avaliar e tratar a dor na perna induzida pelo exercício pode ser uma tarefa difícil para o médico do pé e do tornozelo. A síndrome do compartimento exercional crônico (CEC) é comumente mal diagnosticada e muitas vezes os pacientes vão embora através de um ensaio exaustivo de tratamentos que não conseguem aliviar sua dor.
há uma infinidade de diagnósticos diferenciais para esta síndrome. No entanto, pode-se diagnosticá-lo com precisão com uma história completa e acompanhar a forte suspeita clínica. Os médicos podem posteriormente tratar a condição cirurgicamente com uma alta taxa de sucesso.
a síndrome do compartimento exercional crónico é também conhecida como” síndrome do compartimento induzido pelo exercício”,” síndrome compartimental recorrente “ou” síndrome do compartimento subagudo.”A síndrome é uma condição induzida pelo esforço na qual as pressões tecidulares dentro de um envelope osteofascial estão elevadas bem acima dos níveis fisiológicos. Isto resulta em perfusão inadequada e sintomas relacionados com isquémia.1-3
Mavor foi o primeiro a descrever CECS da perna e ofereceu uma visão sobre este aumento da pressão compartimental. He noted “it is unlikely that the so-called ‘open’ lower end of the compartment is anything more than a potential opening well occupied by tendons and thus unfactory as a ‘ safety-valve.”Com tensão crescente no compartimento”, a circulação no interior das redes vasculares intramusculares é embaraçada.'”4
o tecido de colagénio sob um alongamento prolongado irá responder alinhando as suas fibras para aumentar a densidade e a força. Estes aumentos na densidade e na força provavelmente explicam o aumento da progressão dos sintomas que muitos doentes descrevem. Detmer et al., descobriu que este é o caso em 75 por cento dos pacientes em seu estudo.1
a síndrome do compartimento exercional crónico é mais frequentemente bilateral com uma forte predisposição masculina.5 esta condição é mais comum em atletas mais jovens, uma vez que eles são mais propensos a retornar à atividade, apesar da dor residual.6 no seu estudo, Detmer et al., descobriu que 87 por cento de seus pacientes com síndrome do compartimento exercional crônico da perna estavam envolvidos em algum tipo de esporte.1
Insights anatômicos essenciais
pesquisadores relataram que 95 por cento dos CEC ocorrem na perna inferior.7 Isto é devido ao fato de que o exercício intensivo na maioria dos esportes geralmente inclui as estruturas anatômicas da perna inferior. Quando se trata da parte inferior da perna, o compartimento anterior é mais comumente afetado. Isto é seguido pelo compartimento lateral. Os compartimentos posteriores profundos e superficiais estão muito menos envolvidos.8,9
os livros didácticos anatómicos descrevem quatro compartimentos na parte inferior da perna. Estes compartimentos incluem os compartimentos anterior, lateral, posterior profundo e posterior superficial. Detmer et al., acreditava que a perna continha sete compartimentos funcionais. Estes compartimentos incluem:
• anterior;
• lateral;
• posterior superficial medial (cabeça medial do gastrocnêmio);
• posterior superficial lateral (lateral da cabeça do gastrocnêmio);
• posterior profunda proximal;
• distal profundo posterior (comprimento do digitorum flexor, alucis longo, tibialis posterior); e
• compartimentos distais superficiais posteriores (soleus).1
o nervo peroneal superficial tem padrões de ramificação variáveis e está particularmente em risco durante a fasciotomia lateral do compartimento. O nervo está mais frequentemente em risco na junção dos terços médio e distal do bezerro, onde perfura a fáscia e começa a se dirigir mais obliquamente.10
A Guide To Key Clinical Features
The most common clinical feature of CECS is the relationship of the pain to esforço. Os doentes queixam-se frequentemente de dores na parte inferior da perna durante o exercício e descrevem-no como um alívio com a cessação da actividade. Após o exercício, os doentes descrevem frequentemente sensibilidade ligeira, dor dolorosa, aperto, fraqueza muscular no compartimento Afectado e/ou anomalias sensoriais do nervo envolvido.11
deve-se pedir aos pacientes para delinear com um dedo as fronteiras exatas para a área de dor que experimentam. Os pacientes geralmente continham todo o compartimento muscular. Os doentes que apresentam síndromes do compartimento anterior podem até experimentar uma queda transitória de baixo grau nos pés, com ou sem parestesias.1 após o exame inicial, os doentes podem queixar-se de dor ligeira à palpação. Hérnias musculares também podem ocorrer, mas são raras.
deve-se excluir todos os outros diagnósticos possíveis antes de considerações clínicas adicionais para a síndrome compartimental. Por conseguinte, é importante notar que os PEC são um diagnóstico de exclusão. Os diagnósticos diferenciais incluem fratura de estresse, quisto de padeiro, massa do tecido mole, síndrome de entalamento da artéria popliteal (PAES), síndrome de estresse tibial medial, síndrome de saída do canal adductor, doença cística advential, pes plano, hérnia muscular ou periostite difusa.2,10 faz-se geralmente o diagnóstico definitivo com monitorização da pressão no compartimento antes e depois do exercício.
o que a literatura revela sobre testes de diagnóstico
os investigadores descreveram outros meios de diagnóstico que incluem imagiologia por ressonância magnética e espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS).12 os exames de imagiologia por ressonância magnética mostraram um aumento do sinal ponderado T2 nas pernas afetadas pela síndrome do compartimento exercional crônico após o exercício. Os NIRS medem a saturação de hemoglobina dos tecidos de uma forma não-invasiva.
a study by van den Brand et al., considerou que a sensibilidade dos NIR não invasivos é clinicamente equivalente à das medições de pressão intracompartimental invasivas. Seu estudo também considerou o valor de diagnóstico da ressonância magnética para ser decepcionante em comparação com o de NIRS e testes de pressão intracompartimental.12
outro método não invasivo de identificação de uma síndrome do compartimento exercional é testar a dor nas pernas com um esfigmomanómetro após um período de exercício. Após o paciente completar um breve período de exercício, inflar o esfigmomanômetro na região sintomática da vitela até que a região seja dolorosa. Faça isso com o bezerro não afetado também.
com síndrome do compartimento exercional crónico, o doente irá apresentar dor com uma pressão do punho muito mais baixa no membro afectado, por oposição ao Membro não afectado. Embora não seja específico para o compartimento exato que está sendo afetado, este teste é uma Modalidade rápida e barata para ajudar a determinar se CECS é o culpado.
o teste de pressão Intracompartamental continua a ser o padrão-ouro para o diagnóstico de CEC. Leversedge et al., definiu CEC como uma pressão intracompartimentária pré-exercício de repouso superior a 15 mmHg, uma pressão pós-exercício de um minuto superior a 30 mmHg, uma pressão pós-exercício de cinco minutos superior a 20 mmHg, ou uma combinação, quando se correlaciona estas medições com os sintomas clínicos.3
os médicos geralmente testam os compartimentos com um cateter ou fenda. A literatura mostra que a posição da extremidade inferior pode afetar as medições de pressão e é preciso padronizá-la durante os testes. O paciente é geralmente de supino com o pé em posição neutra.
we use a Stryker wick catheter (Stryker Corporation). Este é um dispositivo portátil simples que contém um transdutor, amplificador e visor que se conecta diretamente a uma agulha ou cateter de fenda. É fácil de manusear, tem uma curva de aprendizagem curta, é relativamente barato e pode produzir medições estáticas confiáveis. Num grande estudo clínico, Verleisdonk et al., sensibilidade notada e especificidade de 93 por cento e 74 por cento, respectivamente, com este dispositivo.9
Why fasciotomia Is the Gold Standard
The first approach to treatment is conservative care. As opções conservadoras incluem modificação da atividade, descanso prolongado, medicamentos anti-inflamatórios, alongamento, bracing, Massagem, ortotics, diuréticos e fisioterapia.1,7 a literatura observa que a maioria destas modalidades conservadoras tendem a ser menos eficazes no alívio da dor induzida pelo esforço.
a segunda opção e manutenção do tratamento é a fasciotomia. As técnicas comuns incluem fasciotomia aberta, libertação subcutânea e fasciotomia endoscopicamente assistida.A fasciotomia é geralmente reservada para episódios recorrentes de CEC. Estudos demonstraram que a libertação fascial endoscopicamente assistida reduz o risco de lesão superficial do nervo peroneal em comparação com a libertação percutânea cega.10
In Hutchinson’s study of percutaneous versus endoscopically assisted fasciotomy, four of six specimens underwing the percutaneous procedure had complete transection of the superficial peroneal nerve.10 Detmer et al. verificou-se que 90% dos 70 doentes tratados com fasciotomia subcutânea apresentaram melhoria significativa.Verleisdonk e colegas tiveram uma taxa de sucesso semelhante de 87% para 53 pacientes tratados com fasciotomia.9
as potenciais complicações da fasciotomia incluem infecção, lesão nervosa, recorrência secundária a libertação incompleta, cicatrização cosmeticamente inaceitável, adesões de fáscia muscular e hematoma pós-operatório.10
como efectuar uma fasciotomia endoscopicamente assistida para CECAS anteriores / laterais
preparar a perna esquerda e colocá-la de forma estéril normal. Depois de realizar a exsanguinação de Esmarque, inflar um torniquete na coxa para 300 mmHg para manter a hemostase. Fazer uma incisão vertical de 2 cm, cujo centro é de 12 cm proximal ao malleolus lateral e 5 cm lateral à crista tibial. Dissecar até à fáscia. Coloque um endoscópio de 30 graus na incisão e identifique a anatomia dentro da incisão fascial. Depois coloque a tesoura Metzenbaum na incisão. Sob visualização endoscópica, use a tesoura para libertar a fáscia tanto proximamente como distalmente até poder efectuar uma fasciotomia completa. Tenha o cuidado de visualizar e proteger o nervo peroneal superficial durante todo o procedimento.
não é incomum realizar uma libertação do compartimento anterior e lateral ao mesmo tempo. Incisão acentuada da fáscia do compartimento anterior e inserir o endoscópio. Usando a mesma técnica se empregaria com o compartimento lateral, incisando a fáscia do compartimento anterior sob visualização endoscópica proximal e distal. Em seguida, irrigar a incisão e esvaziar o torniquete. Depois de confirmar a hemostase, feche a incisão em um padrão subcuticular em execução.
pérolas pós-operatórias pertinentes
a literatura descreve vários protocolos pós-operatórios após fasciotomia. Os doentes devem elevar a extremidade durante as primeiras 48 a 72 horas para prevenir edema. Defendemos a não-ponderação durante duas semanas. Seria, posteriormente, enfatizar a amarração de peso protegida em uma bota de fratura e o início da fisioterapia formal.
às quatro semanas pós-operatórias, os doentes podem ambular com calçado regular e retomar as suas actividades diárias normais. Alguns atletas de alto desempenho podem retornar aos regimentos de treinamento logo após oito a 10 semanas de pós-operatório, se tolerados.
no resumo
a síndrome do compartimento exercional crónico é uma elevação patológica induzida pela actividade das pressões tecidulares dentro de um envelope osteofascial que resulta em sintomas debilitantes de dor e disfunção neurológica. A etiologia deste processo não é clara, mas parece ser uma combinação de sequelas vasculares, neurológicas e musculares.6 o diagnóstico é muitas vezes difícil devido aos diagnósticos diferenciais que envolvem os sistemas neurológico, vascular e músculo-esquelético. Um elevado nível de suspeita clínica, uma história completa e a medição das pressões intracompartimentais podem ajudar a diagnosticar com precisão OS CEC.
existem alguns métodos diferentes para diagnosticar CECS na perna. Testes de esfigmomanômetro, ressonância magnética e espectroscopia de infravermelho próximo são métodos não-invasivos razoáveis para identificar esta patologia, embora a sensibilidade e especificidade variem. O padrão-ouro continua a ser o teste de pressão intracompartimental após um breve período de esforço.
o tratamento cirúrgico para CEC continua a ser o tratamento escolhido para doentes com pressões intracompartimentais elevadas.Hoje os cirurgiões realizam descompressão compartimental quer por fasciotomia aberta ou por divisão fascial subcutânea.3
a libertação endoscopicamente assistida melhora a visualização e minimiza o risco de descompressão compartimentada incompleta e lesões neurovasculares inadvertidas, melhorando subsequentemente os resultados dos doentes.A fasciotomia endoscopicamente assistida para CEC nos compartimentos anterior e lateral da perna é uma técnica segura e confiável com excelentes resultados e satisfação do paciente.Duggan é um médico assistente do Programa de treinamento de residência do Hospital da Flórida East Orlando em Orlando, Flórida. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. MacGill é o residente-chefe da cirurgia de pé e tornozelo no Hospital Florida East Orlando.
Dr. Reeves é um médico assistente do Programa de treinamento de residência East Orlando Hospital da Flórida. É membro da American College of Foot and Ankle Surgeons e diplomata da American Board of Podiatric Surgery.Goldstein é um Associado do American College of Foot and Ankle Surgeons. Ele pratica em Ocala, Fla.Richie é um professor associado Adjunto no departamento de Biomecânica aplicada na Escola de Medicina Podiátrica da Califórnia em Samuel Merritt College. Ele é um ex-presidente da Academia Americana de Medicina Desportiva Podiátrica.
para leitura adicional, veja “How To Detect And Treat Chronic Compartment Syndrome” na edição de Dezembro de 2002 da Podiatria Today.Acesso aos arquivos ou obtenção de informações sobre reimpressões, visita www.podiatrytoday.com
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