De Olhos vermelhos Roundup

12thAnnual Pharamaceuticals Relatório

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O olho vermelho continua a ser um problema comum em ambos os oftálmica e cuidados médicos primários práticas. Embora existam poucos dados epidemiológicos sobre a apresentação do olho vermelho, não é preciso um estudo abrangente para reconhecer o impacto socioeconômico que tem em nossa população. A perda de tempo escolar e de trabalho e o custo das visitas e receitas médicas agravam frequentemente o sofrimento dos doentes. Quando a condição se apresenta, optometristas podem minimizar estes olhos vermelhos Fardos com um diagnóstico preciso e início imediato do tratamento, mesmo que seja paliativo.

Quadro 1. Tendo um Olho Vermelho de História
Sintomas	Coceira, ardor, lacrimejamento, corrimento (purulenta, mucosas, serosas), dor, sensação de corpo estranho, fotofobia, diplopia, visão turva
o Início e a evolução	Duração, agudos e crônicos, progressiva ou estacionária
Localização	Unilateral ou bilateral
História Ocular	episódios Anteriores, antes da exposição para as pessoas com infecção, trauma ou lesão química, desgaste da lente de contato, o uso de corticosteróides tópicos ou over-the-counter gotas; atual tentativa de terapias
História Médica	Recente das vias respiratórias superiores, infecções ou doença, atopia, dermatologia condições, revisão completa dos sistemas, medicamentos atuais
História Social	fatores Ambientais (uso de computador, ocupação, hobbies, exposição à fumaça, história sexual, se aplicável)

introdução

Como com qualquer visita ao consultório, uma história completa é crucial (Tabela 1). Após a história, os médicos devem iniciar o processo de localização com um exame grosseiro fora da lâmpada de fenda com as luzes da sala acesas. Especificamente, tome nota da pele, rosto, mãos e unhas do paciente. Por vezes, a resposta pode estar mesmo à nossa frente, como nos casos da rinofima relacionada com a rosácea. O mais importante, faça o paciente olhar em todas as posições de olhar. Isto proporciona uma visão des-ampliada, que pode ajudá – lo a detectar assimetrias intra-ou inter-oculares, além de uma observação adnexal adequada.

o olho parece vermelho devido à dilatação dos vasos sanguíneos. A injeção ciliar, que resulta da dilatação dos ramos da artéria ciliar anterior, implica inflamação da córnea, íris ou corpo ciliar (Figura 1).1 injeção conjuntival, no entanto, é devido à dilatação dos vasos conjuntivais mais posteriores e superficiais, o que provoca uma injeção mais dramática.1 embora não seja frequentemente utilizado, existem escalas de classificação conjuntival para ajudar a obter uma avaliação precisa e consistente da vermelhidão bulbar, tanto entre as visitas como entre os praticantes do grupo.2 fotografia externa é outra opção.

Fig. 1. Descarga ciliar intensa da exposição ao spray de pimenta. Clique na imagem para ampliar.

como sempre, comece o exame visual com uma avaliação de acuidade. Se necessário, use um anestésico tópico com um paciente com abrasão da córnea ou corpo estranho. O único diferimento aceitável seria com lesões ácidas ou alcalinas, que são uma verdadeira emergência ocular e a irrigação rápida tem precedência sobre a medição da acuidade. A avaliação da motilidade da pupila e extra-ocular é fundamental para verificar se uma pupila dilatada média é vista em fechamento de ângulo ou restrição muscular consistente com a celulite orbital.

durante a biomicroscopia de lâmpada de fenda, medem a gravidade de qualquer fotofobia. Evert ambas as tampas superior e inferior e prestar especial atenção à tampa inferior, como às vezes um corpo estranho conjuntival se esconde dentro de uma dobra na fissura palpebral. Para a conjuntivite, identificar o tipo de resposta morfológica: papilar, folicular, membranoso/pseudomembranoso, cicatrizante ou granulomatoso.

em seguida, incutir agentes de coloração como a fluoresceína, e lembre-se que a rosa de Bengala pica mais do que a lissamina verde. Avalie sempre o outro olho em casos de doença unilateral, mas tenha cuidado com a contaminação cruzada em casos de suspeita viral.

Quadro 2. Other Possible Red Eye Causes

• Vernal conjunctivitis
• Atopic conjunctivitis
• Toxic/chemical conjunctivitis
• Elevated episcleral venous pressure
• Angle closure
• Malignancies
• Peripheral ulcerative keratitis
• Mechanical (mucus fishing)
• Phlyctenular keratoconjunctivitis
• Giant papillary conjunctivitis
• Reactive arthritis
• Cicatricial pemphigoid
• Erythema multiforme
• Floppy eyelid syndrome
• Orbital pseudotumor
• Dacryocystitis
• Canaliculite
• Triquíase
• Entropion
• Hordeola
• Pinguecula
• Pterygia
• Córnea infiltrar/úlcera
• Límbicas disfunção de células-tronco (Figura 5)

Quando se mede a pressão intra-ocular (IOP), desinfectar o tonometers tonômetro corretamente com 1:10 de lixívia diluída, como recomendado por ambas as tonômetro de fabricantes e os Centros para Controle e Prevenção de Doenças.Não são aconselhados toalhetes de 3Alcohol com 70% de álcool isopropílico e 3% de peróxido de hidrogénio. Alternativas para determinar a PIO incluem pontas de tonômetro descartáveis, tonometria de rebound e dispositivos com tampas de proteção.

após uma avaliação completa do segmento anterior, a decisão de dilatar varia entre os praticantes e depende dos resultados do exame ou história. Por exemplo, visão reduzida seria certamente uma razão para avaliar plenamente o fundus. Outro exemplo seria o relatório de um corpo estranho de alta velocidade, que poderia potencialmente penetrar o olho.

a perspicácia Clínica determina o próximo curso de ação. Seguir algoritmos de olho vermelho-muitos dos quais existem—Pode ser benéfico. Embora não seja uma lista inclusiva, alguns diagnósticos comuns incluem (Tabela 2):

conjuntivite Viral

conjuntivite é a causa mais comum de olho vermelho, e viral é a variante mais encontrada. Os folículos são o sinal clínico clássico, embora também possam ser vistos em clamídia e medicamentosa. Os serótipos de adenovírus são responsáveis por conjuntivite folicular aguda não específica, Queratoconjuntivite crónica, febre faringoconjuntiva (PCF) e Queratoconjuntivite epidémica (ECC). Todas as formas apresentam linfadenopatia pré-auricular, por isso palpem os gânglios linfáticos em todos os casos suspeitos.

a conjuntivite folicular não específica apresenta sinais e sintomas ligeiros, incluindo hiperemia conjuntival e edema da tampa. O curso da doença, que dura cerca de três semanas, pode variar de auto-limitado a severamente debilitante visual. Devem ser tomadas precauções adequadas para evitar a propagação do vírus à família e colegas de trabalho do doente. A conjuntivite crônica dura mais tempo, pode ocorrer após meses de dormência e geralmente coincide com uma infecção respiratória superior. PCF apresenta-se com faringite e febre, é altamente infecciosa e é muitas vezes transmitida através de contato pessoal, piscinas ou fomites.

o tratamento com PCF é principalmente paliativo, a menos que pseudomembranes estejam presentes (Figura 2). A educação dos doentes é crucial e deve incluir evitar o contacto partilhado, a desinfecção e a limpeza de eventuais reservatórios virais e a lavagem frequente das mãos. Crianças e adultos devem evitar quaisquer deveres escolares ou de trabalho durante o tempo máximo permitido até que a condição se resolva devido à propensão do adenovírus para se espalhar.

Povidona-iodo-tradicionalmente usado para desinfecção antes da cirurgia—mostra forte promessa como um método de controlar as populações de adenovírus em EKC. Um estudo descobriu que a povidona-iodo reduziu drasticamente os títulos adenovirais em comparação com 0,1% de dexametasona e lágrimas artificiais.O tratamento também melhorou a descarga, hiperemia, queratite superficial punctate e formação pseudomembranar. Embora o povidona-iodo venha em uma solução estéril de 5%, Os pesquisadores não encontraram nenhum benefício para concentrações superiores a 1% contra o adenovírus.4

Fig. 2. Fórceps remoção de uma pseudomembrana na conjuntivite viral. Clique na imagem para ampliar.

conjuntivite alérgica

um aumento dramático na doença alérgica ocorreu nas últimas décadas, tornando a conjuntivite alérgica uma condição frequentemente encontrada.5 esta patologia bilateral, que pode ser sazonal (90% dos casos) ou perene, apresenta edema da pálpebra, injecção conjuntival e descarga mucosa serosa ligeira a ligeira.6 congestão venosa Periorbital, conhecida como” respinadores alérgicos”, aparece como círculos escuros no adnexa inferior e resulta de um agrupamento de sangue secundário ao inchaço nas cavidades sinusais. A comichão representa o sintoma hallmark. Os factores associados típicos incluem alergénios ambientais, tais como gramíneas e pólens, poluição ao ar livre, exposição ao fumo e contacto com animais, tais como cães e gatos. Uma história de atopia na presença de sinais de doença da córnea e diminuição da acuidade corrigida do espetáculo pode justificar uma topografia da córnea para avaliar o Queratocone atópico relacionado.

como tratamento inicial para a conjuntivite alérgica, os médicos podem aconselhar os doentes a tomar medidas simples, tais como a redução da exposição a um alergénio e a utilização de compressas frias, lágrimas artificiais e higiene das pálpebras. A pesquisa mostra um efeito terapêutico nos sinais e sintomas da conjuntivite alérgica usando apenas compressas frias e lágrimas artificiais após controlar a exposição ao pólen.6 agentes oculares tópicos-sozinhos ou em conjunto-são outra opção. A decisão para medicamentos de prescrição ou over-the-counter varia com o praticante e gravidade da doença. Pode ser indicada uma consulta alérgica em doentes que não respondem ao tratamento.

conjuntivite bacteriana

esta é a segunda causa mais comum de conjuntivite infecciosa, com um estudo estimando uma incidência de 135 em 10 000 indivíduos por ano nos Estados Unidos.7 a verdadeira incidência de conjuntivite bacteriana, no entanto, é mais difícil de determinar, como os praticantes tratam a maioria dos casos empiricamente sem cultura, e muitos casos são auto-limitados e resolver sem intervenção.

as etiologias mais comuns incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenza.8 casos simples podem ser tratados com uma fluoroquinolona de largo espectro. Para os casos pediátricos, o Politrim (Alergano) é uma excelente primeira opção devido à sua cobertura adicional de H. influenza.

pacientes tipicamente presentes com descarga purulenta e envolvimento bilateral. A classificação posterior é baseada na gravidade e presença de membranas, papilas ou folículos, bem como na cultura, se apropriado. Sabendo que a duração da doença e de início (por exemplo,, aguda, hiperacuta ou crônica) é a chave para a obtenção de uma história e pode estreitar rapidamente a lista de diferenciais.

a conjuntivite bacteriana crónica envolve frequentemente erupções cutâneas empestadas, que fornecem uma grande área de superfície para as bactérias residirem (Figura 3). Isto leva a tricíase, telangiectasia, hordeola e madarose. Previsivelmente, esta carga bacteriana considerável pode causar coloração inferior da córnea e acumulação de descarga. S. aureus é a causa mais comum de casos crônicos, seguido por Moraxella lacunata, uma bactéria gram-negativa em forma de vara. Além das tampas e pestanas, o saco canaliculi e lacrimal podem atuar como reservatório de bactérias para Actinomyces israelii e S. pneumoniae, causando canaliculite ou dacryocystitis, que podem apresentar similarmente à conjuntivite crônica.

Fig. 3. Madarose e descarga purulenta num paciente com uma infecção bacteriana. Clique na imagem para ampliar.

a conjuntivite bacteriana aguda tem um início rápido com descarga mucopurulenta, conjuntiva bulbar inflamada e papilas. Os sintomas resolvem-se tipicamente no prazo de 14 dias. Tampas inchadas, quimose e descarga mucopurulenta excessiva indicam a forma hiperacuta mais rara. Os casos de hiperacuta também podem apresentar-se com pseudomembranes e tender nós pré-auriculares. Devido à sua forte associação com Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis, a cultura pode ser justificada em apresentação grave. Explore a história de qualquer doença sexualmente transmissível (DST) e considere o exame de sangue se a apresentação progride rapidamente, apesar do tratamento. A clamídia é a DST mais comum nos Estados Unidos e tem uma incidência de 2,9 milhões de indivíduos.A infecção é causada por C. trachomatis, C. pneumoniae e C. psittaci. C. trachomatis, o organismo causador do tracoma, produz uma resposta folicular tanto da palpebral superior quanto da conjuntiva bulbar do limbal. Uma eventual cicatrização da última área leva às fossas de Herbert. Embora raro nos Estados Unidos, apresenta um risco substancial em outros países com acesso limitado a cuidados de saúde e Higiene.No entanto, a conjuntivite de inclusão adulta causada por serotipos D-K de C. trachomatis é bastante comum nos Estados Unidos. Esta apresentação é caracterizada por folículos da conjuntiva palpebral—mais ainda na fornix inferior—e descarga. As opções de tratamento incluem 100 mg de doxiciclina oral duas vezes por dia ou uma dose única de azitromicina de 1.000 mg.11

um novo antisséptico—povidona-iodo de largo espectro 0, 6% com dexametasona 0.1% – sob investigação para adenoviral e conjuntivite bacteriana está mostrando promessa. Num ensaio de fase II, a dose QID demonstrou uma melhoria estatisticamente significativa nas taxas de cura clínica e erradicação viral comparativamente ao veículo no sexto dia.12

Olho Seco

doentes que queixam-se de olho seco muitas vezes também estão presentes com olhos vermelhos. Mas só porque um paciente se queixa de secura não significa automaticamente um diagnóstico de olho seco. Os praticantes devem iniciar um exame completo do olho seco que inclua um questionário do olho seco validado e tempo de ruptura do rasgão, além de meibografia (fotografia) ou meiboscopia (transiluminação) e expressão para determinar o estado da glândula meibomiana. Um exame incompleto pode levar a um tratamento inadequado e ineficaz (por exemplo, prescrever doxiciclina num doente com perda significativa da glândula).

uma nova terapêutica iluminante para a vermelhidão

os doentes procuram frequentemente soluções de venda livre para o seu olho vermelho. No entanto, o uso de vasoconstritores tópicos como a tetrahidrozolina e a nafazolina apenas proporcionam alívio temporário da hiperemia. Eles muitas vezes incentivam o uso excessivo devido à sua rápida taquilaxia.

a libertação de Lumify (tartarato de brimonidina 0, 025%, Bausch + Lomb) no mercado fornece uma medicação tópica segura e eficaz para a hiperemia com muito menos risco de hiperemia rebound e taquifilaxia devido ao seu mecanismo selectivo de Acção alfa-2.1 as pontuações inferiores de vermelhidão ocular num minuto sugerem um início de acção rápido.1 dose é uma gota no olho afectado a cada seis a oito horas, não excedendo quatro vezes por dia.

1. McLaurin e, Cavet ME, Gomes PJ, Ciolino JB. Solução oftálmica de brimonidina 0, 025% para redução da vermelhidão ocular: um ensaio clínico aleatorizado. Optom Vis Sci. 2018;95(3):264-71.

a técnica de desbridamento-escala é útil para remover tecido acumulado e detritos da linha de Marx (LOM) e Margem da tampa queratinizada.13 para conseguir isso, use um movimento lateral com o taco de golfe spud ao longo da fom para remover as células manchadas de verde de lissamina.

os médicos devem aconselhar os doentes sobre a natureza crónica da doença do olho seco. As exacerbações ocorrem mesmo com doentes que estão normalmente bem controlados. Os médicos devem recomendar um produto específico de esfoliação artificial ou tampa para assegurar que o doente utilize a melhor terapêutica para a sua condição específica de olho seco (por exemplo, à base de lípidos, sem conservantes). Outras terapias incluem anti-inflamatórios tópicos, óleo de peixe, tetraciclinas e óculos de umidade, para citar alguns. Esta condição é geralmente difusa ou simples com inflamação benigna e ligeira que se resolve dentro de dias a semanas.14 está frequentemente localizado entre as fissuras palpebrais.Os doentes queixam-se de ligeiro desconforto ou irritação e podem apresentar epífora. Como a epislcerite envolve a plexo conjuntival e superficial, a área afetada parece vermelha brilhante. Isto é em contraste com o profundo envolvimento do plexo episódico com esclerite e a característica cor Azul-Violeta.Adicionalmente, a PIO pode ser elevada devido ao aumento da pressão venosa episódica.17

a Episclerite é geralmente uma condição auto-limitante com uma taxa de resolução de quase 20% sem tratamento, e a educação do paciente ou lubrificantes tópicos podem ser suficientes.14 medicamentos anti-inflamatórios tópicos não esteróides não proporcionam qualquer benefício em relação às lágrimas artificiais.18 Os médicos podem optar por tratar com um esteróide tópico ligeiro.

uma técnica amplamente utilizada para diferenciar a episclerite da esclerite é a utilização de fenilefrina em vasos sanguíneos conjuntivais congestionados e superficiais. Alguns defendem a concentração de 2,5%, enquanto outros preferem 10%.14,19 o plexo episcleral profundo afetado em esclerite não deve apagar-se.

rosácea

rosácea Ocular ocorre em 6% a 50% dos doentes com rosácea cutânea.20 porque a rosácea cutânea geralmente afeta a face, basta olhar para o paciente pode levar ao seu diferencial. Os sinais ou sintomas incluem queimadura ou picadas, margens da tampa telangiectaica, injecção conjuntival, fotofobia e visão turva. Só é necessário um ou mais destes para diagnosticar a rosácea ocular, de acordo com o Comité de peritos da rosácea Nacional.20

cerca de 20% dos doentes com rosácea desenvolvem manifestações oculares em primeiro lugar.20 contrariando os primeiros estudos, relatos de rosácea ocular em crianças pequenas aumentaram dramaticamente ao longo da última década.21 fazer o diagnóstico nesta demografia tem seus desafios, dada a baixa suspeita de rosácea ocular e que as manifestações faciais geralmente presentes em pacientes com mais de 30 anos de idade.Se identificada, a tetraciclina deve ser evitada.

a infestação Demodex – tanto D. foliculorum como D. brevis-é mais comum em pacientes com rosácea, embora o papel do ácaro na condição permanece incerto. Este facto deve ser considerado nos casos refractários ao tratamento típico com rosácea ocular.22 pacientes são frequentemente instruídos a usar tampas para rosácea ocular, e alguns advogam 50% de óleo de árvore de chá para resolver a preocupação Demodex.23

hemorragia subconjuntival

esta acumulação de sangue sob a conjuntiva, tipicamente nas áreas inferiores e temporais, normalmente não requer tratamento e desaparece dentro de algumas semanas (Figura 4).24,25 etiologias para hemorragia subconjuntival (SCH) incluem trauma (por exemplo, lentes de contato induzidas em pacientes mais jovens, fricção ocular, lesão contundente), infecções (por exemplo, conjuntivite hemorrágica aguda), anticoagulação.,

Fig. 4. Lubrificantes oculares foram necessários neste caso devido à natureza bullosa da hemorragia subconjuntival, que causou danos na córnea. Clique na imagem para ampliar.

Manobrasde Valsalva e doença sistémica (por exemplo, hipertensão, distúrbios hemorrágicos).25 SCHs podem resultar de tumores vasculares como sarcoma de Kaposi, e hemangiomas cavernosos podem causar ataques recorrentes no início da idade adulta.Existem 24 relatórios de CCR associados a fístulas cavernosas carótidas.26 o CCR bilateral inexplicável num doente pediátrico deve chamar o clínico a considerar asfixia traumática não acidental ou acidental, ou síndrome de Perthes.27 aqui, a compressão violenta do tórax leva a um aumento acentuado da pressão venosa em torno da veia cava superior.

Desgaste Da Lente de contacto

materiais mais recentes e esquemas de desgaste reduziram a incidência deste, mas o uso da lente de contacto, especialmente em casos de desgaste excessivo, pode predispor os doentes a uma série de problemas com os olhos vermelhos. O desgaste excessivo leva a uma maior susceptibilidade à conjuntivite bacteriana, uma vez que as bactérias podem acumular-se em áreas microcísticas criadas pela córnea hipóxica. A terapia de primeira linha para o olho vermelho relacionado com a lente de contacto deve ser a interrupção do uso da lente, a menos que o problema tenha sido causado por um mau ajuste ou um problema de inserção.

hiperemia conjuntival ocorre tanto em novos e estabelecidos usuários. A injeção é tipicamente difusa, circumlimbal e pode ter várias etiologias, incluindo ajuste inadequado, manutenção deficiente da lente, não adesão ao regime de eliminação e reação adversa a uma solução de lente. Isto pode levar a complicações mais graves, como Queratoconjuntivite límbica superior, que apresenta com injecção marcada do limbo superior. Olho vermelho agudo induzido pela lente de contacto-uma inflamação aguda caracterizada por dor súbita e fotofobia—resulta do desgaste durante a noite e é mais provável que ocorra com a colonização de H. influenzae.28 Os médicos devem excluir a queratite microbiana precoce através de uma análise cuidadosa à procura de infiltrados. Dor e fotofobia frequentemente acompanham este achado. Ulceração periférica induzida pela lente de contato também pode apresentar infiltração, mas geralmente tem sintomas mais leves.29

Córnea Complicações

Ao examinar o olho vermelho do paciente, todo o limbus e córnea devem ser avaliados para determinar a extensão da injecção, bem como para descartar outras lesões da córnea que pode ser obscurecido pelas tampas na primária do olhar (i.é., phlyctenules, infiltra-se). O envolvimento da córnea é possível em muitos tipos de conjuntivite, com alguma exceção da conjuntivite alérgica, e é mais provável em casos crônicos e agressivos. A queratite herpes simplex pode manifestar-se de várias formas diferentes, incluindo vesículas, ulceração dendrítica, queratite estromal e endoteliite. Uma apresentação ulcerativa pode parecer assustadora, mas muitos dos mesmos métodos de um exame oftalmológico vermelho ainda se aplicam. Determinar se a úlcera é guia infeccioso tratamento e gestão. Úlceras infecciosas tendem a ser maiores e centrais, com sintomas de dor e fotofobia e sinais de reação da câmara anterior.

o exame de uma lesão mecânica, seja de uma abrasão ou de um corpo estranho, deve começar com uma história pontiaguda para determinar a natureza do incidente. Tal como a uveíte anterior, os sinais incluem dor, epífora, fotofobia e rubor ciliar. Os testes vitais incluem a eversão da tampa e a instilação do corante fluoresceína para avaliar as marcas da córnea e da via. O tratamento de uma abrasão córnea normalmente envolve antibióticos tópicos profiláticos, remendos e cicloplegia até que a córnea re-epitelializa. Curiosamente, um estudo no Nepal descobriu que 96% dos pacientes com abrasão da córnea curaram sem infecção.30

Fig. 5. Observe o padrão clássico de coloração do” icículo ” estendendo-se para a pupila neste paciente com deficiência de células estaminais limbais. Clique na imagem para ampliar.

uveíte

este deve estar sempre entre os principais diferenciais em um paciente apresentando hiperemia conjuntival aguda. A injecção é caracteristicamente circunlimática e engordada variavelmente com as células e chama na câmara anterior. Os achados da córnea, incluindo precipitados queráticos, normalmente ocorrem na metade inferior da córnea. Casos suspeitos justificam um exame dilatado para avaliar o vítreo e retina para sinais ou lesões sugestivas de envolvimento intermediário e posterior.

classificação de células e flare é importante para manter a consistência, especialmente nas práticas com múltiplos praticantes. Nestas configurações, considere o uso de escalas de classificação do grupo de nomenclatura uveitis, que usou um feixe de corte de 1mm x 1mm para encenar o número de células e o nível de chama.Os corticosteróides tópicos são o principal suporte do tratamento da uveíte anterior. O intervalo de instilação depende da gravidade da doença, e terapia precoce agressiva é prática comum.

Practice Pearls

para casos não resolvidos ou recorrentes, reconsidere o diagnóstico de trabalho. O exame dilatado pode ajudar a excluir a doença posterior. Revisitar a revisão dos sistemas para detectar quaisquer itens ou sintomas falhados. Testes de diagnóstico adicionais, tais como culturas para descarga purulenta, biópsias para suspeita de neoplasia e testes de sangue para sarcoidose, tiróide ou condições auto-imunes podem ser úteis.

Dr. Vo é um professor assistente na Western University em Pomona, Califórnia

Dr. Williamson é o supervisor de residência no Memphis VA Medical Center.

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