COVID-19 em doentes com Doença Renal Crónica de grau 4-5

Abstract

introdução: doença renal crónica (DRC) aumenta o risco de mortalidade durante episódios da doença de coronavírus 2019 (COVID-19), e alguns relatórios sublinharam a elevada incidência e gravidade desta infecção em doentes em diálise. Não está ainda disponível informação sobre o COVID-19 em doentes com DRC não submetidos a diálise. Relatórios De Casos: Aqui apresentamos 7 pacientes com CKD de grau 4-5 que desenvolveram covid-19 sintomático; eles compreendem 2,6% dos nossos 267 pacientes com DRC avançados. A TFG estimada situou-se entre 12 e 20 mL/min durante o mês anterior à COVID-19. Os 3 sintomas principais foram febre, tosse e dispneia, e 5 doentes apresentaram pneumonia bilateral. Hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona e esteróides foram os medicamentos mais frequentemente prescritos. Dois pacientes precisavam de ventilação mecânica não invasiva. Todos os doentes apresentaram deterioração da função renal mínima a moderada durante a admissão, com um declínio do eGFR abaixo de 5 mL/min em 6 casos. Nenhum doente necessitou de diálise aguda. Seis doentes tiveram alta viva e mantiveram-se livres de diálise na altura da notificação, e um doente de 76 anos morreu. Conclusões: o COVID-19 afecta doentes com DRC de grau 4-5, mas o prognóstico pode ser aceitável se forem aplicadas medidas de suporte imediatas. Estes achados devem ser confirmados em coortes maiores, e outras observações serão necessárias para compreender todo o espectro de características clínicas e a abordagem óptima para o COVID-19 em doentes com DRC avançado.

© 2020 o autor(es) publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

a pandemia da doença de coronavirus 2019 (COVID-19) afectou mais de 233.000 pessoas em Espanha desde o início de Março de 2020 . A taxa de mortalidade relatada na população em geral com COVID-19 internado em um grande hospital terciário espanhol foi de 20.7%, com 34% no subgrupo com idades entre 70-79 anos . Os doentes com doença renal crónica (DRC) têm várias condições que os tornam numa população alvo do vírus, ou seja, uma idade mais avançada, comorbidades e um sistema imunológico frágil. Há pouca informação sobre o impacto do COVID-19 nos doentes renais. Em estudos descritivos na Espanha que incluíram mais de 20.000 pessoas, a DRC em COVID-19 pacientes foi encontrada diretamente relacionada à mortalidade . Pacientes em hemodiálise atender centros de tratamento têm um alto risco de adquirir a infecção e o nosso grupo cedo projetou um protocolo para limitar a propagação da infecção em instalações de diálise .

distintamente, os doentes em ambulatório avançados de grau 4-5 CKD podem ter um elevado risco de contrair a infecção, uma vez que têm mais contacto com instalações hospitalares. Informações sobre o impacto do COVID-19 em um programa avançado de CKD ainda não estão disponíveis.

Aqui nós apresentamos a incidência de COVID-19 em nossa predominantemente grau 4-5 CKD pacientes, controlada em nosso ambulatório, bem como as características dos primeiros 7 sintomático COVID-19 pacientes e seus resultados até que a morte ou um mínimo de 1 mês após o início dos sintomas.Foram incluídos os casos notificados

notificações de casos

todos os doentes da nossa coorte com DRC de grau avançado 4-5 (eGFR <30 mL/min) estudados na nossa instituição entre 11 de março e 20 de abril de 2020, para suspeita de infecção por COVID-19. Os dados clínicos foram obtidos prospectivamente através da revisão dos registos médicos. Cada doente foi seguido até à morte ou, pelo menos, durante 1 mês após a diálise. A COVID-19 confirmada corresponde a um doente com uma transcrição reversa positiva da reacção de polimerase em cadeia (RT-PCR) SARS-CoV2 de uma amostra colhida num esfregaço nasofaríngeo ou numa lavagem broncoalveolar. A COVID-19 suspeita, mas não confirmada, corresponde a um doente com RT-PCR negativo.

a partir de 20 de abril, um total de 10 doentes tinham sido admitidos com suspeita de COVID-19; 7 desses casos foram confirmados. Isso levou a uma prevalência de 2,6% entre os nossos 267 pacientes ACKD orientados para a diálise futura.Na Tabela 1 são apresentados factores demográficos, co-morbilidades, tratamentos de base, características clínicas, resultados laboratoriais e de raios-X torácicos, Tratamentos específicos e resultados nos 7 casos confirmados de COVID-19. A TFG estimada situou-se entre 12 e 20 mL/min durante o mês anterior à infecção; 2 doentes apresentavam DRC de grau 5 e 5 apresentavam DRC de grau 4. Os 3 principais sintomas observados em doentes com confirmação de COVID-19 foram febre, tosse e dispneia. Outros sintomas comuns incluíram astenia, mialgia, diarreia e dor de cabeça. Cinco doentes apresentaram pneumonia bilateral no raio-X torácico e 1 teve pneumonia unilateral(Fig. 1). Dois pacientes (No. 5 e 7) não apresentaram sintomas respiratórios, mas mostraram um padrão gastrintestinal, com náuseas e diarréia como características de apresentação. Todos os pacientes foram internados na ala hospitalar, exceto o paciente No. 5; este paciente não tinha síndrome respiratória ou pneumonia e foi monitorado em casa.

hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona e glucocortocóides foram os medicamentos mais frequentemente prescritos (Tabela 1). Os glicocorticóides foram dadas em diferentes dosagens, conforme a seguir: caso 1, com três eu.v. bolus de 200 metilprednisolona; os casos 3 e 7, dexametasona 8 mg a cada 8 h para 4 dias, 4 mg a cada 8 h para 4 dias e 4 mg a cada 24 h por 4 dias adicionais; e o caso 4, uma única de 60 mg eu.v. dose de metilprednisolona no dia em que ela morreu. Tocilizumab foi administrado numa única dose I. V. 400 mg nos casos 1 e 4. A enoxaparina profilática foi prescrita em 5 casos e nenhum deles apresentou acontecimentos trombóticos. Dois doentes não receberam qualquer tratamento específico. Os tratamentos com remdesivir ou favipiravir não estavam disponíveis na altura. Não detectámos nenhum acontecimento adverso relacionado com drogas.

a admissão na UCI não foi indicada para nenhum doente e 2 doentes foram tratados com ventilação mecânica não invasiva. Todos os doentes apresentaram deterioração da função renal mínima a moderada durante a admissão, mas a diminuição estimada da TFG foi inferior a 5 mL/min em 6 casos e 10 mL/min no restante, e nenhum necessitou de diálise aguda. A mais baixa estimativa de TFG durante o episódio COVID-19 foi de 8 mL/min / m2.

no final do acompanhamento, 6 doentes foram libertados vivos (5 dos quais do hospital e outro da hospitalização em casa) e permaneceram sem diálise. Um paciente morreu. Ela era uma mulher de 73 anos que se apresentou às urgências em 29 de Março de 2020, devido a um histórico de 5 dias de dispneia, febre baixa, anosmia, ageusia e tosse seca. Ela foi internada com um diagnóstico de pneumonia bilateral COVID-19 (PCR+) e insuficiência cardíaca descompensada. Sua irmã gêmea apresentou sintomas semelhantes e foi internada em outro hospital. O tratamento com hidroxicloroquina, azitromicina e ceftriaxona foi iniciado no dia de admissão, quando mostrou insuficiência respiratória com necessidades de oxigénio até 50% de FiO2. Teve uma má evolução, com desaturação e a necessidade de ventilação mecânica não invasiva, e iniciou o tratamento com tocilizumab e dexametasona. Apesar de uma melhora inicial (saturação de O2: 98%), na manhã do dia 2 de abril, o paciente foi encontrado sem sinais vitais. A irmã gémea dela morreu na mesma noite noutro hospital.

discussão

apresentamos os nossos 7 doentes com CKD de grau 4-5 que tiveram COVID-19 durante o período de 40 dias do Pico epidémico na nossa cidade. Isto representa uma prevalência de 2,6% dos pacientes controlados em nossa clínica avançada de CKD, i.e., uma proporção mais baixa do que o esperado numa população de alto risco numa região fortemente afectada . Apenas um desses pacientes morreu, e a maioria foi curada e descarregada em segurança. Os sintomas após a admissão foram aqueles atualmente descritos para esta entidade. A febre foi a mais comum, seguida de tosse, dispneia e fadiga. Os resultados do raio-X torácico mostraram pneumonia em 6 casos, com envolvimento pulmonar bilateral em 5 deles, de acordo com muitos outros estudos . Curiosamente , como anteriormente observado em pacientes de hemodiálise em uma série curta, 2 pacientes não apresentaram sintomas respiratórios, mas mostrou um padrão gastrointestinal, com náuseas e diarréia como as características de apresentação. Estes pacientes mostraram uma evolução favorável. A lesão renal aguda sobreposta à DRC foi frequente mas ligeira nestes doentes; todos os doentes apresentaram uma deterioração mínima da função renal durante a admissão, mas a diminuição estimada da TFG foi inferior a 5 ml/min na maioria dos casos e nenhuma necessitou de diálise aguda. Como resultado, alguns destes doentes apresentaram linfopenia e, de facto, a menor contagem linfocitária foi observada no doente que morreu. Outros resultados laboratoriais, tais como níveis elevados de proteína C reactiva, IL-6, D-dímero e procalcitonina, foram observados em alguns doentes, mas sem um padrão claro associado à gravidade. Não existe tratamento eficaz para o COVID-19, mas a maioria dos nossos doentes recebeu combinações de hidroxicloroquina e azitromicina. Não é possível estabelecer qualquer vantagem terapêutica para nenhum desses tratamentos.Os doentes com DRC têm um risco elevado de infecção sintomática, principalmente devido a uma resposta imunitária diminuída, inflamação crónica, aumento do stress oxidativo, acumulação da toxina urémica e disfunção endotelial . Apesar dos factos de que a DRC aumenta o risco de mortalidade durante os episódios de COVID-19 e alguns relatórios sublinharam o risco e gravidade desta infecção em doentes dialisados , ainda não está disponível informação sobre a incidência e o resultado do COVID-19 em doentes não dialisados com DRC.

em resumo, descrevemos 7 doentes com DRC avançados que desenvolveram COVID-19. Além de febre, tosse, dispneia e fadiga, diarreia foi comum. Estes achados devem ser confirmados em coortes maiores, e outras observações serão necessárias para compreender todo o espectro de características clínicas e a abordagem de diagnóstico e tratamento ideal para o COVID-19 em doentes com DRC avançado. A nossa pequena série confirma que o COVID-19 afecta doentes ACKD de grau 4-5, mas o prognóstico pode ser bastante bom se forem aplicadas medidas de suporte rápidas.

reconhecimento

agradecemos a todo o pessoal médico e de Enfermagem do Hospital del Mar pelos cuidados dedicados aos nossos doentes renais durante a epidemia de COVID-19.Este estudo foi realizado eticamente de acordo com a Declaração da Associação Médica Mundial de Helsínquia. Os autores declaram que obtiveram o consentimento de cada paciente relatado neste artigo para a publicação da informação sobre ele ou ela que aparece neste relatório de caso.

Declaração de conflito de interesses

os autores não têm qualquer conflito de interesses a declarar.Não foi recebido qualquer financiamento para este trabalho.

contribuições do autor

todos os autores contribuíram para a gestão destes pacientes, fizeram contribuições substanciais para o conceito deste trabalho, e aprovaram a versão final deste artigo. S. C. e M. D. A contribuíram igualmente.

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