diagnóstico e tratamento
o exame clínico de um doente com prurido colestático pode ser completamente normal. A icterícia está ausente na maioria dos doentes e a sua presença geralmente sugere estado avançado de doença hepática subjacente ou obstrução biliar grave. A figura 1 mostra uma abordagem sugerida para a avaliação e gestão do prurido colestático por GPs.
uma abordagem sugerida para o tratamento do prurido colestático nos cuidados primários.
a bioquímica colestática( aumento da ALP sérica), especialmente em doentes do sexo feminino, deve requerer a verificação do perfil autoimune do fígado (particularmente AMA) e das imunoglobulinas séricas. Em todos os casos de suspeita de prurido colestático é essencial realizar uma ecografia transabdominal para avaliar a arquitetura hepática e biliar para excluir a obstrução Biliar (Colestase obstrutiva). Presença de colestase duto de dilatação em ultra-som normalmente sugere obstrução biliar, e, como tal, o paciente deve ser encaminhado para atendimento secundário (gastroenterologia, hepatologia, ou cirurgia) para outros exames (tomografia computadorizada, ressonância magnética, ou * colangiopancreatografia por ressonância magnética), bem como o tratamento (de gestão, geralmente, envolve a realização de endoscopia e/ou radiologia intervencionista e/ou cirúrgico, dependendo da etiologia e nível de obstrução biliar). Se houver suspeita de malignidade (por exemplo, perda de peso inexplicada) como causa de obstrução biliar, os doentes devem ser encaminhados para uma via de consulta urgente de 2 semanas de espera (2WW).
o tratamento empírico com medicação antiprurítica recomendada deve ser iniciado precocemente, enquanto estão a ser organizadas investigações e referências adequadas. Isso ocorre principalmente porque a comichão colestática raramente melhora espontaneamente e se não tratada pode se tornar persistente e grave e pode afetar o sono e o humor, contribuindo para a ansiedade, depressão, fadiga e diminuição da qualidade de vida. Contrariamente à prática corrente entre os clínicos, os anti-histamínicos (como a clorfenirina, a cetirizina, a loratadina, a fexofenadina e a hidroxizina) não demonstraram ser eficazes no prurido colestático.5 Os anti-histamínicos agravam a fadiga e os sintomas da sicca (boca seca e olhos secos) do hemograma completo. No entanto, devido às suas propriedades sedativas, alguns anti-histamínicos podem aliviar temporariamente o prurido induzindo o sono. A utilização de hidratantes, emolientes e outras preparações tópicas não foi submetida a estudos em doentes com prurido de colestase.; no entanto, a sua utilização deve ser encorajada a manter a pele saudável.3 a nossa prática habitual é encorajar todos os doentes com prurido a utilizar aplicação tópica de creme aquoso com 1% de mentol (pelo seu efeito refrigerante). Este tratamento pode ser suficiente em doentes com comichão ligeira e localizada.
para uma terapêutica de primeira linha moderada a grave, ou generalizada, recomenda-se que a terapêutica de primeira linha seja com colestiramina oral (colestiramina, Questran® Bristol-Myers Squibb). É uma resina de troca de aniões não absorvível que se pensa que actua removendo potenciais puritogénios (sais biliares) da circulação enterohepática, ligando-se a eles e aumentando a excreção fecal. É licenciado para utilização no prurido colestático. Embora seja geralmente bem tolerado, seu sabor desagradável afeta a aderência (que pode ser melhorada pela mistura com suco de fruta). Os efeitos adversos podem incluir anorexia, obstipação, diarreia, desconforto abdominal ou inchaço. O Colesevelam, uma resina nova, é geralmente melhor tolerado e, embora a evidência da sua eficácia no prurido colestático seja equívoca, deve ser oferecido àqueles que beneficiam da colestiramina mas são intolerantes ao seu gosto ou efeitos secundários. A utilização de colestiramina e colesevelam nos cuidados primários é segura e não necessita de monitorização. Numa revisão retrospectiva de 92 doentes com hemograma completo e comichão, tratados entre 2007 e 2011 no nosso centro de Newcastle, 61% dos doentes tratados com colestiramina (dose média de 8 g/dia, duração mediana de 24 semanas) apresentaram uma resolução completa ou parcial da comichão. Não existem dados sobre a utilização de tratamentos tópicos ou colesevelam no centro.
rifampicina (150-600 mg/dia) e naltrexona (até 50 mg/dia), administrados por via oral, são os fármacos de segunda e terceira linha recomendados para aqueles que não respondem à colestiramina/colesevelam. Na nossa experiência, a resolução completa ou parcial da comichão pode ser alcançada com a rifampicina em até 80% dos doentes e com naltrexona em até 50% dos doentes. Estes resultados são consistentes com estudos publicados e meta-análises de rifampicina e antagonistas dos opiáceos no prurido colestático.No entanto, devido ao seu perfil de efeitos secundários, a rifampicina e a naltrexona necessitam de monitorização regular e devem, idealmente, ser iniciadas com cuidados secundários. Os efeitos secundários graves associados à rifampicina incluem hepatite, anemia hemolítica, trombocitopenia e compromisso renal. A hepatotoxicidade induzida pela rifampicina constitui uma preocupação grave e é mais provável que ocorra nos primeiros 2 meses do início da terapêutica. Por conseguinte, recomenda-se vivamente a monitorização cuidadosa da TFL de 15 em 15 dias nos primeiros 2 meses de tratamento, e pelo menos uma vez por mês a partir daí. Embora pouco frequentes, a hepatite pode também estar associada à naltrexona, pelo que se recomenda a monitorização regular da TFL. A utilização a longo prazo da rifampicina e da naltrexona é segura e eficaz no tratamento da comichão colestática e a monitorização das análises ao sangue pode ser feita nos cuidados primários. Em doentes que desenvolvam TFL anormal, o tratamento deve ser imediatamente interrompido e encaminhado para cuidados secundários.