Clinical & Refractive Optometry-Vol. 28, Problema 5

Classificação Clínica Nuclear Esclerótica Catarata

Paulo Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner — John J. Pershing VA Medical Center, em Poplar Bluff, MO

para Correspondência: Dr. Paulo Varner, John J. Pershing VA Medical Center, 1500 N. Westwood Blvd., Poplar Bluff, MO USA 63901; e-mail: [email protected]

Dr. Varner reports no financial conflicts of interest.

as opiniões expressas neste artigo são as do autor e não representam necessariamente a posição do Departamento de Assuntos dos Veteranos dos EUA. Este artigo foi revisto por peritos avaliadores.

ABSTRACT

Importance: generalised clinical use of grading scales facilitates patient care. Muitos esquemas de classificação de Cataratas foram propostos, mas sem aceitação universal. Objetivo: discernir por que não há consenso para classificar Cataratas escleróticas nucleares (NSC). Metodo: Foi desenvolvido um método de classificação NSC envolvendo correlação de segmentos anterior e posterior para uso clínico. Results: This correlation method for grading NSC failed initial standardization testing. Conclusão: as actuais escalas macroscópicas e de classificação de NSC parecem ser incapazes de ter em conta variações microscópicas e lenticulares, e não são úteis clinicamente. Relevância: serão necessárias novas tecnologias para se alcançar uma avaliação objectiva do NSC.

classificação clínica de Cataratas escleróticas nucleares

a catarata continua a ser a principal doença oftálmica no século XXI. A nível mundial, continua a ser a principal causa de cegueira.1 Procedimentos de lente e catarata são as cirurgias mais comuns realizadas globalmente 2 e nos EUA,3 e são alguns dos principais procedimentos cirúrgicos realizados no Canadá.4

no entanto, para tal achado oftálmico onipresente, continua a haver uma falta de consenso clínico sobre como classificar ou classificar esta entidade comum. A necessidade de um terreno comum torna-se evidente diariamente, uma vez que as descrições dos pacientes de “Cataratas” muitas vezes não concordam com as dos médicos, que, por sua vez, não concordam entre si.

a importância da classificação clínica objectiva na medicina inclui: o subsídio para a determinação da progressão em ensaios clínicos e Farmacêuticos, a concordância profissional em casos de queixas litigiosas ou de incapacidade, a melhoria da educação dos doentes (especialmente para aqueles que se deslocam entre múltiplos médicos) e uma comunicação mais clara entre os prestadores no que diz respeito aos achados clínicos. Este ponto final é especialmente importante no mundo oftálmico onde os optometristas frequentemente identificam pacientes com cataratas e então referem casos a oftalmologistas abrangentes para correção cirúrgica. Cabe, portanto, aos optometristas e oftalmologistas não compreensivos diferenciar corretamente as lentes cirúrgicas das não cirúrgicas e comunicar sucintamente esses achados aos cirurgiões operacionais, a fim de simplificar o processo de Encaminhamento e garantir que os procedimentos cirúrgicos são obtidos da forma mais eficaz em termos de tempo. Isto é ainda mais crítico em partes do mundo onde o acesso aos cuidados de saúde é limitado e os recursos cirúrgicos são limitados.

as acuidades visuais são o teste mais amplamente utilizado para a função visual,5 mas não avaliam totalmente a deficiência visual relacionada com cataratas,6,7 e-como um teste subjetivo — pode ser temperado pela depressão, humor e ansiedade.8,9 idealmente, um sistema quantitativo seria usado para controlar a influência subjetiva de pacientes e examinadores, e para remover a interpretação qualitativa deste processo. Na verdade, muitos sistemas de classificação foram desenvolvidos em uma tentativa de padronizar descrições dos vários tipos de Cataratas, tanto em vitro10-13 e in vivo. Para este último caso, há vários métodos subjetivos e objetivos descritos para avaliação na clínica (quadro I14-34). Até o momento, nenhum sistema de classificação “preferido” emergiu da comunidade oftálmica em relação ao uso de qualquer uma dessas escalas. A descrição das opacidades lenticulares mistas como N02 / NC3 / C2, de acordo com os critérios LOCS III, por exemplo, não faz parte da lingua franca do mundo oftálmico fora dos cenários de investigação.POR QUE NÃO HÁ CONSENSO?

a resposta a esta pergunta aparentemente inócua é certamente multifactorial e envolve qualquer ou todos os seguintes componentes.

1. nenhuma escala de classificação de Cataratas provou ser generalizável. Os prestadores parecem incapazes de concordar com a classificação clínica da catarata. A confiabilidade entre observadores para a classificação de Cataratas foi estudada, mas descobriu-se ser pobre.35,36 isso é lamentável, considerando que a confirmação da confiabilidade entre observadores para a avaliação da catarata é cara e demorado.37

a comparação cara-a-cara dos métodos subjetivos de classificação encontrou tanto uma correlação 38, 39 e um fraco acordo 40 entre várias escalas no contexto clínico. Foi também referido um acordo adequado entre sistemas de classificação subjectivos e objectivos no contexto clínico 41,embora não se tenha traduzido num consenso profissional generalizado.

1. a Cataractogénese permanece enigmática e inevitável. Atualmente, a natureza exata da cataratogênese permanece pouco compreendida.42 a lente do olho engrossa e torna-se amarela com a idade, eventualmente progredindo para a opacificação (ou seja, cataratogênese).43,44 o desenvolvimento da catarata é uma parte inevitável do” envelhecimento ” e acabará por se desenvolver em todos os seres humanos cuja longevidade permite o desenrolar natural dos eventos. Como tal, talvez haja pouco impulso financeiro para estudar o curso natural da doença.

2. não há tratamento profilático contra a formação de cataratas, e o único tratamento disponível é muito bem sucedido. Não há nenhuma intervenção profiláctica que se prove impedir o desenvolvimento de Cataratas.44,45 ao contrário de muitas outras condições oftálmicas, existe atualmente apenas um tratamento disponível para Cataratas: remoção cirúrgica com implantação de lentes protéticas.46 Este procedimento altamente bem sucedido tem uma taxa de sucesso de 95%, com um risco de 0, 001% de perda de visão permanente.47 com resultados tão bem sucedidos, a cirurgia da catarata está sendo realizada em estágios iniciais da doença,7,48 até mesmo para extracções de lentes claras. É possível que os médicos sintam que esta situação exclui a necessidade de uma avaliação clínica precisa por sistemas de classificação formalizados (isto é, não é uma lente 6/6 (20/20), pode ser corrigido cirurgicamente, fim da história).

3. a catarata não é difícil de entender — não há necessidade de complicar o assunto. Talvez as Cataratas sejam tão ubíquas e conceptualmente fáceis de entender que o tema é negligenciado no interesse de ensinar complexidades da córnea, glaucoma, uveíte e doença da retina para os formandos dentro do constrangimento das demandas curriculares. Não é inesperado que mais tempo seja dedicado à refração e técnicas de ajuste de lentes de contato do que escalas de classificação objetivas para Cataratas.

1. indisponibilidade de tecnologia para sistemas de classificação. Alguns sistemas de classificação objectivos dependem de tecnologia fotográfica ou auxiliar que não está amplamente disponível. Ao contrário dos perímetros automatizados ou tomógrafos de coerência ocular, Scheimpflug (algoritmo para corrigir distorções em fotografias) e outras tecnologias baseadas em computadores usadas na pesquisa de Cataratas não estão amplamente disponíveis ou usadas em ambientes clínicos.

2. efeitos psicométricos das escalas de classificação. Talvez as escalas de classificação propostas sejam demasiado grosseiras para uma interpretação precisa por parte dos médicos. Na ausência de Parâmetros de referência uniformemente espaçados, poderá ser necessária uma maior escala para obter uma classificação clínica significativa das Cataratas.49

3. não-correlação Clínica das opacidades lenticulares com a acuidade visual. Ou é o não consenso na classificação de Cataratas devido a inconsistências aparentes em correlacionar opacidades lenticulares com acuidades visuais melhor corrigidas? Todos os médicos têm visto melhores acuidades visuais que não se correlacionam bem com opacidades lenticulares (na ausência de outra patologia oftálmica). Ocasionais pacientes com avançada opacidades lenticulares ainda manter moderadamente “boa” visão, enquanto outros, com o mínimo de catarata têm inesperadamente pobres acuidade visual — mesmo considerando o estado psicológico do patient8,9 — independentemente da escala de classificação utilizada para avaliar esses assuntos. É uma frustração para todos os médicos quando os pacientes com menor acuidade visual/opacidade lenticular mínima são encontrados para ter uma visão muito melhor após a cirurgia de catarata; enquanto alguns indivíduos com melhor visão/catarata mais óbvia mostram pouca melhoria visual subjetiva após a extração/implantação de lentes.

após uma revisão das conclusões acima em torno da avaliação da catarata, não deve ser surpreendente que as escalas de classificação clínica não sejam amplamente utilizadas. Não há uma resposta fácil para a pergunta inicial de por que o consenso não foi alcançado para classificar cataratas, e este enigma não foi especificamente abordado na literatura oftálmica até à data.Apesar de aparentemente trivial, é importante lembrar o que uma catarata é e não é. Uma catarata é uma opacidade da lente.43,44,50 existem vários tipos de opacidades de lentes, com as variedades escleróticas nucleares, subcapsulares posteriores e corticais sendo as mais comuns clinicamente.Em geral, as Cataratas subcapsulares e corticais posteriores não parecem ser clinicamente difíceis de descrever — ou as opacidades são no eixo e visualmente significativas (sintomáticas para os doentes) ou fora do eixo e visualmente insignificantes (assintomáticas para os doentes). Os sintomas subjetivos do paciente, as acuidades visuais melhor corrigidas e o grau de opacidade do cristalino correlacionam-se suficientemente clinicamente para prevenir falhas de comunicação frequentes entre doentes e prestadores para o tratamento destes tipos de opacidades lenticulares.

no entanto, o continuum da esclerose nuclear e Cataratas escleróticas nucleares (NSC) não é tão claro. A esclerose Nuclear (ou seja, endurecimento e perda de pliabilidade das fibras de lentes) é um processo senescente que é muito comumente associado com descoloração amarela da lente. A aparência de amarelecimento do núcleo da lente é facilmente aparente muito antes de haver um efeito sobre a acuidade visual ou outras medidas de função visual: binocularidade, sensibilidade ao contraste, dessaturação de cor, limiar de movimento, campo visual, etc.

deve ser enfatizado que vários graus de esclerospresência nuclear de 6/6 (20/20) acuidade visual (VA) não deve ser chamado de “catarata”.”44 o termo catarata só é apropriado quando a opacificação da lente exclui 6/6 (20/20) VA, a medida clínica mais usada da função visual. Quando não acompanhada por opacificação,a esclerose nuclear é simplesmente um acidente, normal, exame relacionado com a idade. (Aconselhar pacientes com 6/6 (20/20) VA e esclerose nuclear que eles têm “cataratas” — e as implicações psicológicas desta prática para os pacientes — está além do âmbito desta discussão, mas é encontrado em uma base diária em algumas populações de pacientes.)

é igualmente importante recordar que a esclerose nuclear nem sempre está associada ao amarelecimento da lente. “White cataracts “(Fig. 1) ocorrem com opacificação do núcleo da lente na ausência de descoloração da lente, e, em estágios iniciais, pode ser facilmente negligenciado ao avaliar um paciente com sintomas visuais subjetivos, acuidades visuais diminuídas, e um exame de saúde ocular aparentemente normal. Inversamente, a brunescência da lente é mais facilmente aparente clinicamente como uma aparência marrom-colorida da lente — uma forma atípica de esclerose nuclear. As apresentações extremas de opacidades lenticulares brancas, amarelas ou brunescentes são frequentemente descritas como uma “catarata madura”.”Os estágios iniciais destas apresentações clínicas variantes podem oferecer desafios paradoxais aos clínicos acostumados ao quadro clínico de amarelecimento lenticular típico e opacificação esclerótica nuclear.EXISTE UMA SOLUÇÃO CLÍNICA MELHOR?

a não utilização de escalas de classificação subjectivas ou objectivas disponíveis sugere um problema clínico sem resposta e abre a possibilidade de desenvolvimento de uma nova escala de classificação clinicamente relevante. Talvez a resposta seja uma escala de classificação que inclui o aparecimento de opacidades lenticulares dentro do contexto de pontos de vista do fundo ocular. A figura 2 fornece um gráfico correlacionando acuidades visuais, fotos de segmentos anteriores de diferentes graus de opacidades escleróticas nucleares, as correspondentes visões fundus tomadas através dessas mesmas opacidades lenticulares, e um grau equivalente. Para estas imagens, todos os olhos tiveram 6/6 (20/20) VA antes do desenvolvimento das opacidades do cristalino ou atingiram 6/6 (20/20) VA no pós-operatório após procedimentos de extração de Cataratas.

Todas as colunas verticais são pretende ser intercambiável, ou seja, um grau de 2+ NSC deve corresponder, aproximadamente, a 6/24 (20/80) VA e o representado vista do fundo; ou paciente com, aproximadamente 6/24 (20/80) VA e o associado fundo vista seria de esperar para ter opacidades lenticulares consistente com a imagem de grau 2+ NSC. (Incidentalmente, os graus “2” ou”2 -” (“dois menos”) não são usados rotineiramente na medicina. As razões podem ser perdidas no tempo, mas pode-se supor que o uso do superscript + foi uma maneira rápida de distinguir os números manuscritos das letras, e para evitar erros relacionados com a má caligrafia.) As gradações (por exemplo, 1+ a 2+) são destinadas a refletir uma duplicação do ângulo visual . Deve-se enfatizar, com base neste algoritmo, que se não houver correlação direta entre a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) e o grau de opacidade lenticular, então a causa para a VA diminuída não deve ser atribuída apenas à “catarata”.”O objetivo é criar uma medida consistente da opacidade das Lentes e seu efeito na acuidade visual. Assim, um fornecedor deve ser capaz de prever BCVA com base na aparência lenticular ou fundus e vice-versa, e o grau correspondente atribuído a um caso proporcionaria uma norma de comunicação.

em última análise, este segmento anterior-posterior, a escala de classificação correlacionada falhou em fornecer uma avaliação consistente das Cataratas nucleares durante o uso preliminar. Muitas exceções a estas gradações foram imediatamente reveladas durante as aplicações iniciais da escala, e foi rapidamente descoberto que muitas opacidades lenticulares permanecem inconsistentes com as acuidades visuais relatadas. A figura 3 fornece um exemplo de um caso com o que deve ser uma lente NSC 3+, mas com uma visão fundus razoável e acuidade visual de 6/12 (20/40).

Because lens grading and fundus views did not show a consistent relationship with best-corrected visual acuity, this grading scale also failed to provide a useful clinical tool, and must, too, be relegated to the growing pool of inefective cataract grading scales.

discussão

pode inferir-se que a razão das discrepâncias encontradas para este método de classificação das Cataratas reside nas variações microscópicas encontradas nas matrizes das lentes. Características morfológicas microscópicas, tais como aquarelas,vacúolos e opacidades retrodot, têm potencial para degradar a visão 51, embora possam não ser facilmente visíveis através da biomicroscopia.

aberrações ópticas de ordem superior não são directamente “observáveis” durante o exame clínico, mas a sua presença pode também explicar a não-correlação das acuidades visuais Subjetivas “mais pobres” com o exame clínico da lente.52-54

à medida que se desenvolve a opacificação do cristalino, é provável que seja um processo irregular no nível microscópico das proteínas do cristalino. Pode-se supor que áreas pequenas e claras permanecem justapostas às opacas, resultando em efeitos localizados pinhole que são inobserváveis por exame direto. Assim, irregularidades aleatórias dentro das proteínas opacificadas do cristalino podem criar efeitos Pinhole ópticos, que explicam as acuidades visuais que são “melhores” do que seria previsto com base estritamente na observação biomicroscópica das próprias lentes. Inversamente, opacidades ligeiramente obscurecendo diretamente os pontos nodais do olho podem resultar em uma VA “pior” do que poderia ser previsto por lentes diretas e observações fundus.

em última análise, pode-se supor que a falta de consenso clínico sobre as escalas de classificação de Cataratas existentes é o culminar de fatores lenticulares ao nível microscópico, e pode servir para responder à pergunta “por que as escalas de classificação publicadas não são amplamente utilizadas em ambientes clínicos?”Certamente futuros sistemas de classificação podem redefinir a catarata em termos de eventos ao nível microscópico — ao invés de macroscópico.

conclusão

talvez esteja indicada uma reformulação da questão em questão: são possíveis escalas fiáveis de classificação das Cataratas para utilização clínica? Tendo em conta os limites das actuais escalas de classificação das Cataratas, parece que os médicos irão necessitar de tecnologia mais recente para quantificar objectivamente a opacificação do cristalino. Recentemente, o uso de um índice de dispersão objetivo foi relatado para correlacionar com a gravidade da catarata e acuidade visual.7 esta tecnologia quantifica a aberração óptica e a dispersão da luz de uma forma objectiva. Estudos futuros irão determinar se este método fornece dados de som clinicamente úteis.Algoritmos laser de varredura, aberrometria e tomógrafos de coerência óptica, ou uma combinação destas tecnologias, são possíveis caminhos para a exploração futura, embora atualmente pareça haver pouco incentivo para conduzir essas questões de pesquisa. Como tal, pelo menos para o presente, parece que a quantificação confiável do NSC permanecerá esquiva devido a aberrações de ordem superior e efeitos localizados pinhole dentro de matrizes de proteína de lente.Em última análise, ficamos com um desafio clínico. Os clínicos devem estar cientes destas deficiências nas suas tentativas de quantificar e comunicar a gravidade das Cataratas escleróticas nucleares. Os prestadores devem continuar a ver criticamente opacidades lenticulares, mas devem ainda considerar relatórios subjetivos de deficiência visual para orientar as decisões de cuidados cirúrgicos oftálmicos.

agradecimentos: o autor gostaria de agradecer Antonia Varner pela preparação das figuras e tabela.

1. Organização Mundial De Saúde. Deficiência Visual e cegueira. 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/. Accessed 01 Jul 2014.
2. Kohnen T, Baumeister M, Kook D, et al. Cirurgia de catarata com implantação de uma lente artificial. Dtsch Arzteblt Int 2009; 106: 695-702.
3. US Department of Health & Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Cirurgia Ambulatória em hospitais americanos, 2003. http://www.ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9b.htm. Accessed 01 Jul 2014.
4. Canadian Institute for Health Information. À espera de cuidados de saúde no Canadá: o que sabemos e o que não sabemos. 2006. http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/WaitTimesReport_06_e.pdf. Accessed 07 Fev 2014.
5. Arditi a, Cagenello R. On the statistical reliability of letterchart visual acuity measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 120-129.
6. Phelps Brown NA. The morphology of cataract and visual performance. Eye 1993; 7: 63-67.
7. Cabot F, Saad a, Mcalinden C, et al. Avaliação objetiva do nível de opacidade do cristalino através da medição da dispersão da luz ocular com um sistema de passagem dupla. Am J Ophthalmol 2013; 155: 629-635.
8. Brody BL, Gamst AC, Wliliams RA, et al. Depressão, acuidade visual, Co-morbilidade e incapacidade associadas à degeneração macular relacionada com a idade. Ophthalmology 2011; 108: 1893-1901.
9. Eramudugolla R1, Wood J, Anstey KJ. Co-morbilidade da depressão e ansiedade em doenças oculares relacionadas com a idade: um estudo baseado na população de 662 adultos. “Front Aging Neurosci 2013 Oct 2; 5: Artigo 56.O.Pirie A. Color and solubility of the proteins of human cataracts. Invest Ophthalmol 1968; 7: 634-650.Classificação das Cataratas humanas. Arch Ophthalmol 1978; 96: 888-892.
10. Marcantonio JM, Duncan G, Davies PD, Bushnell AR. Classificação das Cataratas senil humanas por cor nuclear e teor de sódio. Exp Eye Res 1980; 31: 227-237.
11. Duncan G. Na classificação de lentes Cataratas humanas. In: Mechanisms of cataract formation in the human lens. Duncan G, ed. London: Academic Press, 1981: 1-5.
12. Sparrow JM, Bron AJ, Brown na, et al. The Oxford clinical cataract classification and grading system. Int Ophthalmol 1986; 9: 207-225.
13. Taylor HR, West SK. A simple system for the clinical grading of lens opacities. Lens Res 1988; 5: 175.
14. Sparrow JM, Hill AR, Ayliffe W, et al. Human lens nuclear colour matching and brunescence grading in vivo. Int Ophthalmol 1988; 11: 139-149.Sharma YR, Vajpayee RB, Bhatnagar R, et al. A simple accurate method of cataract classification: Cataract I. Indian J Ophthalmol 1989; 37: 112-117.
15. Laties a, Keates E, Lippa e, et al. Fiabilidade do ensaio de campo de um novo sistema de classificação da opacidade das lentes utilizando o exame da lâmpada de fenda. Lens Eye Toxic Res 1989; 6: 443-464.
16. Sasaki K, Shibata T, Obazawa H, et al. . Nihon Ganka Gakkai Zasshi 1989; 93: 796-800.
17. Sasaki K, Shibata T, Obazawa H, et al. Classification system for cataracts: application by the Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group.Ophthalmic Res 1990; 22 Suppl 1: 46-50.
18. Klein BEK, Magli YL, Neider MW, Klein R. Wisconsin System for Classification of Cataracts from Photographs. Madison, WI: University of Wisconsin-Madison; 1990: 1-30. Disponível no National Technical Information Service, Springfield, VA; NTIS Accession No. PB 90-138306. Patrocinado pelo Departamento de Comércio dos EUA.
19. Chylack LT, Wolfe JK, Singer DM, et al. The lens opacities classification system III. Arch Ophthalmol 1993; 111: 831-836.
20. Grupo De Estudo Da Doença Ocular Relacionada Com A Idade. O sistema de classificação das cataratas a partir de fotografias do estudo da doença relacionada com a idade (AENDS): o AEND report n. º 4. Am J Ophthalmol 2001; 131: 167-175.
21. Thylefors B, Chylack LT Jr, Konyama K, et al. Um sistema simplificado de classificação de Cataratas. Ophthalmic Epidemiol 2002; 9: 83-95.
22. Datiles MB, Edwards PA, Trus BL, Green SB. Estudos In vivo sobre Cataratas utilizando a câmara da lâmpada de fenda de Scheimpflug. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 1707-1710.
23. Flammer J, Bebie H. Lens opacity meter: a new instrument to quantify lens opacity. Ophthalmologica 1987; 195: 69-72.
24. Sparrow JM, Phelps Brown na, Shun-Shin GA, Bron AJ. The Oxford modular cataract image analysis system. Eye 1990; 4: 638-648.Adamsons I, Taylor KI, Enger C, Taylor HR. A new method for documenting lens opacities. Am J Ophthalmol 1991; 111: 65-70.
25. Johnson CA, Howard DL, Marshall D, Shu H. A noninvasive video-based method for measuring lens transmission properties of the human eye. Optom Vis Sci 1993; 70: 944-955.Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Datiles M. Desenvolvimento de um sistema de câmara de lâmpadas de corte Scheimpflug para análise densitométrica quantitativa. Eye 1993; 7: 791-798.
26. Hall NF, Lempert P, Shier RP, et al. Classificação da catarata nuclear: reprodutibilidade e validade de um novo método. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1159-1163.
27. Wong AL, Leung CK-S, Weinreb RN, et al. Quantitative assessment of lens opacities with anterior segment optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2009; 93: 61-65.
28. Li H, Lim JH, Mitchell P, et al. Um sistema de diagnóstico assistido por computador de catarata nuclear. IEEE Trans Biomed Eng 2010; 57: 1690-1698.
29. Vilaseca M, Romero MJ, Arjona M, et al. Grading nuclear, cortical and posterior subcapsular cataracts using an objective scatter index measured with a double-pass system. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1204-1210.
30. Leibowitz HM, Krueger de, Maunder LR, et al. The Framingham eye study monograph: an ophthalmological and epidemiological study of cataract, glaucoma, diabetic retinopatia, macular degeneration and visual acuity in a general population of 2631 adults, 1973-1975. Surv Ophthalmol 1980; 24 (Suppl): 335-610.
31. West s, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR. A comparison of methods for typing and grading lens opacities for field surveys. ARVO Abstracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 119.
32. West SK, Rosenthal F, Newland HS, Taylor H. utilização de técnicas fotográficas para classificar as Cataratas nucleares. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 73-77.
33. Taylor HR, Lee JA, Wang F, Muñoz B. A comparison of two photographic system for grading cataract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 529-532.
34. Hall AB, Thompson JR, Deane JS, Rosenthal AR. LOCS III versus the Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System for the assessment of nuclear, cortical and posterior subcapsular cataract. Ophthalmic Epidemiol 1997; 4: 179-194.
35. Tan ACS, Wang JJ, Lamoureux EL, et al. A prevalência de Cataratas varia substancialmente com os sistemas de avaliação: comparação da classificação clínica e fotográfica num estudo baseado na população. Ophthalmic Epidemiol 2011; 18: 164-170.
36. Robman LD, McCarty CA, Garrett SKM, et al. Comparação da avaliação clínica e digital da densidade óptica nuclear. Ophthalmic Res 1999; 31: 119-126.
37. Andjeli..S, Hawlina M. Cataractogénese. Zdrav Vestn Suppl (Slovenian Medical Journal) 2012; 1: I122-I132.
38. Hart WM, ed. A fisiologia do olho de Adler. St Louis: Mosby-Year Book, Inc, 1992: 348.
39. Snell RS, Lemp MA. Anatomia clínica do olho. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1989: 184.
40. Robin AL, Thulasirag RD.Cegueira das Cataratas. Arch Ophthalmol 2012; 130: 1452-1455.
41. de Silva SR, Riaz Y, Evans JR. Phacoemulsificação com lente intra-ocular posterior da Câmara versus extração de catarata extracapsular (ECCE) com lente intra-ocular posterior da câmara para cataratas relacionadas com a idade. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Issue 1. Arte. Não.: CD008812. DOI: 10.1002 / 14651858. CD008812.pub2.
42. Serviço Nacional De Saúde. Catarata. 2013. http://www.nhs.uk/Conditions/Cataract-surgery/Pages/Results.aspx. Accessed 07 Fev 2014.
43. Klein BEK, Howard KP, Lee KE, Klein R. Changing incidence of lens extraction over 20 years. Ophthalmology 2014; 121: 5-9.Bailey IL, Bullimore MA, Raasch TW, Taylor HR. Clinical grading and the effects of scaling. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 422-432.
44. Duke-Elder, S. System of Ophthalmology, Vol XI. St Louis: the CV Mosby Company, 1969: 63.
45. Holden R, Hesler J, Forbes J, Phelps Brown na. Desempenho Visual e graus objectivamente medidos de catarata. Uma correlação dos métodos concebidos para utilização em ensaios longitudinais. Optom Vis Sci 1993; 70: 982-985.
46. Donnelly WJ 3rd, Pesudovs K, Marsack JD, et al. Quantificar dispersão em imagens de Shack-Hartmann para avaliar a catarata nuclear. J Refract Surg 2004; 20: S515-S522. 53.Rocha KM, Nosé W, Bottós K, et al. Aberrações de ordem superior da catarata relacionada com a idade. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1442-1446. 54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. aberrações de ordem superior induzidas pela catarata nuclear. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 2104-2109.
47. Rocha KM, Nosé W, Bottós K, et al. Aberrações de ordem superior da catarata relacionada com a idade. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1442-1446.
48. Lee J, Kim MJ, Tchah H. aberrações de ordem superior induzidas pela catarata nuclear. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 2104-2109.

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