acIONM do nervo vago em cirurgia de tireóide
Cinco diferentes modalidades de acIONM são descritas na literatura (Tabela 1). O cIONM ativo é facilitado por um eletrodo colocado no nervo vago entre a artéria carótida comum e a veia jugular interna e é usado para monitorar o funcionamento do nervo vago recorrente. O nervo tem de ser dissecado da carótida e ter uma exposição de 360° para posicionar o eléctrodo. Aqui, um padrão de lesão nervosa iminente foi identificado . Observou-se que as diminuições de amplitude ou latência por si só não têm um fator prognóstico. No entanto, uma combinação de uma deterioração da amplitude em mais de 50% e latência prolongada em mais de 10%, ou seja, múltiplos eventos combinados (mCE), precede a perda completa do sinal (LOS; declínio da amplitude para menos de 100 µV) e, assim, prevê paralisia da medula vocal pós-operatória (VCP; Fig. 1).
uma perda completa do sinal durante a neuromonitorização intra-operatória contínua activa do vago na cirurgia da tiróide, resultando numa paralisia do nervo laríngeo recorrente pós-operatória. corte esquemático B para a função nervosa deficiente pós-operatória. (De . Reprinted with permission © John Wiley and Sons)
quando o mCE não evolui para uma LOS, a função pós-operatória do nervo permanece normal. Portanto, quando um cirurgião observa mCE durante a cirurgia e realiza uma manobra de evasão, por exemplo, a tração reduzida, paralisia pós-operatória pode ser evitada. Este é um método novo de evitar lesões nervosas iminentes.
“Durante iIONM, a maior parte do tempo “que o nervo tem a dizer não é ouvido””
tendo em mente que um neurofisiológicos padrão de lesão do nervo pode ser visto durante cIONM, foi publicado um estudo que comparou cIONM e iIONM em 1526 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de tireóide, divididos em grupos de tamanho semelhante . O IONM contínuo demonstrou uma diferença estatisticamente significativa em relação ao VCP permanente: não houve casos de VCP permanente no grupo cIONM, enquanto quatro casos de VCP permanente foram observados no grupo iIONM. Este estudo demonstrou um importante benefício do cIONM: nos doentes do cIONM observados, foram observados 77 ECM, 63 dos quais (82%) poderiam ser ativamente revertidos pelo cirurgião, interrompendo a manobra causativa suspeita .
Furthermore, Schneider et al. demonstrou em seu estudo prospectivo, multicêntrico, um excelente prognóstico para a função de dobra vocal pós-operatória em relação à recuperação da amplitude de vago de ≥50% após LOS . Na ressecção bilateral da tiróide, esta informação ajuda a tomar decisões sobre se o outro lado deve ser ressecado ou não quando a LOS é encontrado no primeiro lado. Se a LOS Recuperar para ≥50% da amplitude da linha de base, a ressecção no lado contralateral pode ser realizada com segurança.A estimulação directa do nervo facial durante a cirurgia da fossa craniana posterior foi descrita por Amano . O autor usou um eletrodo tipo bola para estimular diretamente a zona de saída da raiz do nervo e o garantiu com almofadas de algodão. Diferenças significativas de acordo com o grau House–Brackmann (HB) em relação à última amplitude máxima, bem como a razão de preservação da amplitude (última amplitude no final da ressecção em comparação com a amplitude de base) foram observadas entre os grupos de diferentes paralisia do nervo facial. Além disso, foi relatado que os doentes com bons resultados funcionais pós-operatórios de acordo com o grau HB, juntamente com os doentes com melhoria pós-operatória de longo prazo no grau HB, mostraram taxas de preservação da amplitude estatisticamente mais elevadas . Assim, o acIONM demonstrou ser potencialmente útil na cirurgia da fossa craniana posterior no que diz respeito ao nervo facial.
acIONM na cirurgia de malformação vascular
outro método extracranial de neuromonitorização do nervo facial é a estimulação percutânea. Ulkatan e colegas usaram duas agulhas EMG monopolares durante a cirurgia em malformações vasculares faciais, introduzindo-as percutaneamente em direção ao forame estilomastóide . Os eletrodos foram usados como sondas estimuladoras para mapeamento percutâneo pré-operatório do nervo facial, acIONM, e mapeamento intra-operatório do nervo facial. Em 161 doentes, na sua maioria jovens (idade média: 14 ± 14 anos), o acIONM permitiu o mapeamento do nervo pré-operatório, principalmente em doentes em que o edema facial devido a pré-operatórios escleroterapia mascarou as contracções musculares; a colocação da agulha em todas as cirurgias foi alcançada sem complicações . Um valor basal do potencial de ação muscular composto (CMAP) foi definido no início da cirurgia e valores de <50% CMAP alertaram o cirurgião para parar a manipulação até que a amplitude normalizasse. A lesão intraoperatória do nervo foi correctamente reconhecida nos três casos e foi efectuada uma neurorrafia directa de ponta a ponta, permitindo uma recuperação a longo prazo que atingiu o grau I/II do HB nestes doentes.
acIONM na estimulação transcraniana durante a fossa posterior cirurgia
Multipulse estimulação elétrica transcraniana (TES) da corticobulbar caminho durante a fossa craniana posterior a cirurgia é um método de monitoramento contínuo do funcionamento do nervo facial através da análise do músculo motor potencial evocado (FNMEP). O estimulador, na forma de um eletrodo de copo, é colocado acima do crânio. Este método utiliza aglomerados de três a quatro pulsos de corrente, produzindo uma estimulação supramaximal (100-400 V) com uma intervalo de interpulsão de 1-2 ms e uma frequência de aglomerado de 5.6–3.3 × 10-3 Hz . In a study by Dong et al., nenhum doente com uma amplitude final igual ou superior a 50% da amplitude inicial teve mais do que uma ligeira deterioração da função do nervo facial quando comparado com a sua função do nervo facial pré-operatório .
acIONM do vestibulocochlear nervo durante a fossa posterior cirurgia
Neuromonitoring do vestibulocochlear nervo usando o tronco cerebral auditivo potenciais evocados (BERA) durante cerebellopontine ângulo de cirurgia também pode ser descrito como acIONM. Durante a preparação, cliques acústicos de 100-110 dB são continuamente entregues ao ouvido na proximidade do oitavo nervo craniano por meio de cápsulas auriculares. JEWETT waves I E V fornecem a informação mais útil devido à sua constância. Em certa medida, a onda III também pode ser usada para interpretação. A outra orelha recebe um ruído branco de 60-70 dB para mascarar os cliques contralaterais. Um método similar usado no mesmo tipo de cirurgia é a eletrococleografia (ECochG) acIONM, que obtém uma forma de onda equivalente à onda JEWETT I do BAEP, no entanto com amplitude significativamente maior. Aqui, o potencial de Acção composto (PAC) também deve ser notado. Este método tira vantagem de um eletrodo colocado entre o tumor e a entrada da raiz do nervo no tronco cerebral ou distal para o tumor . O BAEP, o ECochG e a PAC são métodos complementares que não se excluem mutuamente, mas, pelo contrário, são comumente usados simultaneamente.
o acIONM BAEP mostrou resultados confiáveis na previsão da função auditiva pós-operatória. Por exemplo, os doentes Neu estratificados monitorizados pelo acIONM utilizando BAEP em quatro grupos. Todos os pacientes com onda V estável (padrão 1) mostraram preservação auditiva definitiva, enquanto todos os pacientes com perda abrupta irreversível de BAEP (padrão 2) perderam a audição, apesar da preservação auditiva precoce em dois casos. Todos os pacientes com perda progressiva irreversível de onda I ou onda V (padrão 3) eventualmente sofreram de perda auditiva pós-operatória definitiva, apesar da preservação auditiva precoce em dois casos. Os casos com perda reversível intra-operatória de BAEP (padrão 4) mostraram resultados auditivos variáveis de curto e longo prazo . Num estudo realizado por Yamakami, BAEP e CAP foram utilizados concomitantemente . Valores de BAEP confiáveis referentes à onda V só podiam ser obtidos em 41% dos pacientes, enquanto que CAP reprodutível sem artefatos foram observados em 91% dos pacientes. Todos os pacientes que preservaram a tampa após a conclusão de uma remoção de tumor micro-cirúrgico preservaram audição útil no pós-operatório, mostrando 100% de especificidade e sensibilidade .
pcIONM of the facial nerve during posterior fossa surgery
In contrast to acIONM, methods of continuous monitoring that can be described as passive cIONM have evolved. Estes dependem apenas da análise dos padrões de descarga que ocorrem durante a operação. Tal “EMG livre” é usado na neurocirurgia no monitoramento do nervo facial. Em 1986, pras e Lüders descreveram picos, rajadas e três tipos de trens no sinal EMG durante a cirurgia da fossa posterior em 30 pacientes . Os comboios representavam uma actividade contínua de EMG que durou segundos. A presença de trens-a , referindo-se aproximadamente aos padrões EMG sinusoidais de alta frequência e baixa amplitude, foram mais tarde correlacionados com uma menor pontuação de HB pós-operatória . Prell processou o tempo do trem no sinal obtido em um computador de forma automatizada offline . Isso evoluiu para um software que foi usado de forma online no Teatro de operações . O software permitiu uma quantificação em tempo real do tempo de trem, informando o cirurgião sobre os “danos cumulativos” no nervo . Ao ter informações em tempo real sobre a lesão nervosa iminente, o cirurgião poderia estimar a provável função nervosa pós-operatória e alterar ativamente a estratégia operacional, a fim de evitar uma maior deterioração da função nervosa.
“recuperação do sinal ≥50% após LOS correlacionar-se com a função nervosa normal pós-operatória”
as informações obtidas pelo cirurgião foram representadas por analogia a um semáforo. O status do nervo permaneceu na “área verde” quando o tempo do trem permaneceu abaixo de 0,125 s, o que significava que a dissecação poderia ser continuada com segurança. Quando o trem de tempo excedido de 0,125 s, mas permaneceu sob 2.5 s a luz foi alterado para “laranja”, o que indicou a necessidade de maior cuidado, porque essa quantidade de tempo de comboios foram responsáveis por uma deterioração da HB para uma escala de terceiro grau em 25% dos pacientes com normal pré-operatória do nervo facial função. Um excesso de tempo de comboio para além das 2.5 s resultou na mudança de luz para “vermelho” e foi claramente associado com um aumento significativo na paresia, o que levou o cirurgião a abortar a manipulação e reavaliar o plano cirúrgico. Por exemplo, o ângulo e o local de maior preparação foram alterados, a Nimodipina foi aplicada intraoperativamente, a ressecção foi interrompida em doentes seleccionados e foi agendado um procedimento de revisão.