A pedra angular de colesteatoma gestão é a remoção cirúrgica da doença com o objetivo principal de produzir um seguro e livre de doença da orelha. Os objetivos secundários da cirurgia são preservar ou restaurar a audição . Embora os procedimentos da CWD ofereçam acesso incomparável ao ouvido médio para a remoção de doenças, eles são muitas vezes acompanhados por desvantagens significativas . Estes incluem a cicatrização tardia da ferida, otorréia crónica, contorno inadequado do ouvido externo para dispositivos de amplificação auditiva, e resultados potencialmente mais pobres em comparação com pacientes com CWU timpanomastoidectomias devido a diferenças na transmissão acústica . A fim de mitigar e reduzir essas complicações, otologistas muitas vezes vão optar por realizar a cirurgia da CWU com o conhecimento de que há taxas aumentadas de doença residual e recorrente. A literatura publicada examinou as taxas de recorrência e doença residual em procedimentos CWD versus CWU. A literatura inicial tem mostrado altas taxas de reincidência, com até 12,4% da CWD e 42% dos procedimentos da CWU resultando em recorrência ou doença residual . Em contraste, estudos mais recentes nas últimas duas décadas mostraram uma diminuição global nas taxas de recorrência, com taxas de recorrência da mastoidectomia CWD tão baixas quanto 7% . Numa meta-análise de 4720 doentes, Tomlin et al. demonstrou que os procedimentos CWD apresentam um risco relativo de reincidência 2,87 vezes em comparação com os procedimentos CWU e defendeu a exploração cirúrgica em procedimentos de segundo-look .
após a timpanomastoidectomia da CWU para o colesteatoma, o cirurgião otológico é tipicamente confrontado com três cenários possíveis com diferentes estratégias de gestão pós-operatória. Dentro do primeiro grupo, o cirurgião deixou claramente o colesteatoma residual, do qual a cirurgia de revisão é certamente necessária. No segundo grupo, o cirurgião removeu completa e confiantemente todos os vestígios de doença e a vigilância clínica e monitorização serão suficientes. O terceiro grupo, no qual a extensão da remoção da doença é indeterminada, apresenta um dilema de gestão. O colesteatoma recorrente e residual é um risco considerável para o doente se não for detectado e subsequentemente não for controlado. Dentro deste terceiro grupo de doentes, a vigilância foi classicamente feita através de uma cirurgia de segundo aspecto, compreendendo uma timpanotomia e potencial remoção de doença recorrente ou residual, se estiver presente.
o interesse nas últimas décadas tem se concentrado em técnicas avançadas de imagiologia, a fim de detectar com precisão o colesteatoma no ambiente pós-operatório para evitar complicações e morbilidade associadas à cirurgia. Com o advento de técnicas avançadas de imagiologia, métodos não invasivos foram introduzidos no algoritmo de diagnóstico para a detecção da doença após a remoção inicial do colesteatoma. Retayed postcontrast T1-weighted MR imaging was one of the first imaging techniques used to detect cholesteatoma, depending on the lack of contrast enhancement en cholesteatomas. A falta de realce tardio descartou o tecido fibrótico inflamatório de granulação e cicatrização . O desenvolvimento subsequente do EPI DWMRI, que é comumente utilizado para imagiologia intracraniana, foi sugerido para o uso de colesteatoma. No entanto, artefatos de susceptibilidade em múltiplas interfaces ar-osso na base do crânio e baixa resolução espacial dificultam a sensibilidade quando as lesões são menores que 5 mm .
DWMRI não-EPI na última década tem suplantado EPI em grande parte na detecção de colesteatoma pós-operatório devido a maior resolução inerente, espessura de fatia mais fina, e menos artefatos de susceptibilidade. Estas propriedades contribuem para uma maior precisão na detecção de colesteatomas com sensibilidades de 90-100% para colesteatomas de tamanho tão pequeno quanto 2 mm . Especificamente, uma revisão sistemática por Jindal et al. demonstrou que o DWMRI não-EPI tem uma sensibilidade, especificidade, preditivo positivo e valor preditivo negativo de 91.4, 95.8, 97.3 e 85.2%, respectivamente . Neste estudo atual, esta melhoria na capacidade de diagnóstico de imagens não-EPI para detectar doenças é responsável por mais de US $ 600 em economia de custos em comparação com imagens de EPI. Enquanto a imagem de EPI representa uma alternativa mais custosa à cirurgia devido à sua menor capacidade de diagnóstico, a não-EPI representa quase US $400 em economia de custos dentro do nosso modelo probabilístico. Isto está em apoio ao uso de DWMRI não-EPI no paciente correto e evita os potenciais riscos e complicações da cirurgia de revisão da orelha, tais como lesão do nervo facial, perda auditiva, infecção, sangramento, e exigência de um anestésico geral.
o colesteatoma representa uma entidade de doença comum para otorrinolaringologistas e otologistas subespecialistas, e o interesse tem sido gerado em torno do custo de atendimento para pacientes com esta patologia. Uma revisão retrospectiva de 2013 nos Estados Unidos estimou que o custo médio do hospital por paciente por ano foi de $10000USD . Estudos também examinaram o uso de diferentes abordagens cirúrgicas sobre o custo. Bennett et al. revista do Medicare e Medicaid reembolsos intra endoscópica de vigilância de colesteatoma e observou endoscópica de vigilância ($6100USD) para ser menos caro do que o tradicional segundo olhar cirurgias ($11,829.83 USD) e anuais de ressonância magnética ($9891.95 USD) por paciente . Isto ecoa os achados no estudo atual de que o DWMRI oferece economias de custos em comparação com a cirurgia. Infelizmente, a vigilância endoscópica não é atualmente realizada rotineiramente como uma modalidade primária de vigilância dentro de nossa instituição para gerar dados de custo. Além disso, não existem códigos de faturação separados para uma abordagem puramente endoscópica da Vigilância de doenças neste momento. Futuros estudos de análise de custos beneficiariam de examinar uma vigilância endoscópica versus DWMRI.
este estudo não é isento das suas limitações. Certamente, uma grande variedade de resultados clínicos são possíveis com um DWMRI falso negativo, especialmente se não for detectado no seguimento clínico no futuro. No entanto, a possibilidade de que isso cause consequências catastróficas no cenário de um clínico clinicamente astuto é extremamente baixa. Por conseguinte, considerámos estes custos negligenciáveis para realizarmos a nossa análise probabilística. Como já foi referido, um modelo probabilístico não pode ter em conta todos os resultados clínicos possíveis e, pelo contrário, incorpora uma via razoável de melhores práticas para estimar os custos numa análise de sensibilidade. Portanto, após cuidadosa consideração, foi a intenção dos autores incorporar propositadamente apenas o acompanhamento inicial da doença com DWMRI ou cirurgia. Reconhecemos a possibilidade de múltiplas varreduras de acompanhamento e cirurgias ao longo do tempo, mas uma suposição foi feita de que uma única comparação de custo em uma instância pode ser inferida a decisões subsequentes entre modalidades de diagnóstico, dadas condições probabilísticas semelhantes. Em nossa análise, também não atendemos à necessidade de segunda cirurgia no cenário de remoção prévia da erosão da cadeia ossicular, necessitando de uma posterior ossiculoplastia, independentemente da presença de colesteatoma. Para estes pacientes, a necessidade de DWMRI pode ser desnecessária, e o custo de qualquer modalidade de diagnóstico não seria um fator em consideração.
um número crescente de cirurgiões de colesteatoma praticantes advogam abordagens cirúrgicas não-clássicas, como a cirurgia CWD em combinação com a reconstrução da parede do canal e/ou obliteração mastóide. Uma revisão sistemática da literatura de 146 estudos com 1534 doentes examinou as taxas de colesteatoma residual e recorrente após a CWU de fase única e CWD com obliteração mastóide, tendo encontrado taxas aceitáveis de recorrência de aproximadamente 4-6% . Roux et al. as taxas examinadas de doença residual e recorrente numa coorte consecutiva de 36 orelhas e as taxas de recorrência e de resíduos de colesteatoma após um seguimento médio de 24 meses foram de 3,1% e 6, 2, respectivamente . Como o foco atual do estudo foi diferenciar opções de custo entre DWMRI e Second look, nós não diferenciamos entre esses pacientes que passaram por diferentes cirurgias iniciais de colesteatoma em nosso modelo probabilístico. Futuros estudos prospectivos ou retrospectivos de custeio de pacientes poderiam examinar a diferença entre estes e métodos cirúrgicos mais clássicos, e se os custos individuais relacionados com o paciente são diferentes dentro de uma análise de subgrupo.
além disso, a recuperação cirúrgica e os custos oportunistas para o paciente não foram tidos em conta na devida concepção do estudo e dificuldades metodológicas na atribuição do custo aos valores do paciente. Estudos futuros poderiam examinar e comparar a relação custo-eficácia ou a relação custo-utilidade de cada um destes ramos no modelo de decisão e considerar o tempo como um fator.