definições de infecção e doença por citomegalovírus nos receptores de transplante

resumo

infecção e doença por citomegalovírus (CMV) são causas importantes de morbilidade e mortalidade entre os receptores de transplante. Com o objetivo de desenvolver relatórios consistentes de CMV em ensaios clínicos, foram desenvolvidas e publicadas definições de infecção e doença por CMV. Este estudo procura actualizar as definições de CMV com base na evolução recente das técnicas de diagnóstico, bem como acrescentar a estas definições o conceito de efeitos indirectos causados pela CMV.

durante a última década, foram alcançados grandes avanços no tratamento da infecção e doença por citomegalovírus (CMV). Estes avanços foram possíveis através do desenvolvimento de novas técnicas de diagnóstico para a detecção do vírus e através da realização de futuros ensaios clínicos de agentes antivirais. Foi evidente no início do desenvolvimento destes avanços que seria de valor se definições similares de conceitos importantes pudessem ser usadas nesses estudos para permitir a comparação de resultados de diferentes ensaios. Por conseguinte, foi desenvolvido e publicado um primeiro conjunto de definições CMV no âmbito dos trabalhos da 4 .A Conferência Internacional CMV, em Paris, em 1993. Estas definições foram atualizadas na 5ª Conferência Internacional CMV, em Estocolmo, em 1995, e desde então têm sido utilizadas em muitos estudos publicados.

no entanto, desde 1995, muitos novos desenvolvimentos nas tecnologias de diagnóstico ocorreram, e novos conceitos, tais como os efeitos indiretos da CMV, foram reconhecidos. Por conseguinte, o objectivo deste relatório é actualizar e alargar as definições publicadas de CMV, tendo em conta os conhecimentos actuais. As definições foram desenvolvidas principalmente para aplicação a receptores de transplante, mas também podem ser aplicadas a outros indivíduos imunocomprometidos. Reconhecemos que essas definições são, em parte, inadequadas para aplicação a pacientes infectados pelo HIV.

efeitos directos

infecção por CMV

“infecção por CMV” é definida como o isolamento do vírus CMV ou a detecção de proteínas virais ou ácido nucleico em qualquer amostra de fluido corporal ou tecido. Recomenda-se que tanto a fonte das amostras testadas (por exemplo, plasma, soro, sangue total, leucócitos do sangue periférico, líquido cefalorraquidiano, urina ou tecido) como o método de diagnóstico utilizado sejam descritos claramente.

detecção de CMV no sangue

são recomendadas várias definições específicas para a detecção de CMV no sangue.

Viremia. “Viremia” é definido como o isolamento de CMV por cultura que envolve o uso de técnicas padrão ou shell frasco para injectáveis.

Antigenemia. “Antigenemia” é definida como a detecção de CMV pp65 em leucócitos.

Dnemia. “Dnemia” é definida como a detecção de ADN em amostras de plasma, sangue total e leucócitos periféricos isolados ou em espécimes de peluches. Existem várias técnicas disponíveis para a detecção de Dnemia, incluindo técnicas baseadas na PCR, captura híbrida e análise de ADN em cadeia ramificada. Os testes podem ser qualitativos ou quantitativos. Para os ensaios quantitativos, deve especificar-se a técnica utilizada para a quantificação. Recomenda-se a utilização de técnicas verdadeiramente quantitativas, em vez de semiquantitativas, para medir a carga viral.

Rnemia. A “rnemia” é definida como a detecção de ARN (por exemplo, por amplificação baseada em sequência de ácidos nucleicos ou transcriptase reversa não comercial—PCR) em amostras de plasma, sangue total ou leucócitos periféricos isolados ou em amostras de glacê.

infecção primária por CMV

“infecção primária por CMV” é definida como a detecção de infecção por CMV num indivíduo anteriormente considerado seronegativo por CMV. O aparecimento de anticorpos específicos de novo num doente seronegativo pode também ser aceitável para o diagnóstico da CMV, desde que possa ser excluída a transferência passiva de anticorpos via imunoglobulina ou produtos derivados do sangue.

Infecção Recorrente

“infecção Recorrente” é definido como detecção de CMV infecção em um paciente que teve anteriormente documentado de infecção e que não tem vírus detectado para um intervalo de pelo menos 4 semanas, durante uma vigilância activa. A infecção recorrente pode resultar da reactivação do vírus latente (endógeno) ou da reinfecção (exógena).

reinfecção. “Reinfecção” é definida como a detecção de uma estirpe CMV que é distinta da estirpe que foi a causa da infecção original do paciente. Nos casos em que a infecção pode ser demonstrada em duas ocasiões diferentes, a reinfecção pode ser documentada sequenciando regiões específicas do genoma viral ou usando uma variedade de técnicas moleculares que examinam genes conhecidos como polimórficos. A reinfecção é diagnosticada se as duas estirpes são distintas. A reinfecção também pode ser inferida se o paciente desenvolver novas respostas imunitárias a epitópios conhecidos como polimórficos; no entanto, a interferência do anticorpo passivo deve ser excluída.Reactivação . A reativação é assumida se as duas estirpes forem indistinguíveis, seja pela sequenciação de regiões específicas do genoma viral ou pela utilização de uma variedade de técnicas moleculares que examinam genes conhecidos como polimórficos.

doença de órgãos terminais CMV

um problema geral envolve como notificar Co-agentes juntamente com CMV. A importância relativa de cada agente patogénico é frequentemente difícil de avaliar e, por conseguinte, é importante que a presença de copatogéneos seja comunicada de forma clara.Pneumonia. A “pneumonia CMV” é definida pela presença de sinais e/ou sintomas de doença pulmonar combinados com a detecção de CMV em amostras de líquido de lavagem broncoalveolar ou de tecido pulmonar. A detecção de CMV deve ser efectuada por isolamento do vírus, testes histopatológicos, análises imunohistoquímicas ou hibridização in situ. A detecção de CMV por PCR por si só pode ser muito sensível para o diagnóstico de pneumonia CMV e, portanto, é insuficiente para este fim. A presença de copatógenos fúngicos, tais como as espécies de Aspergillus, juntamente com sinais radiológicos típicos da pneumonia de Aspergillus (ex. um sinal de halo ou um sinal crescente) indica pneumonia fúngica em vez de pneumonia CMV.

doença Gastrointestinal. A “doença gastrointestinal CMV” é definida pela identificação de uma combinação de sintomas clínicos do trato gastrointestinal superior ou inferior, achados de lesões mucosas macroscópicas na endoscopia, e demonstração de infecção por CMV (por cultura, testes histopatológicos, análise imunohistoquímica, ou hibridização in situ) em uma amostra de biópsia do trato gastrointestinal. A detecção de CMV apenas por PCR é insuficiente para o diagnóstico da doença gastrointestinal CMV. Pacientes com doença CMV que envolve o trato intestinal geralmente têm anormalidades mucosas que podem ser vistas pelo endoscopista, mas o aparecimento de algumas destas lesões é sutil. O espectro de lesões endoscópicas é variável e varia de eritema irregular, exsudados e microerosões a mucosa difusamente edematosa, a erosões múltiplas mucosas, a úlceras profundas e pseudotumores. O rendimento de diagnóstico para CMV é maior quando as anormalidades das mucosas são direcionadas para o estudo. Se o CMV for detectado na mucosa normal perto de uma lesão consistente com aqueles típicos da infecção por CMV, esta pode ser aceite como doença gastrointestinal CMV.

hepatite. “Hepatite CMV” é definida por achados de níveis elevados de bilirrubina e/ou enzimas durante testes da função hepática, ausência de qualquer outra causa documentada de hepatite, e detecção de infecção CMV (por cultura, testes psicopatológicos, análise imunohistoquímica, ou hibridização in situ) em uma amostra de biópsia hepática. A detecção de CMV apenas por PCR é insuficiente para o diagnóstico de hepatite CMV porque pode implicar a presença de viremia transitória. A documentação da CMV (isto é, por análise imunohistoquímica) no tecido hepático é necessária. Outros agentes patogénicos, como o vírus da hepatite C, podem estar presentes sem excluir o diagnóstico de hepatite CMV.

doença do SNC. “Doença do SNC” é definida pela identificação dos sintomas do SNC juntamente com a detecção de CMV em amostras do CSF, por cultura ou PCR, ou em amostras de biopsia cerebral, por cultura, teste histopatológico, análise imunohistoquímica, ou hibridização in situ.

retinite. As lesões típicas da retinite CMV devem ser confirmadas por um oftalmologista.Nefrite. “Nefrite CMV” pode ser definida pela detecção de infecção CMV (por cultura, análise imunohistoquímica, ou hibridização in situ) juntamente com a identificação de características histológicas da infecção CMV em uma amostra de biópsia renal obtida de um paciente com disfunção renal. A detecção de CMV apenas por PCR é insuficiente para o diagnóstico de nefrite CMV. Além disso, a detecção de CMV na urina de um doente com disfunção renal não cumpre a definição de nefrite CMV.

cistite. A “cistite CMV” é definida pela detecção da infecção por CMV (por cultura, análise imunohistoquímica ou hibridização in situ) juntamente com a identificação das características histológicas convencionais da infecção por CMV numa amostra de biópsia da bexiga obtida de um paciente com cistite. A detecção de CMV apenas por PCR é insuficiente para o diagnóstico de cistite CMV. Além disso, a detecção de CMV na urina combinada com a identificação dos sintomas não cumpre a definição de cistite CMV.

miocardite. “CMV miocardite” é definida pela detecção da infecção por CMV (por cultura, análise imunohistoquímica, ou hibridização in situ) juntamente com a identificação das características histológicas convencionais da infecção por CMV em uma amostra de biópsia cardíaca obtida de um paciente com miocardite. A detecção de CMV por PCR, por si só, é insuficiente para o diagnóstico de miocardite CMV.Pancreatite . A definição de pancreatite CMV requer a detecção da infecção por CMV (por cultura, análise imunohistoquímica ou hibridização in situ) juntamente com a identificação das características histológicas convencionais da infecção por CMV numa amostra de biópsia pancreática obtida de um doente com pancreatite. A detecção da CMV apenas por PCR é insuficiente para o diagnóstico da pancreatite CMV.

outras categorias de doenças. A CMV também pode causar doenças em outros órgãos, e as definições destas categorias adicionais de doenças incluem a presença de sintomas e sinais compatíveis e documentação de CMV por biópsia (a detecção de CMV por PCR por si só é insuficiente), com outras causas relevantes excluídas.Síndrome de CMV . O termo “síndrome CMV” deve ser evitado. Embora seja reconhecido que o CMV pode causar a combinação de febre e supressão da medula óssea, que é normalmente usado para definir a doença entidade, os mesmos sintomas podem ter várias outras causas diferentes em transplante de células-tronco destinatários, incluindo infecções virais como herpesvirus humano 6 (HHV-6), possivelmente herpesvirus humano 7, e adenovírus. Os medicamentos antivirais podem ter algum efeito contra estes vírus, tornando difícil a interpretação da causalidade. Assim, se o termo “síndrome CMV” for usado, ele deve ser usado apenas após teste foi feito para HHV-6, pelo menos.

nos receptores de transplantes de órgãos sólidos, a síndrome de CMV é mais bem definida. Actualmente, os requisitos mínimos para a sua definição são a presença documentada de febre (temperatura >38°C) durante pelo menos 2 dias num período de 4 dias, a presença de neutropenia ou trombocitopenia e a detecção de CMV no sangue. É importante que os casos de síndrome de CMV sejam diferenciados dos casos de doença de órgãos finais quando os estudos são notificados.Falência associada ao CMV do enxerto . Várias publicações sugeriram que a CMV pode induzir falência do enxerto após transplante de células estaminais. É difícil definir a falha do enxerto associada ao CMV, porque existem várias outras possíveis causas de falha do enxerto, incluindo rejeição do enxerto, recidiva de doença hematológica, toxicidade de drogas e infecção com outros vírus (por exemplo, HHV-6, vírus Epstein-Barr, e parvovírus). No caso de se utilizar o termo “falência do enxerto associada ao CMV”, os requisitos mínimos para a sua definição são pancitopenia grave, hipoplasia da medula óssea, detecção de CMV (por cultura) na medula óssea juntamente com exclusão da rejeição, recidiva (determinada pela utilização de técnicas adequadas) e HHV-6.

perspectivas futuras

várias novas técnicas de diagnóstico estão em desenvolvimento, sendo as mais importantes técnicas para avaliação da carga viral. Estas técnicas também podem ser utilizadas para definir doenças de órgãos finais, mas não podem ser introduzidas num documento sobre definições até terem sido realizados ensaios clínicos prospectivos cuidadosamente realizados para comparar os resultados das medições da carga viral em doentes com doença CMV (de acordo com as definições actuais) com os doentes sem doença CMV.

efeitos indirectos

além de causar directamente doenças dos órgãos finais, a CMV está associada estatisticamente à rejeição do enxerto, à aterosclerose acelerada e à superinfecção fúngica ou bacteriana, que, colectivamente, são conhecidos como os “efeitos indirectos” da CMV . A infecção por CMV deve ter sido documentada mais cedo do que o efeito indirecto que se presume estar associado à CMV. A evidência de associação da CMV a estas condições é baseada em achados epidemiológicos que mostram um aumento do risco de efeitos indiretos causados pela CMV entre os pacientes já infectados com CMV. Outras provas baseiam-se em resultados de redução da incidência de efeitos indirectos durante os ensaios de terapêutica antivírica. Esta evidência será revista brevemente, juntamente com mecanismos postulados.

rejeição aguda do enxerto

evidência de vários estudos de coorte mostra que a infecção por CMV está associada a um risco aumentado de rejeição aguda do enxerto. Isto foi demonstrado para receptores de transplantes de coração , pulmão , rim e fígado.

num ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo, valaciclovir diminuiu significativamente a rejeição confirmada por biopsia em receptores de transplante D+R (CMV-seropositivos, dadores/receptores seronegativos). As curvas Kaplan-Meier apresentadas no estudo de Lowance et al. fornecer uma estimativa do momento das rejeições de enxertos induzidas pelo CMV prevenidas pela profilaxia.

transplantação aterosclerose

após transplantação cardíaca, a infecção por CMV foi associada a uma maior incidência e maior gravidade da aterosclerose coronária e a uma maior taxa de perda do enxerto nos receptores de transplantes cardíacos seropositivos à CMV . Num modelo de rato ,a infecção por CMV acelerou a aterosclerose do transplante cardíaco. Este efeito pode ser prevenido pela administração de ganciclovir profiláctico . Uma análise pós-hoc de um ensaio, que mostrou que a administração profiláctica de ganciclovir após transplante cardíaco inibiu a doença CMV, relatou que este fármaco também reduziu a incidência de aterosclerose . Uma vez que o risco de desenvolvimento de aterosclerose pós-transplante é diminuído pelo uso de bloqueadores dos canais de cálcio, os doentes foram estratificados de acordo com o seu uso de tais fármacos. Numa comparação entre os grupos de ganciclovir e placebo, observou-se uma diferença significativa na incidência de aterosclerose entre os doentes que não estavam a tomar bloqueadores dos canais de cálcio, mas não foi aparente qualquer diferença entre os doentes que estavam a tomar bloqueadores dos canais de cálcio.

CMV infecta e altera o crescimento das células do músculo liso vascular através da inibição do supressor do tumor p53 . A perda de actividade p53 pode facilitar a proliferação dos músculos lisos e, portanto, o aumento da espessura interna. O gene CMV US 28 é um receptor quimiocino que causa quimiotaxia para um local de inflamação quando é transfectado em células musculares lisas . A infecção por CMV também pode induzir espécies de oxigênio reativo intracelular em células musculares lisas vasculares e, em seguida, pode usá-las para facilitar a sua própria expressão genética e replicação através da ativação de NF-kB . A CMV pode exercer um efeito procoagulante expressando glicoproteínas na superfície das células endoteliais infectadas, aumentando assim a adesão de leucócitos polimorfonucleares .

infecções secundárias

a seropositividade CMV é um factor de risco para infecção fúngica invasiva nos receptores de transplantes de medula óssea e transplantes hepáticos . Nos receptores de transplante cardíaco, a administração de ganciclovir profiláctico pode reduzir a incidência de infecções fúngicas . Um grande ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo, que envolveu receptores de transplante renal, demonstrou que o valaciclovir pode reduzir significativamente a incidência de infecções por não – herpesvírus no Grupo D+R. Infecções secundárias podem desenvolver-se através de diferentes mecanismos; por exemplo, CMV pode perturbar as superfícies mucosas, predispondo o paciente a superinfecção, ou pode causar alterações na imunidade humoral e celular mediada.

os dados apresentados em todos os estudos citados na secção efeitos indirectos implicam fortemente que os efeitos indirectos da CMV nos receptores de transplantes são reais e importantes, e sugerem também que os futuros ensaios de medicamentos antivirais devem ser concebidos de modo a incluir populações de estudo suficientemente grandes e Pontos finais bem definidos para que estes efeitos possam ser adequadamente avaliados.