizado recentemente, as diretrizes para o diagnóstico e gestão do CIRCI em um documento de orientação (Annane D, Pastores SM, et al. Hematócrito Med. 2017; 45 (12):2078; Intensive Care Med. 2017; 43 (12):1751; Pastores SM, Annane D, et al. Hematócrito Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Cuidados Intensivos. 2018;44(4):474). Para esta atualização, a task force multidisciplinar utilizou a metodologia de Avaliação de recomendações, desenvolvimento e avaliação (grau) para formular recomendações efetivas para o diagnóstico e tratamento da CIRCI. As recomendações e a sua força (forte ou condicional) exigiam o Acordo de, pelo menos, 80% dos membros da task force. A força-tarefa gastou um tempo considerável e intensificou discussões sobre o diagnóstico da CIRCI e o uso de corticosteróides para distúrbios clínicos que a maioria dos clínicos associam à CIRCI: septicemia/choque séptico, SDRA e trauma grave.
diagnóstico
a task force não conseguiu chegar a acordo sobre um único teste que possa diagnosticar fiavelmente a CIRCI. No entanto, reconheceram que os clínicos podem utilizar um delta cortisol inferior a 9 µg/dL 60 minutos após a administração de 250 µg de cosintropina e um nível plasmático aleatório de cortisol inferior a 10 µg/dL. Também sugeriram contra a utilização de cortisol livre de plasma ou de cortisol salivar sobre o cortisol total plasmático. Inequivocamente, o painel reconheceu as limitações das ferramentas de diagnóstico atuais para identificar pacientes em risco de CIRCI e como isso pode afetar a forma como os corticosteróides são usados na prática clínica.
Sepse e Choque Séptico
Apesar de dezenas de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados (RCTs) ao longo de várias décadas, o benefício-risco proporção de corticosteróides para tratar a sepse e o choque séptico permanece controversa com revisões sistemáticas e meta-análises que confirmem (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) or refuting (Volbeda M, et al. Cuidados Intensivos. 2015; 41: 1220) o benefício de sobrevivência dos corticosteróides. Com base nos melhores dados disponíveis, A força-tarefa recomendou a utilização de corticosteróides em doentes adultos com choque séptico que não responde aos fluidos e à terapêutica vasopressora moderada a elevada, mas não em doentes com sépsis que não estão em choque. Foi recomendada uma hidrocortisona intravenosa inferior a 400 mg/dia durante, pelo menos, mais do que 3 dias com a dose completa do que com a dose elevada e o ciclo curto. O painel enfatizou o benefício consistente de corticosteróides na reversão de choque e o baixo risco de superinfecção com doses baixas de corticosteróides.
desde a publicação das directrizes CIRCI actualizadas, foram notificados dois grandes RCTs (mais de 5.000 doentes combinados) de doses baixas de corticosteróides em doentes com choque séptico: o tratamento adjuvante de corticosteróides em doentes em estado crítico com choque séptico (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 797) e o ensaio com proteína C activada e corticosteróides para choque séptico humano (APROCCHSS) (Annane D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). O ensaio supra-renal incluiu 3.800 doentes em cinco países e não mostrou uma diferença significativa na mortalidade de 90 dias entre o grupo da hidrocortisona e o grupo placebo (27, 9% vs 28, 8%, respectivamente, P=.50). Em contrapartida, o ensaio APROCCHSS, que envolveu 1241 doentes em França, registou uma mortalidade de 90 dias mais baixa no grupo da hidrocortisona-fludrocortisona comparativamente ao grupo placebo (43% vs 49, 1%, P=.03). Ambos os ensaios mostraram um efeito benéfico da hidrocortisona no número de dias sem ventilação mecânica e sem vasopressor. As transfusões sanguíneas foram menos frequentes no grupo da hidrocortisona do que entre os que receberam placebo no ensaio supra-renal. Para além da hiperglicemia, que foi mais comum no grupo da hidrocortisona em ambos os ensaios, as taxas globais de acontecimentos adversos foram relativamente baixas.
é importante destacar as principais diferenças na concepção dos estudos entre estes dois RCTs. Em primeiro lugar, no ensaio APROCCHSS, adicionou-se fludrocortisona oral (50 µg uma vez por dia durante 7 dias) à hidrocortisona para fornecer potência mineralocorticóide adicional, embora um estudo anterior não tivesse demonstrado qualquer benefício adicional (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). Em segundo lugar, a hidrocortisona foi administrada sob a forma de bólus IV de 50 mg de 6 em 6 horas em APROCCHSS e administrada sob a forma de uma perfusão contínua de 200 mg/dia durante 7 dias ou até à morte ou descarga da UCI na supra-renal. É de notar que os indivíduos no ensaio supra-renal tiveram uma taxa mais elevada de admissões cirúrgicas (31, 5% vs 18.3%), uma taxa menor de insuficiência renal-a terapia de substituição (de 12,7% vs 27.6%), menores taxas de infecção pulmonar (35.2% vs 59.4%) e infecção do trato urinário (7.5% vs 17.7%), e uma maior taxa de infecção abdominal (25.5% vs 11.5%). Os doentes no ensaio APROCCHSS apresentaram valores elevados de avaliação sequencial da falência de órgãos (SOFA) e valores simplificados de Fisiologia aguda (SAPS) II, sugerindo uma população mais doente e provavelmente contabilizando as taxas de mortalidade mais elevadas nos grupos da hidrocortisona e do placebo em comparação com a supra-renal. Tendo em conta a evidência actual, o autor acredita que o benefício de sobrevivência com corticosteróides em choque séptico depende de vários factores: dose (hidrocortisona superior a 400 mg/dia), duração mais longa (pelo menos 3 ou mais dias) e gravidade da sépsis. “Quanto mais grave a sépsis, mais choque séptico o paciente está, mais provável é que os corticosteróides para ajudar estes pacientes a sair de vasopressores e ventilação mecânica. Considero opcional a adição de fludrocortisona.”