- 4. 4 Advertências e Precauções especiais de Utilização
- perigoso e nocivo.
- riscos associados ao uso concomitante de benzodiazepinas ou outros depressores do SNC, incluindo álcool.O uso concomitante de opióides e benzodiazepinas ou outros depressores do SNC, incluindo álcool, pode resultar em sedação, depressão respiratória, coma e morte. Devido a estes riscos, concomitante a prescrição de Aspen comprimidos de Codeína com depressores do SNC medicamentos, tais como a outros analgésicos opióides, benzodiazepínicos, gabapentinoids, cannabis, sedativos, hipnóticos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anti-histamínicos, centralmente ativos anti-eméticos e outros depressores do SNC, deve ser reservado para os pacientes para os quais outras opções de tratamento não são possíveis. Se for tomada a decisão de prescrever comprimidos de Aspen codeína concomitantemente com qualquer um dos medicamentos, deve ser utilizada a dose mais baixa eficaz e a duração do tratamento deve ser tão curta quanto possível. Os doentes devem ser cuidadosamente seguidos para detectar sinais e sintomas de depressão respiratória e sedação. Os doentes e os seus prestadores de cuidados devem ser alertados para estes sintomas. Os doentes e os seus prestadores de cuidados devem também ser informados dos potenciais danos ao consumo de álcool enquanto tomam comprimidos de codeína. utilização de opióides na dor crónica (a longo prazo) não cancerígena (CNCP).
- tolerância, dependência e abstinência.
- ingestão/exposição acidental.A ingestão ou exposição acidental de comprimidos de codeína de Aspen, especialmente por crianças, pode resultar numa sobredosagem fatal de . Os doentes e os seus prestadores de cuidados devem receber informação sobre a conservação e eliminação seguras dos comprimidos de codeína não utilizada (ver secção 6.4 Precauções especiais de conservação; Secção 6.6 Precauções especiais de eliminação). hiperalgesia.Pode ocorrer hiperalgesia com o uso de opióides, particularmente em doses elevadas. A hiperalgesia pode manifestar-se como um aumento inexplicável da dor, níveis aumentados de dor com o aumento das dosagens opióides ou sensibilidade difusa não associada à dor original. A hiperalgésia não deve ser confundida com tolerância (ver tolerância, dependência e retirada). Se se suspeitar de hiperalgesia induzida por opióides, a dose deve ser reduzida e reduzida, se possível. Pode ser necessária uma alteração para um opióide diferente. interrupção dos opiáceos.A interrupção abrupta ou a diminuição rápida da dose numa pessoa fisicamente dependente de um opióide podem resultar em sintomas graves de privação e dor não controlada (ver tolerância, dependência e abstinência). Estes sintomas podem levar o doente a procurar outras fontes de opióides lícitos ou ilícitos. Os opióides não devem ser interrompidos abruptamente num doente fisicamente dependente, mas retirados através da redução lenta da dose. Os factores a ter em conta ao decidir como interromper ou diminuir a terapêutica incluem a dose e a duração do opióide que o doente tem estado a tomar, o tipo de dor a ser tratado e os atributos físicos e psicológicos do doente. Deve ser adoptada uma abordagem multimodal da Gestão da dor antes de se iniciar um laper analgésico opióide. Durante a redução gradual, os doentes necessitam de revisão e apoio regulares para controlar qualquer aumento da dor, angústia psicológica e sintomas de abstinência.não existem esquemas padrão de redução gradual adequados para todos os doentes e é necessário um plano individualizado. Em geral, a redução gradual da dose deve envolver uma redução da dose não superior a 10% a 25% a cada 2 a 4 semanas (ver secção 4.2 Dose e modo de Administração). Se o doente apresentar dor aumentada ou sintomas graves de privação, poderá ser necessário voltar à dose anterior até estabilizar antes de prosseguir com uma redução mais gradual. quando se interrompe os opióides num doente com suspeita de perturbação do consumo de opióides, deve considerar-se a necessidade de tratamento assistido por medicação e/ou de encaminhamento para um especialista.Metabolismo por CYP2D6: Os comprimidos de Aspen Codeina estão contra-indicados para utilização em doentes que sejam metabolizadores ultra-rápidos da CYP2D6.a codeína é metabolizada pela enzima hepática CYP2D6 em morfina, o seu metabolito activo. Se um paciente tem uma deficiência ou está completamente ausente desta enzima, um efeito analgésico adequado não será obtido. No entanto, se o doente for um metabolizador extenso ou ultra-rápido, existe um risco aumentado de desenvolver efeitos secundários de toxicidade opióide mesmo com doses habitualmente prescritas. Estes doentes convertem a codeína em morfina, resultando rapidamente em níveis séricos de morfina superiores ao esperado. Os sintomas gerais de toxicidade opióide incluem confusão, sonolência, respiração superficial, pupilas pequenas, náuseas, vómitos, obstipação e falta de apetite. Em casos graves, estes podem incluir sintomas de depressão circulatória e respiratória, que podem pôr a vida em risco e, muito raramente, fatais. As crianças são particularmente susceptíveis devido à sua anatomia imatura das vias aéreas. Foram notificadas mortes em crianças com metabolismo rápido às quais foi administrada codeína para analgesia pós-adenotonsilectomia. A morfina também pode ser ingerida por lactentes através do leite materno, causando risco de depressão respiratória para lactentes de mães metabolizadoras rápidas que tomam codeína. a prevalência de metabolismo ultra-rápido da codeína pela CYP2D6 em crianças não é conhecida, mas assume-se que é semelhante à notificada em adultos. Estima-se que a prevalência de metabolizadores ultra-rápidos seja de 1% nos descendentes de chineses, japoneses e hispânicos, 3% nos afro-americanos e 1% -10% nos caucasianos. A maior prevalência (16% -28%) ocorre nas populações norte-africanas, Etíopes e árabes. (Ver Utilização Pediátrica; ver secção 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento, utilização em lactação.)por vezes ocorrem efeitos alarmantes e atípicos nos idosos e a dose deve ser reduzida em doentes idosos e debilitados. Deve ser administrado com extrema precaução a doentes com hipotiroidismo, insuficiência adrenocortical (p. ex. Doença de Addison), choque, mixedema, intoxicação alcoólica aguda e Delirium tremens, uma vez que a codeína pode exacerbar os sintomas ou aumentar o risco de depressão respiratória e/ou do SNC.Pode ocorrer dependência física e/ou psicológica após administração prolongada de codeína. Pode também desenvolver-se tolerância após administração prolongada. A codeína produz menos euforia e sedação do que a morfina e não é um substituto totalmente satisfatório para a morfina nos viciados em morfina. Os sintomas de abstinência desenvolvem-se mais lentamente do que com a morfina e são mais leves.o diagnóstico ou o curso clínico das condições abdominais agudas podem ser obscurecidos pelo uso de analgésicos. Uma vez que os opióides podem alterar a motilidade gástrica, devem ser utilizados com precaução em doentes que foram recentemente submetidos a cirurgia do tracto gastrointestinal. Na doença inflamatória intestinal grave, o risco de megacolão tóxico pode ser aumentado pelo uso de opióides, especialmente com doses repetidas.a codeína deve ser utilizada com extrema precaução em doentes com redução da reserva respiratória (p. ex. em enfisema, cifoscoliose, hipoxia, hipercapnia ou até obesidade grave), cor pulmonale, ou doença pulmonar obstrutiva crónica, uma vez que a codeina pode exacerbar a insuficiência respiratória.deve ter-se precaução ao administrar codeína e outros analgésicos opióides a doentes com história de arritmias cardíacas ou convulsões. Estas condições podem ser induzidas ou exacerbadas por opióides.os opióides podem causar contracção biliar, pelo que devem ser utilizados com precaução quando existe doença da vesícula biliar ou cálculos biliares subjacentes.A codeína deve ser administrada com grande precaução em doentes com depressão do SNC, uma vez que a codeína pode exacerbar a situação. utilização no compromisso hepático.
- utilização no compromisso renal.O uso de opióides pode conduzir a retenção urinária, pelo que estes medicamentos devem ser utilizados com precaução em doentes com hipertrofia ou obstrução da próstata, estenose uretral ou que tenham sido submetidos recentemente a cirurgia do tracto urinário. Os opióides e os seus metabolitos são excretados principalmente pelos rins. Devido a isto, existe um risco aumentado de efeitos adversos em doentes com compromisso da função renal. utilização em idosos.
- uso pediátrico.
- efeitos nos testes laboratoriais.Estudos de esvaziamento gástrico .Os analgésicos opióides atrasam o esvaziamento gástrico, invalidando assim os resultados dos testes. imagem hepatobiliar utilizando disofenina tecnécio Tc 99m.Pode ser evitada a administração de disofenina Tc 99m de tecnécio no intestino delgado, uma vez que os analgésicos opióides podem causar constrição do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. Estas acções resultam numa visualização tardia e assemelham-se assim a obstrução do ducto biliar comum.Pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR).A pressão do líquido cefalorraquidiano pode estar aumentada. Este efeito é secundário à retenção de dióxido de carbono induzida pela depressão respiratória. actividade da amilase plasmática e actividade da lipase plasmática. estes podem ser aumentados porque os analgésicos opióides podem causar contracções do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. A utilidade de diagnóstico das determinações destas enzimas pode ser comprometida por até 24 horas após a medicação ter sido dada.
4. 4 Advertências e Precauções especiais de Utilização
perigoso e nocivo.
os comprimidos de codeína Aspen contêm a codeína opióide e são uma droga Potencial de abuso, abuso e dependência. A dependência pode ocorrer em doentes adequadamente prescritos com comprimidos de codeína de Aspen nas doses recomendadas.
o risco de dependência aumenta em doentes com antecedentes pessoais ou familiares de abuso de substâncias (incluindo álcool, prescrição e drogas ilícitas) ou doença mental. O risco também aumenta quanto mais tempo o medicamento é utilizado e com doses mais elevadas. Os doentes devem ser avaliados relativamente aos seus riscos de abuso ou dependência de opióides antes de lhes serem prescritos comprimidos de codeína.
todos os doentes a receber opióides devem ser monitorizados por rotina quanto a sinais de mau uso e abuso. Os opiáceos são procurados por pessoas com dependência e podem estar sujeitos a desvio. As estratégias para reduzir estes riscos incluem prescrever o medicamento na menor quantidade apropriada e aconselhar o doente sobre o armazenamento seguro e a eliminação adequada de qualquer medicamento não utilizado (ver secção 6.4 Precauções especiais de conservação; Secção 6.6 Precauções especiais de eliminação). Recomenda-se precaução aos doentes que o abuso de formas orais ou transdérmicas de opióides por administração parentérica pode resultar em acontecimentos adversos graves, que podem ser fatais.
os doentes devem ser aconselhados a não partilhar os comprimidos de codeína de Aspen com mais ninguém.Depressão respiratória .Pode ocorrer depressão respiratória grave, com risco de vida ou fatal, com o uso de opióides, mesmo quando usado como recomendado. Pode ocorrer a qualquer momento durante a utilização de comprimidos de codeína de Aspen, mas o risco é maior durante o início da terapêutica ou após um aumento da dose. Os doentes devem ser monitorizados de perto para despiste de depressão respiratória nestas alturas.
o risco de depressão respiratória com risco de vida é também superior em doentes idosos, frágeis ou debilitados, em doentes com insuficiência respiratória existente (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica).; asma), em doentes com compromisso hepático (ver utilização em compromisso hepático) e em doentes com compromisso renal (ver utilização em compromisso renal). Os opióides devem ser utilizados com precaução e com uma monitorização apertada nestes doentes (ver secção 4.2 Dose e modo de Administração). A utilização de opióides está contra-indicada em doentes com doença respiratória grave, doença respiratória aguda e depressão respiratória (ver secção 4.3 contra-indicações).
o risco de depressão respiratória é maior com o uso de doses elevadas de opióides, especialmente formulações de alta potência e libertação modificada, e em doentes sem tratamento prévio com opióides. O início do tratamento com opióides deve estar na extremidade inferior das recomendações posológicas, com titulação cuidadosa das doses para obter um alívio eficaz da dor. É necessário um cálculo cuidadoso das doses equianalgésicas quando se muda os opióides ou se muda de libertação imediata para formulações de libertação modificada, em conjunto com a consideração das diferenças farmacológicas entre os opióides. Considere iniciar o novo opióide com uma dose reduzida para ter em conta a variação individual da resposta.
riscos associados ao uso concomitante de benzodiazepinas ou outros depressores do SNC, incluindo álcool.O uso concomitante de opióides e benzodiazepinas ou outros depressores do SNC, incluindo álcool, pode resultar em sedação, depressão respiratória, coma e morte. Devido a estes riscos, concomitante a prescrição de Aspen comprimidos de Codeína com depressores do SNC medicamentos, tais como a outros analgésicos opióides, benzodiazepínicos, gabapentinoids, cannabis, sedativos, hipnóticos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anti-histamínicos, centralmente ativos anti-eméticos e outros depressores do SNC, deve ser reservado para os pacientes para os quais outras opções de tratamento não são possíveis. Se for tomada a decisão de prescrever comprimidos de Aspen codeína concomitantemente com qualquer um dos medicamentos, deve ser utilizada a dose mais baixa eficaz e a duração do tratamento deve ser tão curta quanto possível. Os doentes devem ser cuidadosamente seguidos para detectar sinais e sintomas de depressão respiratória e sedação. Os doentes e os seus prestadores de cuidados devem ser alertados para estes sintomas. Os doentes e os seus prestadores de cuidados devem também ser informados dos potenciais danos ao consumo de álcool enquanto tomam comprimidos de codeína.
utilização de opióides na dor crónica (a longo prazo) não cancerígena (CNCP).
os analgésicos opióides têm um papel estabelecido no tratamento da dor aguda, da dor cancerígena e dos cuidados paliativos e de fim de vida. A evidência actual não suporta geralmente analgésicos opióides na melhoria da dor e do funcionamento na maioria dos doentes com dor crónica não cancerígena. O desenvolvimento da tolerância e da dependência física e os riscos de efeitos adversos, incluindo o consumo perigoso e prejudicial, aumentam com o tempo que um doente toma um opióide. Não se recomenda o uso de opióides no tratamento a longo prazo do CNCP.
a utilização de um opióide no tratamento do CNCP só deve ser considerada após tratamentos não farmacológicos e não opióides maximizados terem sido experimentados e considerados ineficazes, não tolerados ou de outro modo inadequados para proporcionar uma gestão suficiente da dor. Os opiáceos só devem ser prescritos como componente da Gestão Global da dor multidisciplinar e multimodal.
a terapia opióide para o CNCP deve ser iniciada como ensaio de acordo com as directrizes clínicas e após uma avaliação biopsicossocial exaustiva ter estabelecido uma causa para a dor e a adequação da terapia opióide para o doente (ver consumo perigoso e prejudicial acima). O resultado esperado da terapêutica (redução da dor em vez da abolição completa da dor, melhoria da função e da qualidade de vida) deve ser discutido com o doente antes de iniciar o tratamento com opióides, acordando em interromper o tratamento se estes objectivos não forem atingidos.
devido à resposta variada aos opióides entre indivíduos, recomenda-se que todos os doentes sejam iniciados com a dose mais baixa apropriada e titulados para atingir um nível adequado de analgesia e melhoria funcional com reacções adversas mínimas. Os medicamentos de libertação imediata não devem ser utilizados no tratamento da dor crónica, mas podem ser utilizados durante um curto período em doentes sem tratamento prévio com opióides para desenvolver um nível de tolerância antes da mudança para uma formulação de libertação modificada. É necessária uma avaliação e monitorização cuidadosas e regulares para estabelecer a necessidade clínica de um tratamento contínuo. Interromper a terapêutica com opióides se não houver melhoria da dor e/ou da função durante o período de ensaio ou se houver qualquer evidência de abuso ou abuso. O tratamento só deve continuar se o ensaio tiver demonstrado que a dor responde aos opióides e que houve melhoria funcional. A situação do doente deve ser revista regularmente e a dose reduzida lentamente se o tratamento com opióides deixar de ser apropriado (ver interrupção dos opióides).
tolerância, dependência e abstinência.
a Neuroadaptação dos receptores opióides à administração repetida de opióides pode produzir tolerância e dependência física. A tolerância é a necessidade de aumentar as doses para manter a analgesia. Pode ocorrer tolerância aos efeitos desejados e indesejáveis do opióide.
a dependência física, que pode ocorrer após vários dias a semanas de utilização continuada de opióides, resulta em sintomas de abstinência se o opióide for interrompido abruptamente ou se a dose for significativamente reduzida. Podem também ocorrer sintomas de privação após a administração de um antagonista opióide (por exemplo, naloxona) ou agonista parcial (E.G. buprenorfina). A retirada pode resultar em alguns ou todos os seguintes sintomas: disforia, agitação/agitação, lacrimation, rhinorrhoea, bocejos, sudorese, calafrios, mialgia, midríase, irritabilidade, ansiedade, aumento da dor, dor nas costas, dor nas articulações, fraqueza, cólicas abdominais, insônia, náusea, anorexia, vômito, diarréia, aumento da pressão arterial, aumento da freqüência respiratória e aumento do ritmo cardíaco.
quando se interrompem os comprimidos de codeína de Aspen numa pessoa que possa ser fisicamente dependente, o medicamento não deve ser interrompido abruptamente, mas sim interrompido, diminuindo gradualmente a dose (ver a interrupção dos opióides; ver secção 4.2 Dose e método de Administração).
ingestão/exposição acidental.A ingestão ou exposição acidental de comprimidos de codeína de Aspen, especialmente por crianças, pode resultar numa sobredosagem fatal de . Os doentes e os seus prestadores de cuidados devem receber informação sobre a conservação e eliminação seguras dos comprimidos de codeína não utilizada (ver secção 6.4 Precauções especiais de conservação; Secção 6.6 Precauções especiais de eliminação).
hiperalgesia.Pode ocorrer hiperalgesia com o uso de opióides, particularmente em doses elevadas. A hiperalgesia pode manifestar-se como um aumento inexplicável da dor, níveis aumentados de dor com o aumento das dosagens opióides ou sensibilidade difusa não associada à dor original. A hiperalgésia não deve ser confundida com tolerância (ver tolerância, dependência e retirada). Se se suspeitar de hiperalgesia induzida por opióides, a dose deve ser reduzida e reduzida, se possível. Pode ser necessária uma alteração para um opióide diferente.
interrupção dos opiáceos.A interrupção abrupta ou a diminuição rápida da dose numa pessoa fisicamente dependente de um opióide podem resultar em sintomas graves de privação e dor não controlada (ver tolerância, dependência e abstinência). Estes sintomas podem levar o doente a procurar outras fontes de opióides lícitos ou ilícitos. Os opióides não devem ser interrompidos abruptamente num doente fisicamente dependente, mas retirados através da redução lenta da dose. Os factores a ter em conta ao decidir como interromper ou diminuir a terapêutica incluem a dose e a duração do opióide que o doente tem estado a tomar, o tipo de dor a ser tratado e os atributos físicos e psicológicos do doente. Deve ser adoptada uma abordagem multimodal da Gestão da dor antes de se iniciar um laper analgésico opióide. Durante a redução gradual, os doentes necessitam de revisão e apoio regulares para controlar qualquer aumento da dor, angústia psicológica e sintomas de abstinência.
não existem esquemas padrão de redução gradual adequados para todos os doentes e é necessário um plano individualizado. Em geral, a redução gradual da dose deve envolver uma redução da dose não superior a 10% a 25% a cada 2 a 4 semanas (ver secção 4.2 Dose e modo de Administração). Se o doente apresentar dor aumentada ou sintomas graves de privação, poderá ser necessário voltar à dose anterior até estabilizar antes de prosseguir com uma redução mais gradual.
quando se interrompe os opióides num doente com suspeita de perturbação do consumo de opióides, deve considerar-se a necessidade de tratamento assistido por medicação e/ou de encaminhamento para um especialista.Metabolismo por CYP2D6:
Os comprimidos de Aspen Codeina estão contra-indicados para utilização em doentes que sejam metabolizadores ultra-rápidos da CYP2D6.
a codeína é metabolizada pela enzima hepática CYP2D6 em morfina, o seu metabolito activo. Se um paciente tem uma deficiência ou está completamente ausente desta enzima, um efeito analgésico adequado não será obtido. No entanto, se o doente for um metabolizador extenso ou ultra-rápido, existe um risco aumentado de desenvolver efeitos secundários de toxicidade opióide mesmo com doses habitualmente prescritas. Estes doentes convertem a codeína em morfina, resultando rapidamente em níveis séricos de morfina superiores ao esperado. Os sintomas gerais de toxicidade opióide incluem confusão, sonolência, respiração superficial, pupilas pequenas, náuseas, vómitos, obstipação e falta de apetite. Em casos graves, estes podem incluir sintomas de depressão circulatória e respiratória, que podem pôr a vida em risco e, muito raramente, fatais. As crianças são particularmente susceptíveis devido à sua anatomia imatura das vias aéreas. Foram notificadas mortes em crianças com metabolismo rápido às quais foi administrada codeína para analgesia pós-adenotonsilectomia. A morfina também pode ser ingerida por lactentes através do leite materno, causando risco de depressão respiratória para lactentes de mães metabolizadoras rápidas que tomam codeína.
a prevalência de metabolismo ultra-rápido da codeína pela CYP2D6 em crianças não é conhecida, mas assume-se que é semelhante à notificada em adultos. Estima-se que a prevalência de metabolizadores ultra-rápidos seja de 1% nos descendentes de chineses, japoneses e hispânicos, 3% nos afro-americanos e 1% -10% nos caucasianos. A maior prevalência (16% -28%) ocorre nas populações norte-africanas, Etíopes e árabes. (Ver Utilização Pediátrica; ver secção 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento, utilização em lactação.)
por vezes ocorrem efeitos alarmantes e atípicos nos idosos e a dose deve ser reduzida em doentes idosos e debilitados. Deve ser administrado com extrema precaução a doentes com hipotiroidismo, insuficiência adrenocortical (p. ex. Doença de Addison), choque, mixedema, intoxicação alcoólica aguda e Delirium tremens, uma vez que a codeína pode exacerbar os sintomas ou aumentar o risco de depressão respiratória e/ou do SNC.Pode ocorrer dependência física e/ou psicológica após administração prolongada de codeína. Pode também desenvolver-se tolerância após administração prolongada. A codeína produz menos euforia e sedação do que a morfina e não é um substituto totalmente satisfatório para a morfina nos viciados em morfina. Os sintomas de abstinência desenvolvem-se mais lentamente do que com a morfina e são mais leves.
o diagnóstico ou o curso clínico das condições abdominais agudas podem ser obscurecidos pelo uso de analgésicos. Uma vez que os opióides podem alterar a motilidade gástrica, devem ser utilizados com precaução em doentes que foram recentemente submetidos a cirurgia do tracto gastrointestinal. Na doença inflamatória intestinal grave, o risco de megacolão tóxico pode ser aumentado pelo uso de opióides, especialmente com doses repetidas.
a codeína deve ser utilizada com extrema precaução em doentes com redução da reserva respiratória (p. ex. em enfisema, cifoscoliose, hipoxia, hipercapnia ou até obesidade grave), cor pulmonale, ou doença pulmonar obstrutiva crónica, uma vez que a codeina pode exacerbar a insuficiência respiratória.
deve ter-se precaução ao administrar codeína e outros analgésicos opióides a doentes com história de arritmias cardíacas ou convulsões. Estas condições podem ser induzidas ou exacerbadas por opióides.
os opióides podem causar contracção biliar, pelo que devem ser utilizados com precaução quando existe doença da vesícula biliar ou cálculos biliares subjacentes.A codeína deve ser administrada com grande precaução em doentes com depressão do SNC, uma vez que a codeína pode exacerbar a situação.
utilização no compromisso hepático.
a codeína é metabolizada pelo fígado e deve ser utilizada com precaução em doentes com doença hepática, uma vez que pode ocorrer um aumento da biodisponibilidade após administração oral ou efeitos cumulativos.
utilização no compromisso renal.O uso de opióides pode conduzir a retenção urinária, pelo que estes medicamentos devem ser utilizados com precaução em doentes com hipertrofia ou obstrução da próstata, estenose uretral ou que tenham sido submetidos recentemente a cirurgia do tracto urinário. Os opióides e os seus metabolitos são excretados principalmente pelos rins. Devido a isto, existe um risco aumentado de efeitos adversos em doentes com compromisso da função renal.
utilização em idosos.
é mais provável que os idosos tenham uma insuficiência renal relacionada com a idade e possam ser mais susceptíveis aos efeitos respiratórios dos analgésicos opióides. Pode ser necessária uma redução da Dose.
uso pediátrico.
os comprimidos de codeína de Aspen estão contra-indicados para utilização em crianças:
com menos de 12 anos de idade;
com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos em que a função respiratória possa estar comprometida, incluindo a apneia obstrutiva do sono e/ou a adenoidectomia pós – amassilectomia. A depressão respiratória e a morte ocorreram em algumas crianças que receberam codeína após a tonsilectomia e / ou adenoidectomia e tiveram evidência de serem metabolizadores ultra-rápidos da codeina devido a um polimorfismo da CYP2D6.
(Ver Secção 4.4 Advertências e Precauções especiais de Utilização, metabolismo por CYP2D6.)
efeitos nos testes laboratoriais.Estudos de esvaziamento gástrico .Os analgésicos opióides atrasam o esvaziamento gástrico, invalidando assim os resultados dos testes.
imagem hepatobiliar utilizando disofenina tecnécio Tc 99m.Pode ser evitada a administração de disofenina Tc 99m de tecnécio no intestino delgado, uma vez que os analgésicos opióides podem causar constrição do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. Estas acções resultam numa visualização tardia e assemelham-se assim a obstrução do ducto biliar comum.Pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR).A pressão do líquido cefalorraquidiano pode estar aumentada. Este efeito é secundário à retenção de dióxido de carbono induzida pela depressão respiratória.
actividade da amilase plasmática e actividade da lipase plasmática.
estes podem ser aumentados porque os analgésicos opióides podem causar contracções do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. A utilidade de diagnóstico das determinações destas enzimas pode ser comprometida por até 24 horas após a medicação ter sido dada.
a utilização de um opióide no tratamento do CNCP só deve ser considerada após tratamentos não farmacológicos e não opióides maximizados terem sido experimentados e considerados ineficazes, não tolerados ou de outro modo inadequados para proporcionar uma gestão suficiente da dor. Os opiáceos só devem ser prescritos como componente da Gestão Global da dor multidisciplinar e multimodal.
a terapia opióide para o CNCP deve ser iniciada como ensaio de acordo com as directrizes clínicas e após uma avaliação biopsicossocial exaustiva ter estabelecido uma causa para a dor e a adequação da terapia opióide para o doente (ver consumo perigoso e prejudicial acima). O resultado esperado da terapêutica (redução da dor em vez da abolição completa da dor, melhoria da função e da qualidade de vida) deve ser discutido com o doente antes de iniciar o tratamento com opióides, acordando em interromper o tratamento se estes objectivos não forem atingidos.
devido à resposta variada aos opióides entre indivíduos, recomenda-se que todos os doentes sejam iniciados com a dose mais baixa apropriada e titulados para atingir um nível adequado de analgesia e melhoria funcional com reacções adversas mínimas. Os medicamentos de libertação imediata não devem ser utilizados no tratamento da dor crónica, mas podem ser utilizados durante um curto período em doentes sem tratamento prévio com opióides para desenvolver um nível de tolerância antes da mudança para uma formulação de libertação modificada. É necessária uma avaliação e monitorização cuidadosas e regulares para estabelecer a necessidade clínica de um tratamento contínuo. Interromper a terapêutica com opióides se não houver melhoria da dor e/ou da função durante o período de ensaio ou se houver qualquer evidência de abuso ou abuso. O tratamento só deve continuar se o ensaio tiver demonstrado que a dor responde aos opióides e que houve melhoria funcional. A situação do doente deve ser revista regularmente e a dose reduzida lentamente se o tratamento com opióides deixar de ser apropriado (ver interrupção dos opióides).
a dependência física, que pode ocorrer após vários dias a semanas de utilização continuada de opióides, resulta em sintomas de abstinência se o opióide for interrompido abruptamente ou se a dose for significativamente reduzida. Podem também ocorrer sintomas de privação após a administração de um antagonista opióide (por exemplo, naloxona) ou agonista parcial (E.G. buprenorfina). A retirada pode resultar em alguns ou todos os seguintes sintomas: disforia, agitação/agitação, lacrimation, rhinorrhoea, bocejos, sudorese, calafrios, mialgia, midríase, irritabilidade, ansiedade, aumento da dor, dor nas costas, dor nas articulações, fraqueza, cólicas abdominais, insônia, náusea, anorexia, vômito, diarréia, aumento da pressão arterial, aumento da freqüência respiratória e aumento do ritmo cardíaco.
quando se interrompem os comprimidos de codeína de Aspen numa pessoa que possa ser fisicamente dependente, o medicamento não deve ser interrompido abruptamente, mas sim interrompido, diminuindo gradualmente a dose (ver a interrupção dos opióides; ver secção 4.2 Dose e método de Administração).
hiperalgesia.Pode ocorrer hiperalgesia com o uso de opióides, particularmente em doses elevadas. A hiperalgesia pode manifestar-se como um aumento inexplicável da dor, níveis aumentados de dor com o aumento das dosagens opióides ou sensibilidade difusa não associada à dor original. A hiperalgésia não deve ser confundida com tolerância (ver tolerância, dependência e retirada). Se se suspeitar de hiperalgesia induzida por opióides, a dose deve ser reduzida e reduzida, se possível. Pode ser necessária uma alteração para um opióide diferente.
interrupção dos opiáceos.A interrupção abrupta ou a diminuição rápida da dose numa pessoa fisicamente dependente de um opióide podem resultar em sintomas graves de privação e dor não controlada (ver tolerância, dependência e abstinência). Estes sintomas podem levar o doente a procurar outras fontes de opióides lícitos ou ilícitos. Os opióides não devem ser interrompidos abruptamente num doente fisicamente dependente, mas retirados através da redução lenta da dose. Os factores a ter em conta ao decidir como interromper ou diminuir a terapêutica incluem a dose e a duração do opióide que o doente tem estado a tomar, o tipo de dor a ser tratado e os atributos físicos e psicológicos do doente. Deve ser adoptada uma abordagem multimodal da Gestão da dor antes de se iniciar um laper analgésico opióide. Durante a redução gradual, os doentes necessitam de revisão e apoio regulares para controlar qualquer aumento da dor, angústia psicológica e sintomas de abstinência.
não existem esquemas padrão de redução gradual adequados para todos os doentes e é necessário um plano individualizado. Em geral, a redução gradual da dose deve envolver uma redução da dose não superior a 10% a 25% a cada 2 a 4 semanas (ver secção 4.2 Dose e modo de Administração). Se o doente apresentar dor aumentada ou sintomas graves de privação, poderá ser necessário voltar à dose anterior até estabilizar antes de prosseguir com uma redução mais gradual.
quando se interrompe os opióides num doente com suspeita de perturbação do consumo de opióides, deve considerar-se a necessidade de tratamento assistido por medicação e/ou de encaminhamento para um especialista.Metabolismo por CYP2D6:
Os comprimidos de Aspen Codeina estão contra-indicados para utilização em doentes que sejam metabolizadores ultra-rápidos da CYP2D6.
a codeína é metabolizada pela enzima hepática CYP2D6 em morfina, o seu metabolito activo. Se um paciente tem uma deficiência ou está completamente ausente desta enzima, um efeito analgésico adequado não será obtido. No entanto, se o doente for um metabolizador extenso ou ultra-rápido, existe um risco aumentado de desenvolver efeitos secundários de toxicidade opióide mesmo com doses habitualmente prescritas. Estes doentes convertem a codeína em morfina, resultando rapidamente em níveis séricos de morfina superiores ao esperado. Os sintomas gerais de toxicidade opióide incluem confusão, sonolência, respiração superficial, pupilas pequenas, náuseas, vómitos, obstipação e falta de apetite. Em casos graves, estes podem incluir sintomas de depressão circulatória e respiratória, que podem pôr a vida em risco e, muito raramente, fatais. As crianças são particularmente susceptíveis devido à sua anatomia imatura das vias aéreas. Foram notificadas mortes em crianças com metabolismo rápido às quais foi administrada codeína para analgesia pós-adenotonsilectomia. A morfina também pode ser ingerida por lactentes através do leite materno, causando risco de depressão respiratória para lactentes de mães metabolizadoras rápidas que tomam codeína.
a prevalência de metabolismo ultra-rápido da codeína pela CYP2D6 em crianças não é conhecida, mas assume-se que é semelhante à notificada em adultos. Estima-se que a prevalência de metabolizadores ultra-rápidos seja de 1% nos descendentes de chineses, japoneses e hispânicos, 3% nos afro-americanos e 1% -10% nos caucasianos. A maior prevalência (16% -28%) ocorre nas populações norte-africanas, Etíopes e árabes. (Ver Utilização Pediátrica; ver secção 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento, utilização em lactação.)
por vezes ocorrem efeitos alarmantes e atípicos nos idosos e a dose deve ser reduzida em doentes idosos e debilitados. Deve ser administrado com extrema precaução a doentes com hipotiroidismo, insuficiência adrenocortical (p. ex. Doença de Addison), choque, mixedema, intoxicação alcoólica aguda e Delirium tremens, uma vez que a codeína pode exacerbar os sintomas ou aumentar o risco de depressão respiratória e/ou do SNC.Pode ocorrer dependência física e/ou psicológica após administração prolongada de codeína. Pode também desenvolver-se tolerância após administração prolongada. A codeína produz menos euforia e sedação do que a morfina e não é um substituto totalmente satisfatório para a morfina nos viciados em morfina. Os sintomas de abstinência desenvolvem-se mais lentamente do que com a morfina e são mais leves.
o diagnóstico ou o curso clínico das condições abdominais agudas podem ser obscurecidos pelo uso de analgésicos. Uma vez que os opióides podem alterar a motilidade gástrica, devem ser utilizados com precaução em doentes que foram recentemente submetidos a cirurgia do tracto gastrointestinal. Na doença inflamatória intestinal grave, o risco de megacolão tóxico pode ser aumentado pelo uso de opióides, especialmente com doses repetidas.
a codeína deve ser utilizada com extrema precaução em doentes com redução da reserva respiratória (p. ex. em enfisema, cifoscoliose, hipoxia, hipercapnia ou até obesidade grave), cor pulmonale, ou doença pulmonar obstrutiva crónica, uma vez que a codeina pode exacerbar a insuficiência respiratória.
deve ter-se precaução ao administrar codeína e outros analgésicos opióides a doentes com história de arritmias cardíacas ou convulsões. Estas condições podem ser induzidas ou exacerbadas por opióides.
os opióides podem causar contracção biliar, pelo que devem ser utilizados com precaução quando existe doença da vesícula biliar ou cálculos biliares subjacentes.A codeína deve ser administrada com grande precaução em doentes com depressão do SNC, uma vez que a codeína pode exacerbar a situação.
utilização no compromisso hepático.
a codeína é metabolizada pelo fígado e deve ser utilizada com precaução em doentes com doença hepática, uma vez que pode ocorrer um aumento da biodisponibilidade após administração oral ou efeitos cumulativos.
utilização no compromisso renal.O uso de opióides pode conduzir a retenção urinária, pelo que estes medicamentos devem ser utilizados com precaução em doentes com hipertrofia ou obstrução da próstata, estenose uretral ou que tenham sido submetidos recentemente a cirurgia do tracto urinário. Os opióides e os seus metabolitos são excretados principalmente pelos rins. Devido a isto, existe um risco aumentado de efeitos adversos em doentes com compromisso da função renal.
utilização em idosos.
é mais provável que os idosos tenham uma insuficiência renal relacionada com a idade e possam ser mais susceptíveis aos efeitos respiratórios dos analgésicos opióides. Pode ser necessária uma redução da Dose.
uso pediátrico.
os comprimidos de codeína de Aspen estão contra-indicados para utilização em crianças:
com menos de 12 anos de idade;
com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos em que a função respiratória possa estar comprometida, incluindo a apneia obstrutiva do sono e/ou a adenoidectomia pós – amassilectomia. A depressão respiratória e a morte ocorreram em algumas crianças que receberam codeína após a tonsilectomia e / ou adenoidectomia e tiveram evidência de serem metabolizadores ultra-rápidos da codeina devido a um polimorfismo da CYP2D6.
(Ver Secção 4.4 Advertências e Precauções especiais de Utilização, metabolismo por CYP2D6.)
efeitos nos testes laboratoriais.Estudos de esvaziamento gástrico .Os analgésicos opióides atrasam o esvaziamento gástrico, invalidando assim os resultados dos testes.
imagem hepatobiliar utilizando disofenina tecnécio Tc 99m.Pode ser evitada a administração de disofenina Tc 99m de tecnécio no intestino delgado, uma vez que os analgésicos opióides podem causar constrição do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. Estas acções resultam numa visualização tardia e assemelham-se assim a obstrução do ducto biliar comum.Pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR).A pressão do líquido cefalorraquidiano pode estar aumentada. Este efeito é secundário à retenção de dióxido de carbono induzida pela depressão respiratória.
actividade da amilase plasmática e actividade da lipase plasmática.
estes podem ser aumentados porque os analgésicos opióides podem causar contracções do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. A utilidade de diagnóstico das determinações destas enzimas pode ser comprometida por até 24 horas após a medicação ter sido dada.
não existem esquemas padrão de redução gradual adequados para todos os doentes e é necessário um plano individualizado. Em geral, a redução gradual da dose deve envolver uma redução da dose não superior a 10% a 25% a cada 2 a 4 semanas (ver secção 4.2 Dose e modo de Administração). Se o doente apresentar dor aumentada ou sintomas graves de privação, poderá ser necessário voltar à dose anterior até estabilizar antes de prosseguir com uma redução mais gradual.
quando se interrompe os opióides num doente com suspeita de perturbação do consumo de opióides, deve considerar-se a necessidade de tratamento assistido por medicação e/ou de encaminhamento para um especialista.Metabolismo por CYP2D6:
Os comprimidos de Aspen Codeina estão contra-indicados para utilização em doentes que sejam metabolizadores ultra-rápidos da CYP2D6.
a codeína é metabolizada pela enzima hepática CYP2D6 em morfina, o seu metabolito activo. Se um paciente tem uma deficiência ou está completamente ausente desta enzima, um efeito analgésico adequado não será obtido. No entanto, se o doente for um metabolizador extenso ou ultra-rápido, existe um risco aumentado de desenvolver efeitos secundários de toxicidade opióide mesmo com doses habitualmente prescritas. Estes doentes convertem a codeína em morfina, resultando rapidamente em níveis séricos de morfina superiores ao esperado. Os sintomas gerais de toxicidade opióide incluem confusão, sonolência, respiração superficial, pupilas pequenas, náuseas, vómitos, obstipação e falta de apetite. Em casos graves, estes podem incluir sintomas de depressão circulatória e respiratória, que podem pôr a vida em risco e, muito raramente, fatais. As crianças são particularmente susceptíveis devido à sua anatomia imatura das vias aéreas. Foram notificadas mortes em crianças com metabolismo rápido às quais foi administrada codeína para analgesia pós-adenotonsilectomia. A morfina também pode ser ingerida por lactentes através do leite materno, causando risco de depressão respiratória para lactentes de mães metabolizadoras rápidas que tomam codeína.
a prevalência de metabolismo ultra-rápido da codeína pela CYP2D6 em crianças não é conhecida, mas assume-se que é semelhante à notificada em adultos. Estima-se que a prevalência de metabolizadores ultra-rápidos seja de 1% nos descendentes de chineses, japoneses e hispânicos, 3% nos afro-americanos e 1% -10% nos caucasianos. A maior prevalência (16% -28%) ocorre nas populações norte-africanas, Etíopes e árabes. (Ver Utilização Pediátrica; ver secção 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento, utilização em lactação.)
por vezes ocorrem efeitos alarmantes e atípicos nos idosos e a dose deve ser reduzida em doentes idosos e debilitados. Deve ser administrado com extrema precaução a doentes com hipotiroidismo, insuficiência adrenocortical (p. ex. Doença de Addison), choque, mixedema, intoxicação alcoólica aguda e Delirium tremens, uma vez que a codeína pode exacerbar os sintomas ou aumentar o risco de depressão respiratória e/ou do SNC.Pode ocorrer dependência física e/ou psicológica após administração prolongada de codeína. Pode também desenvolver-se tolerância após administração prolongada. A codeína produz menos euforia e sedação do que a morfina e não é um substituto totalmente satisfatório para a morfina nos viciados em morfina. Os sintomas de abstinência desenvolvem-se mais lentamente do que com a morfina e são mais leves.
o diagnóstico ou o curso clínico das condições abdominais agudas podem ser obscurecidos pelo uso de analgésicos. Uma vez que os opióides podem alterar a motilidade gástrica, devem ser utilizados com precaução em doentes que foram recentemente submetidos a cirurgia do tracto gastrointestinal. Na doença inflamatória intestinal grave, o risco de megacolão tóxico pode ser aumentado pelo uso de opióides, especialmente com doses repetidas.
a codeína deve ser utilizada com extrema precaução em doentes com redução da reserva respiratória (p. ex. em enfisema, cifoscoliose, hipoxia, hipercapnia ou até obesidade grave), cor pulmonale, ou doença pulmonar obstrutiva crónica, uma vez que a codeina pode exacerbar a insuficiência respiratória.
deve ter-se precaução ao administrar codeína e outros analgésicos opióides a doentes com história de arritmias cardíacas ou convulsões. Estas condições podem ser induzidas ou exacerbadas por opióides.
os opióides podem causar contracção biliar, pelo que devem ser utilizados com precaução quando existe doença da vesícula biliar ou cálculos biliares subjacentes.A codeína deve ser administrada com grande precaução em doentes com depressão do SNC, uma vez que a codeína pode exacerbar a situação.
utilização no compromisso hepático.
a codeína é metabolizada pelo fígado e deve ser utilizada com precaução em doentes com doença hepática, uma vez que pode ocorrer um aumento da biodisponibilidade após administração oral ou efeitos cumulativos.
utilização no compromisso renal.O uso de opióides pode conduzir a retenção urinária, pelo que estes medicamentos devem ser utilizados com precaução em doentes com hipertrofia ou obstrução da próstata, estenose uretral ou que tenham sido submetidos recentemente a cirurgia do tracto urinário. Os opióides e os seus metabolitos são excretados principalmente pelos rins. Devido a isto, existe um risco aumentado de efeitos adversos em doentes com compromisso da função renal.
utilização em idosos.
é mais provável que os idosos tenham uma insuficiência renal relacionada com a idade e possam ser mais susceptíveis aos efeitos respiratórios dos analgésicos opióides. Pode ser necessária uma redução da Dose.
uso pediátrico.
os comprimidos de codeína de Aspen estão contra-indicados para utilização em crianças:
com menos de 12 anos de idade;
com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos em que a função respiratória possa estar comprometida, incluindo a apneia obstrutiva do sono e/ou a adenoidectomia pós – amassilectomia. A depressão respiratória e a morte ocorreram em algumas crianças que receberam codeína após a tonsilectomia e / ou adenoidectomia e tiveram evidência de serem metabolizadores ultra-rápidos da codeina devido a um polimorfismo da CYP2D6.
(Ver Secção 4.4 Advertências e Precauções especiais de Utilização, metabolismo por CYP2D6.)
efeitos nos testes laboratoriais.Estudos de esvaziamento gástrico .Os analgésicos opióides atrasam o esvaziamento gástrico, invalidando assim os resultados dos testes.
imagem hepatobiliar utilizando disofenina tecnécio Tc 99m.Pode ser evitada a administração de disofenina Tc 99m de tecnécio no intestino delgado, uma vez que os analgésicos opióides podem causar constrição do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. Estas acções resultam numa visualização tardia e assemelham-se assim a obstrução do ducto biliar comum.Pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR).A pressão do líquido cefalorraquidiano pode estar aumentada. Este efeito é secundário à retenção de dióxido de carbono induzida pela depressão respiratória.
actividade da amilase plasmática e actividade da lipase plasmática.
estes podem ser aumentados porque os analgésicos opióides podem causar contracções do esfíncter da Oddi e aumento da pressão do tracto biliar. A utilidade de diagnóstico das determinações destas enzimas pode ser comprometida por até 24 horas após a medicação ter sido dada.
utilização em idosos.
é mais provável que os idosos tenham uma insuficiência renal relacionada com a idade e possam ser mais susceptíveis aos efeitos respiratórios dos analgésicos opióides. Pode ser necessária uma redução da Dose.
uso pediátrico.
os comprimidos de codeína de Aspen estão contra-indicados para utilização em crianças:
com menos de 12 anos de idade;
com idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos em que a função respiratória possa estar comprometida, incluindo a apneia obstrutiva do sono e/ou a adenoidectomia pós – amassilectomia. A depressão respiratória e a morte ocorreram em algumas crianças que receberam codeína após a tonsilectomia e / ou adenoidectomia e tiveram evidência de serem metabolizadores ultra-rápidos da codeina devido a um polimorfismo da CYP2D6.
(Ver Secção 4.4 Advertências e Precauções especiais de Utilização, metabolismo por CYP2D6.)