CLL: Quando a observar e Esperar, e Quando Iniciar o Tratamento

Takeaway Pontos:

• Assistir e Esperar pode ser uma adequada estratégia de tratamento
• não Há nenhuma evidência de que o tratamento precoce é de qualquer benefício na leucemia linfocítica crônica (CLL).O tratamento com
• deve ser baseado no que se passa com os doentes dos EUA e, na maioria dos casos, não com a nossa cal (contagem absoluta de linfócitos).

Questionário (Onde podemos começar a jogar médico)

Nove meses após o diagnóstico, um companheiro paciente com CLL diz que sua WBC (contagem de glóbulos brancos) é 49,000 com uma ALC (contagem absoluta de linfócitos) de 42.000. Ele tem aglomerados de 2 x 1 cm em ambos axillae (Axilas). Os exames estão bem. Ele sente-se bem, só um pouco cansado e stressado. Ele pergunta que sintomas ou resultados do laboratório podem indicar que é hora de tratar. Diz-lhe Tu.:

1. Inexplicáveis febre >38°C x 2 semanas sem infecção
2. perda de peso Inexplicada >10% ao longo de 6 meses
3. Purgativa suores noturnos >1 mês sem infecção
4. o cansaço
5. WBC >100,000
6. Todos os acima
7. 1-4

A resposta correta é a de número 7.

muitos médicos erram e respondem # 6. Esta é mais uma boa razão para nos tornarmos nossos próprios especialistas ou certificarmo-nos de que estamos a consultar um.

As Razões Para O Tratamento Incluem::

• B Sintomas (não há sintomas)
  • perda de Peso >10% do peso corporal nos últimos 6 meses
  • o cansaço (ambulatorial e capaz de todas as auto-cuidado, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho
  • Febres >38°C durante, pelo menos, 2 semanas sem evidência de infecção
  • Purgativa suores noturnos por mais de um mês sem evidência de infecção
• Provas de progressiva falência de medula óssea manifesto por baixas contagens sanguíneas (citopenias) incluindo a anemia (baixa contagem de glóbulos vermelhos) ou trombocitopenia (baixa plaquetas)
• Maciça ou sintomático esplenomegalia (aumento do baço)
• Maciça dos gânglios linfáticos ou clusters de nós (>10 cm) ou progressiva ou sintomático linfadenopatia (aumento dos gânglios linfáticos)
• Anemia Hemolítica auto-imune (AIHA, onde o organismo ataca as suas próprias células vermelhas) e/ou Púrpura trombocitopênica Imunológica (PTI onde o organismo ataca as suas próprias plaquetas) que é pouco responsiva aos esteróides ou outra terapia padrão
• Aumento ALC, com um aumento de mais de 50% ao longo de um período de 2 meses ou de um linfócito tempo de duplicação (LDT) <6 meses. Se a CAN for < 30. 000, o LDT não deve ser utilizado como único critério para o início do tratamento.
• a última indicação para o tratamento, nomeadamente um aumento rápido da CLA, é controversa.

por favor, note que não existe um nível absoluto de ALC que exija tratamentos.

Prefácio:

Hematologia em geral e CLL especificamente são cheios de jargão e acrônimos que podem ser avassaladores e assustadores. Com tempo e experiência, você vai se familiarizar com a terminologia e acrônimos. Vamos tentar explicar cada termo médico da primeira vez que aparece em um artigo, mas vamos usar a verdadeira terminologia para que você obtenha conforto e familiaridade com os termos médicos que você verá em seus relatórios de laboratório e em artigos médicos. Fornecemos também um glossário e uma lista de abreviaturas e acrónimos para a sua referência.

Vigie e espere:

parece tão contra-intuitivo. E frustrante. Aprendemos que temos câncer, e então nos dizem para sentar em nossas mãos e assistir e esperar até que nosso câncer se torne ruim o suficiente para que precisemos tratá-lo. Não deveríamos tentar derrubá-lo quando ainda está na infância e não se tornou um adversário agressivo e muitas vezes volumoso? A resposta a esta pergunta a partir de hoje é um não retumbante!

a razão por trás desta recomendação é que evitamos o tratamento até que tenhamos sintomas significativos (ver artigo sobre sintomas) e, em vez disso, é dito para “assistir e esperar” ou como muitos de nós dizem “assistir e se preocupar”, uma vez que não há evidência de que quaisquer terapias precoces são úteis. De fato, este famoso estudo publicado em 1998 comparou “Watch And Wait” à intervenção precoce com chlorambucil, uma quimioterapia oral e, na época, o padrão de cuidado, e descobriu que o grupo em chlorambucil teve um resultado ligeiramente pior. É certo que hoje temos tratamentos muito melhores. O que sabemos agora é que nós não sabíamos naquela época é que uma porcentagem significativa de nós pode ser prevista com base em nossos indicadores prognósticos para possivelmente nunca precisar de tratamento e ter uma expectativa de vida normal. Tomar mesmo uma quimioterapia “suave” como o clorambucil não pode melhorar em uma vida já normal e é mais provável aumentar a mortalidade e morbilidade para esse grupo.

Desde que o estudo de 1998, como o Dr. Furman aponta no vídeo que se segue, por uma variedade de razões, nada foi provado para fazer uma diferença na melhoria global da nossa sobrevivência, mas há razões para acreditar que vale a pena a configuração de testes para investigar se ele pode ajudar a intervir anterior com alguns dos mais recentes drogas, os pacientes de maior risco.

até termos os resultados de ensaios em que novos agentes são utilizados antes de haver qualquer “Razões para tratar” em pacientes não tratados, os dados simplesmente não suportam o tratamento precoce. Mas, dito isto, acho que estes testes precisam ser feitos para testar esta teoria.

razões para tratar:

os pontos de retirada no início do artigo listam o que os peritos geralmente concordam são razões válidas para iniciar o tratamento. Entenda que essas diretrizes foram elaboradas por colocar muitos especialistas em LLC em uma sala e trancando a porta até que eles concordaram com um conjunto de regras. Nunca foram estudados em ensaios clínicos. Fazem sentido.

além disso, estas regras não são duras e rápidas. Por exemplo, uma contagem de plaquetas inferior a 100.000 é anormalmente baixo e um indicador para o tratamento na maioria das diretrizes, mas se ele é estável e não em queda livre, então é razoável discutir com o nosso médico a possibilidade de esperar e seguir a tendência. A preocupação é que se nossas contagens fossem muito baixas, então a maioria das terapias estaria fora da mesa, já que não poderíamos tolerar mais uma queda em nossos níveis sanguíneos que é tão comum com mais quimioterapia. Agora, enquanto isso ainda é uma preocupação, é menos hoje, porque muitas das novas opções de tratamento não são tão difíceis para a medula óssea e pode ser usado com mais segurança, mesmo quando já temos contagens baixas.

essa continua a ser a parte complicada. Não queremos esperar até estarmos demasiado doentes para tolerar a terapia necessária para controlar a nossa doença, mas não queremos intervir muito cedo.

OncLive Peer Exchange Video:

Introduction: Upfront Treatment in Patients With CLL

this video features a who’s who in CLL research. Estou grato ao OncLive por tê-lo arranjado e postado em youtube.com. aborda a questão de quando tratar e o risco de tratar demasiado cedo.

Dr. Kipps diz e eu concordo: “Nós temos um monte de novas muito emocionante tratamentos a descer a pique, mas eu acho que é uma justa declaração de que se eu fosse um CLL paciente, eu preferiria muito mais ser tratada de amanhã com o melhor compreensão sobre como usar esses novos agentes que ser tratado hoje.”

Brian Koffman 2/24 Editado por peter Evans