de Um novo caso de fundamental completa cerebelar agenesia: clínicos e de imagem, achados em uma sala de paciente

Senhor

Podemos ler com grande interesse os artigos anteriormente publicados no Cérebro Glickstein (1994) e Boyd (2010), descrevendo-se os dados clínicos e revisão de cerebelar agenesia. Aqui relatamos um novo caso de um paciente vivo que acreditamos ser outro paciente com agenese cerebelar. A agenese cerebelar é uma condição extremamente rara que implica a ausência completa do cerebelo. A patogênese e a base molecular desta doença permanecem desconhecidas. Há muito poucos casos relatados de agenese cerebelar completa, tornando desafiador e controverso para entender o grau de desenvolvimento do cerebelo necessário para evitar déficits nas funções motoras e não motoras. Além disso, uma descrição detalhada dos achados neurológicos em um adulto vivo com agenese cerebelar é quase inexistente; a maioria dos casos são relatados com base em relatórios de autópsia. O doente apresenta um ligeiro défice mental e um défice motor médio. A tomografia e a ressonância não revelaram vestígios de tecidos cerebelares, verificando a ausência completa do cerebelo. Uma revisão abrangente da literatura revela novas implicações para o diagnóstico diferencial. Concluímos que a agenese cerebelar primária é, na verdade, o mesmo diagnóstico de malformação de Chiari IV.

uma paciente do sexo feminino de 24 anos foi admitida no hospital queixando-se de tonturas e da incapacidade de andar de forma constante por mais de 20 anos, e náuseas e vómitos por ∼1 mês. Ela é casada com uma filha, e sua gravidez e parto foram descritos como sem complicações. Os pais dela não tinham historial de distúrbios neurológicos. Suas quatro irmãs e um irmão são descritos como neurologicamente normais. De acordo com sua mãe, ela tinha 4 anos de idade antes de ficar sem assistência, e não começou a andar sem assistência até a idade de 7 anos, com um andar persistentemente instável. Ela nunca fugiu ou saltou. Seu discurso não foi inteligível até 6 anos de idade e ela não entrou na escola. Um exame neurológico revelou que ela podia cooperar e orientar-se completamente. Um teste de análise verbal revelou que a sua compreensão e expressão da palavra permaneceu intacta e ela não tinha sinais de afasia, mas sinais ligeiros a moderados de disartria cerebelar. A paciente tem um ligeiro tremor de voz com pronúncia inclinada e sua qualidade de voz é um pouco dura. Ataxia cerebelar, incluindo o sinal de Romberg, e há evidência de lesão no calcanhar-joelho-tíbia. O doente experimentou dismetria ligeira a moderada ao atingir o nariz quando foi administrado o teste dedo-a-nariz. Movimentos alternados de pronação-supinação foram ligeiramente irregulares e abrandados. Enquanto ela é capaz de andar sem apoio, seu andar é moderadamente instável. O paciente tem evidência de andar em tandem e velocidade moderadamente reduzida. Não há paresia focal, mas o tónus muscular é ligeiramente aumentado. A avaliação do sistema sensorial não mostrou anomalias, não foram observadas deformidades nos dedos das mãos e dos pés, e seu hemograma completo e exame de urina estavam normais.

o doente apresenta baixa densidade de fossa posterior e sem tecido cerebelar após análise CT(Fig. 1A). Não existem estruturas cerebelares reconhecíveis e a fossa posterior foi preenchida por líquido cefalorraquidiano quando analisada por ressonância magnética craniana(Fig. 1B-D). Os mesencéfalos, pons e medulla oblongata estavam presentes. O mesencéfalo tinha um aspecto normal, e o Aqueduto de Sylvian parecia patente. Os pons eram hipoplásticos, devido à redução do volume da proeminência da Pontina. A medula oblongata foi atenuada e não foi detectada hérnia hindbrain. Uma estrutura membranosa presente em ambos os lados laterais dos pons formou um grande quisto, que ocupou a maior parte da fossa posterior de tamanho normal. O apego Tentorial e o seio retos eram normais, assim como o padrão do giro cortical, o corpo caloso, o pedúnculo cerebral e o aqueduto. A forma e as proporções relativas do terceiro ventrículo e ventrículo lateral foram preservadas sem hidrocefalia. Além dos resultados da TC e da ressonância magnética, a angiografia por ressonância magnética também demonstrou características vasculares deste paciente consistentes com agenese cerebelar completa. A artéria cerebelar inferior posterior, artéria cerebelar inferior anterior e artéria cerebelar superior estavam ausentes bilateralmente, indicando uma fossa posterior avascular. A artéria basal, artéria cerebral posterior e seus ramos estavam normais (Fig. 2). A falta completa dos membros eferentes do cerebelo foi diagnosticada por análise de imagem de tensão de difusão (Fig. 3). Com estes achados, o paciente foi diagnosticado com agenese cerebelar Primária Completa.

uma punção lombar e teste de LCR revelaram que a pressão do LCR do paciente era de 210 mm de H2O e a química do LCR estava normal. O doente experimentou um alívio significativo dos sintomas com terapia de desidratação e tratamento não cirúrgico. A doente manteve um tratamento consistente dos sintomas e alívio dos sintomas no seguimento de 4 anos.

a pesquisa sobre a função cerebelar está evoluindo rapidamente, levando muitas questões adicionais sobre o papel e necessidade do cerebelo (Manto, 2008). A função cerebelar normal é possível no caso de danos totais ou subtotal do cerebelo? Se uma parte do cerebelo está danificada, outra parte pode assumir? A oportunidade de estudar casos de agenese do cerebelo primário completo, especialmente em um adulto vivo, irá fornecer algumas respostas para estas perguntas. Agenese do cerebelo primário, uma condição rara marcada pela ausência do cerebelo, foi descrita pela primeira vez por Combettes (1831). Apenas oito casos foram relatados antes deste estudo (Yoshida e Nakamura, 1982; Sener e Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof e Wilmink, 1996; Velioglu et al., 1998; Deniz et al., 2002; Timmann et al., 2003). A apresentação clínica da agenese primária do cerebelo varia de graus de disfunção cerebelar e atraso no desenvolvimento em uma idade precoce. Muitas vezes, a agenese do cerebelo primário é diagnosticada como malformação Chiari tipo IV, uma condição definida por um cerebelo incompleto ou subdesenvolvido (Sener e Jinkins, 1993). A agenese primária do cerebelo está associada a anomalias graves no desenvolvimento, resultando em uma alta taxa de mortalidade; poucos relatórios sobre o assunto foram publicados. A mulher de 24 anos que reportamos, com atraso mental leve e ataxia cerebelar, foi diagnosticada com agenese cerebelar Primária Completa com base em TAC e ressonância magnética. Este paciente apresenta uma agenese completa do cerebelo com uma completa falta dos membros eferentes do cerebelo, uma fossa posterior de tamanho relativamente normal, um cérebro e coluna normais sem siringomielia ou encefalocele. Este caso é o nono caso relatado deste diagnóstico.

o cerebelo é uma região complexa do cérebro humano responsável principalmente por funções motoras, mas também não motoras. Após o nascimento, o cerebelo continua a desenvolver-se por muitos meses, tornando-o vulnerável a distúrbios de desenvolvimento (Alkan, 2009). Detalhes do desenvolvimento cerebelar podem fornecer pistas sobre se os restos cerebelares contribuem para a função normal mesmo após agenese. O cerebelo surge do segmento caudal-maior do mesencéfalo e do rostral-maior segmento do hindbrain, e a medula do segmento caudal do hindbrain. O mesencéfalo diferencia-se do mesencéfalo e dos pons do segmento rostral do hindbrain. A agenese cerebelar acompanhada pela redução do tamanho do tronco cerebral é provavelmente uma consequência da perda grave de radiações cerebelares (Barkovich et al., 2007; Alkan, 2009). O vermis e o flocculonodular lobo são as mais antigas porções durante o desenvolvimento do cerebelo, portanto, comumente observado cerebelar remanescentes são geralmente flocculus, anterior quadrangular lobo ou vermis, possivelmente fornecendo algumas restantes cerebelar função em pacientes com subtotal cerebelar agenesia (Sener e Jinkins, 1993).

a maioria dos indivíduos com agenese cerebelar Primária Completa são lactentes ou crianças com insuficiência mental grave, epilepsia, hidrocefalia e outras lesões graves do SNC. Em casos ainda mais raros, adultos foram descobertos com aparente agenese cerebelar primária completa, mas descrições neurológicas detalhadas destes achados em um adulto vivo estão faltando. O diagnóstico primário completo de agenese cerebelar geralmente ocorre por autópsia. A deficiência cerebelar surge muito cedo na embriogénese e a plasticidade de desenvolvimento e compensação funcional com o tecido cerebral restante é notável. No nosso caso, a ausência completa do cerebelo resulta apenas em deficiência motora ligeira a moderada, disartria e ataxia, embora claramente presentes, foram menos do que seria de esperar na ausência completa do cerebelo. Este fenômeno surpreendente suporta o conceito de plasticidade do sistema motor extracerebelar, especialmente a perda do cerebelo, ocorrendo no início da vida. Nesta série de nove casos vivos( Tabela 1), três pacientes eram do sexo masculino, seis do sexo feminino. Um paciente foi notado de consanguinidade, enquanto outros não tinham histórico familiar de distúrbios genéticos e seus irmãos foram relatados como neurologicamente normais. Todas as doentes estavam relacionadas com a gravidez e o parto sem complicações e a contagem sanguínea, a química e os testes serológicos estavam normais. Apenas um paciente (Sener e Jinkins, 1993) foi completamente normal em exames neurológicos (três desenvolvimento mental normal). Os outros oito pacientes mostraram sintomas cerebelares do motor, linguagem ao desenvolvimento mental. O diagnóstico de um paciente de agenese completa do cerebelo foi testemunhado pela cirurgia da abertura da fossa posterior. Nos nove doentes vivos, oito doentes com agenese cerebelar completa ou quase completa foram caracterizados por disfunção motora e desenvolvimento deficiente. Concluímos que o cerebelo é necessário para o desenvolvimento motor normal, funcional da linguagem e mental, mesmo na presença do fenômeno de compensação funcional. Estudos futuros usando ressonância magnética funcional podem ajudar a responder se alguma atividade funcional permanece nos pequenos restos cerebelares na agenese cerebelar subtotal ou no córtex em agenese cerebelar completa. A partir da história familiar desta série podemos também inferir que a agenese do cerebelo primário não é uma doença hereditária e, muito provavelmente, é uma condição heterogênea. Esta doença não é candidata a cirurgia, e tratamento heteropatia daria um bom resultado.

Embryologically, o cerebelo humano desenvolve-se como uma proliferação celular da região dorsal do rhombencephalon. Anomalias cerebelares brutas podem estar associadas a muitas malformações na fossa posterior, incluindo a camada cortical, o fascículo vascular, ascendente e descendente do telencéfalo com o cerebelo, etc. As alterações vasculares induzidas por malformações do cerebelo não são bem caracterizadas, e poucos dados estão disponíveis abordando o efeito da agenese Primária Completa do cerebelo no sistema vascular. Pascual-Castroviejo (1978) relatou seu estudo de alterações arteriais em diferentes tipos de defeitos cerebelares e descobriu que a artéria cerebelar inferior posterior era hipoplásica ou aplástica em um grande número de casos. Em casos de malformação cerebelar extremamente grave com agenese quase completa do vermis e dos hemisférios, a circulação é bastante pobre e as artérias da fossa posterior são muito finas. Neste caso, descobrimos que todos os vasos sanguíneos da circulação posterior, incluindo a artéria cerebelar inferior posterior bilateral posterior, a artéria cerebelar inferior anterior e a artéria cerebelar superior, estão completamente desertados. A conclusão de que a gravidade das alterações vasculares da fossa posterior está diretamente relacionada com o grau de hipoplasia cerebelar, pode ser razoável. Pelo menos, o nosso caso demonstra este facto.

os pedúnculos cerebelares superiores, médios e inferiores são os principais traços brancos que podem ser identificados ligando o tronco cerebral com o cerebelo a uma força de campo magnético de 1,5 T. O pedúnculo cerebelar superior, originário do núcleo dentado, é a principal via que liga o cerebelo ao tálamo. O pedúnculo cerebelar médio é parte do trato pontocerebelar, enquanto o pedúnculo cerebelar inferior, que tem conexões aferentes e eferentes relacionadas com o cerebelo, se origina no oblongata da medula caudal, atravessa os pons, e envia ramos para o córtex cerebelar. Até à data, não há relatórios publicados em que os autores descrevem achados de imagens de tensão de difusão em agenese cerebelo primário. Os dados não publicados dos nossos próprios projectos de investigação demonstram uma fibras anormais, não aferentes ou eferentes que ligam os núcleos pontinos ao cerebelo. A hipoplasia de pons, manifestando-se como redução do volume da proeminência da Pontina na ressonância magnética, atribuída à deficiência destas fibras. Mas a orientação e as fibras de decussação estão preservadas na agenese do cerebelo subtotal? As fibras cortico-Pontina que se projetam para núcleos pontinos desceram através do pedúnculo cerebral resultando na forma normal do pedúnculo cerebral.

as condições congénitas que afectam o cerebelo não são raras, sendo as formas mais comuns a malformação Dandy-Walker e a malformação Chiari. Portanto, o diagnóstico diferencial da agenese do cerebelo primário inclui estas duas malformações. Dandy-Walker é facilmente diagnosticada na base da clássica tríade: (i) agenesia completa ou parcial do vermis; (ii) dilatação cística do quarto ventrículo; e (iii) fossa posterior aumentada, com o deslocamento para cima da transversal seios, tentorium e torcula. Também pode ser acompanhado por outras anomalias de desenvolvimento, como a agenese calosal, mas o tronco cerebral é normal. A malformação Chiari, subdividida em quatro tipos, é uma malformação comum do cérebro, onde o cerebelo se projeta para o canal espinhal, causando muitos sintomas, principalmente devido à obstrução do fluxo de líquido cefalorraquidiano. Tipo I, tipicamente difícil de diagnosticar e não aparente de muitas vezes até a idade adulta, refere-se ao alongamento das amígdalas cerebelares forçando a protrusão através da base do crânio. O tipo II inclui a herniação do vermis cerebelar, do tronco cerebral e do quarto ventrículo através do foramen Magno, associado com mielomeningocele e anomalias cerebrais múltiplas. Hidrocefalia e siringomielia são comuns, e a fossa posterior é muitas vezes pequena. O tipo III, a forma mais severa de hérnia do cérebro, cobre casos com hérnia do cerebelo e brainstem em encefalocele posterior. O tipo IV é uma condição extremamente rara com poucos doentes notificados na literatura. É caracterizada pela perda de desenvolvimento cerebelar, hipoplasia e tamanho reduzido do cerebelo. Pode ocorrer como uma doença recessiva autossómica rara (Wichman et al., 1985; Mathews et al., 1989). Considerando as descrições anteriores de alterações anatômicas relacionadas com a malformação de Chiari IV, é nossa opinião e conclusão que ela realmente representa agenese cerebelar primária.