como sabe, um planeamento pré-operatório cuidadoso é essencial para ter sucesso com a cirurgia da catarata. Quer estejamos perguntando sobre o uso de anticoagulantes, avaliando a capacidade do paciente de ficar deitado ou identificando mudanças anatômicas, como zonulas fracas ou uma câmara anterior superficial, nosso sucesso depende fortemente em encontrar fontes de potenciais complicações antes da cirurgia e ajustar nossa abordagem conforme necessário.
uma grande dificuldade é a presença de patologia da córnea que causa opacificação e impede uma visão clara através da córnea para a lente, aumentando a probabilidade de cálculos de IOL imprecisos. Causas comuns deste tipo de patologia da córnea incluem uma cicatriz central, doença grave da superfície da córnea, deficiência de células estaminais limbais e disfunção de células endoteliais. Neste artigo, abordaremos cada uma dessas fontes de córneas” nubladas ” e forneceremos dicas para ajudá-lo a responder com confiança aos desafios que apresentam.
optimizar a superfície Ocular
Antes de efectuar cálculos de IOL para um doente com uma córnea turva, é necessário tratar adequadamente a superfície ocular de uma doença. Esta etapa ajuda a garantir leituras precisas de Biometria e topografia, que podem mudar significativamente antes e depois do tratamento. Além disso, o tratamento da doença de superfície ocular não só melhora a visualização durante a cirurgia, mas também diminui os riscos que a doença recalcitrante pode representar após a cirurgia. O mais importante, o controle da OSD levará a um melhor resultado de refração geral e maior satisfação do paciente.
a Queratometria é essencial para mapear uma boa abordagem a esses pacientes. Olhar para os anéis placido ajuda a diagnosticar casos sutis de doença da membrana epitelial, por exemplo. Se necessário, efectuar uma keratectomia fototerapêutica com laser epitelial ou excimer pelo menos três meses antes de obter os cálculos finais do IOL para estes doentes.1 não identificar a presença de EBMD levará a uma seleção imprecisa de IOL e pacientes insatisfeitos com resultados visuais pobres.
condições menos comuns mas mais graves que podem levar a uma má visualização incluem síndrome de Stevens-Johnson e doença do enxerto versus hospedeiro. Medidas preventivas e estabilizantes pré-operatórias são a chave para alcançar resultados visuais satisfatórios nestes casos. Tanto na SJS como no enxerto-versus-hospedeiro, a inflamação leva a alterações, predispondo os pacientes a secura grave, compromisso conjuntival, produção deficiente de lágrimas e doença da margem da pálpebra. Como a manipulação cirúrgica pode exacerbar o processo da doença, você deve controlar agressivamente qualquer doença da superfície ou inflamação existente.
Tratamentos para considerar
considerar um armamentário largo ao preparar a superfície ocular para cirurgia. Você pode tentar freqüente o uso de conservantes artificiais lágrimas, corticosteróides tópicos, tópica de 0,05%, a ciclosporina (Restasis, Allergan) ou 0,5% lifitegrast (Xiidra, a Shire) e/ou soro de lágrimas.
Estes tratamentos podem não ser o suficiente, no entanto, e o uso de membrana amniótica enxerto, atadura de lentes de contato, tarsorraphy ou PROSA (próteses de substituição da superfície ocular ecossistema) Lente (BostonSight), pode ser útil em casos graves, antes e após a cirurgia.
os doentes com história de herpes simplex ocular ou infecção por herpes zoster devem ser cuidadosamente instruídos quanto ao aumento da possibilidade de reactivação da doença.3
em geral, os doentes não devem ter evidência de infecção activa durante pelo menos três meses antes da cirurgia.Não existem orientações claras para a profilaxia antivírica. No entanto, para os doentes que ainda não estão a receber tratamento, considere iniciar o tratamento com doses profilácticas (dependendo do tipo de infecção anterior) durante pelo menos uma semana antes da cirurgia. Continue esta terapia até seis meses após a cirurgia, até descontinuar esteróides tópicos.
além de empregar estas estratégias, pode ser necessário tentar o transplante de células estaminais limbais para otimizar a superfície e a visão através da córnea antes da cirurgia em casos de deficiência de células estaminais limbais e conjuntivalização córnea grave.
planeamento pré-operatório
uma vez que o controlo das patologias pré-existentes seja optimizado o mais possível, a visualização através de uma córnea turva deve melhorar e pode ser maximizada com estratégias cirúrgicas específicas.
como acontece com todas as cirurgias de catarata, a seleção adequada de lentes é a chave para alcançar um bom resultado. No entanto, opacidades da córnea que persistem mesmo após a superfície ter sido otimizada podem evitar leituras de biometria precisa, embora isso seja verdade em menor extensão com sistemas de biometria óptica mais recentes. Se você está preocupado que os achados de biometria não são precisos, você pode usar leituras K médias (~45) ou queratometria do olho companheiro como uma alternativa razoável.
deve considerar fortemente a utilização de um IOL de três peças.; tais lentes fornecem várias opções no caso de compromissos capsulares anteriores ou posteriores, incluindo a colocação do IOL no sulco, com ou sem captura óptica e fixação escleral.
Surgically Speaking
In the operating room, two tactics have been shown to improve visualization: capsular staining and lighting adjustments. Um estudo relatou que o uso de 0, 06% de azul de trypan melhora muito a BCVA em doentes com opacidade da córnea.5 Embora a instilação desta mancha possa tornar a cápsula quebradiça, o pagamento da visualização melhorada supera grandemente os riscos insignificantes deste efeito colateral.
ajustes de iluminação que podem melhorar a visualização incluem o uso de configurações de baixo a médio para reduzir a retrospecção. Em casos de opacificação córnea significativa, a iluminação oblíqua transcorneal é ideal.6 o uso desta nova estratégia pode melhorar muito a vista da câmara anterior. Desde que foi descrito pela primeira vez,7 este método tem sido mostrado para aumentar o sucesso em uma ampla gama de cirurgias de segmento anterior. A técnica requer o uso de uma fonte de luz de pequeno calibre, geralmente o tubo de luz usado a partir de uma máquina de vitrectomia. A iluminação do candelabro é colocada na paracentese; quando usado durante a coloração capsular, ele permite criar confortavelmente um capsulorhexis e executar a facoemulsificação.
Para diminuir o risco de anterior capsular lágrima ou radialization durante rhexis construção de seu paciente olho, considerar medidas que podem reduzir a pressão posterior:
• adequado posicionamento do paciente;
• globo amolecimento técnicas;
• hyperosmotic agentes; e
• uma vitrectomia anterior.8
adicionalmente, Inicie o rhexis com uma visualização óptima longe da opacidade para assegurar o início e o controlo ideais antes de avançar para áreas com uma visão mais pobre.
Endoteliais Desafios
Em casos de disfunção endotelial, mais comumente visto em Fuchs distrofia concomitante com visualmente significativa de catarata, recomenda-se executar combinado procedimentos que envolvem a facoemulsificação e Descemet da excluindo endoteliais ceratoplastia (DSEK)9 ou Descemet da membrana endotelial ceratoplastia (DMEK).10
abordagens combinadas são mais rentáveis, aceleram a recuperação visual e impedem a necessidade de múltiplas cirurgias. Um grande estudo não encontrou diferença nas taxas de complicação, perda de células endoteliais, sucesso do enxerto ou melhoria visual associada a qualquer uma destas abordagens, em comparação com cirurgia sequencial (DMEK seguido de cirurgia de catarata).A cirurgia Sequencial também pode ser considerada em doentes com astigmatismo significativo, desde que a córnea seja estável antes das medições do IOL e da implantação do IOL Torico.
no Entanto, se você tem um paciente que definitivamente precisa de um transplante de córnea, mas você está considerando a possibilidade ou não de que ele iria se beneficiar de uma catarata procedimento, ao mesmo tempo, tenha em mente que endoteliais procedimentos de transplante sozinho pode aumentar o risco de formação de catarata, especialmente em pacientes com mais de 50 anos que têm rasa anterior câmaras.12
portanto, um procedimento de transplante isolado deve ser considerado mais fortemente em doentes com menor risco de formação de Cataratas (doentes mais jovens e doentes com SCA profunda). Em pacientes mais velhos ou aqueles com SCA rasa, fazer um procedimento combinado poderia ser uma melhor escolha, porque formação de catarata mais cedo é mais de um risco nesses indivíduos.Se combinar a cirurgia de DSEK / DMEK e catarata nestes doentes, use viscoelásticos coesos para minimizar a interferência com o enxerto, tendo em mente que os dispersivos são mais difíceis de remover completamente. Evitar danos ópticos do IOL ao enxerto construindo um capsulorhexis ligeiramente menor e usando mióticos intracamerais, minimizando o deslocamento anterior do IOL. Finalmente, note que mudanças hiperópicas foram notadas após DSEK e DMEK.13 um alvo de refracção mais miópico (- 0, 5 D A-1D para DMEK e-0, 75 D A-1, 5 D para DSEK) pode facilitar a emetropia, se desejado.
Para pacientes com severa da córnea e cicatrizes de opacificação, combinando ceratoplastia penetrante com catarata extração oferece os benefícios esperados, de evitar a necessidade de uma segunda cirurgia e diminuindo o risco de perda de células endoteliais.
no entanto, entenda que os resultados refrativos pós-operatórios são imprevisíveis e podem ser significativamente decepcionantes após o uso desta abordagem. Um estudo demonstrou apenas 62 por cento de taxa de emmetropia dentro de 2 D. 14
Combinação PKP e facoemulsificação, pode ser considerado em pacientes que estão dispostos a usar lentes de contacto, o desejo de rápida recuperação visual e deseja evitar várias cirurgias. Caso contrário, é preferível uma cirurgia sequencial após obtenção da estabilidade refrativa (geralmente requerendo pelo menos um ano).
se a opacificação estromal for mais anterior, tenha em mente que a queratoplastia lamelar anterior profunda demonstrou produzir resultados refrativos mais previsíveis e uma recuperação visual mais rápida se combinada com a cirurgia de catarata, em comparação com uma PKP combinada.15 para doentes com cicatrizes graves da córnea central-especificamente na SJS e no enxerto vs. hospedeiro-considerar a extracção da catarata extracapsular. Se você prosseguir com a phacoemulsificação, ajustes de aspiração baixos são recomendáveis. Suturar as feridas nestes pacientes também é importante.
no Magic Bullet
como pode ver, a cirurgia de catarata através de uma córnea “nublada” apresenta muitos desafios que requerem um planeamento pré-operatório cuidadoso e estratégias intra-operatórias para alcançar um resultado visual satisfatório.
embora nenhuma abordagem única possa garantir o sucesso, usando as dicas neste artigo, especialmente em combinações apropriadas, você pode minimizar muitos resultados evitáveis e decepcionantes. Revisão
Dr. Al-Mohtaseb é um professor associado de oftalmologia e diretor do programa de residência associado, Cornea ,Cataract & Cirurgia Refractiva, no Baylor College of Medicine, em Houston.O Dr. Naguib é um oftalmologista residente no Baylor College of Medicine.Nem o Dr. Al-Mohtaseb nem o Dr. Naguid relatam qualquer interesse financeiro relevante em quaisquer produtos mencionados.
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