Clazakizumab no final mediada pelos anticorpos rejeição: protocolo de estudo de um estudo randomizado controlado piloto de avaliação

projeto de Estudo e de avaliação de fluxo de

prospectivo, bi-centro de estudo (Universidade de Medicina de Viena e Charité Universidade de Medicina de Berlim) é um investigador-iniciada a fase 2 piloto de avaliação concebido para avaliar a segurança, tolerabilidade e eficácia (avaliação preliminar) do humanizado anti-IL-6 anticorpo monoclonal clazakizumab no final de ABMR. O patrocinador deste julgamento não comercial é a Universidade Médica de Viena. Além do projeto do estudo, o patrocinador realizará o ensaio (em colaboração com parceiros de pesquisa), sendo responsável por todos os seus aspectos científicos, éticos, regulatórios e legais. The funder (Vitaeris Inc., Vancouver, Canadá) estabeleceu condições de financiamento e proporcionará financiamento externo.Hipotetizamos que a administração de clazakizumab em receptores de transplante renal, para além da imunossupressão inicial, terá um perfil de segurança aceitável, tal como anteriormente relatado para doentes com doenças auto-imunes. Além disso, temos a hipótese de que a administração repetida de clazakizumab irá neutralizar a inflamação dos tecidos e a lesão na ABMR em curso, em particular, a inflamação na microcirculação, a alorrespecção da célula B específica do antigénio leucocitário humano (HLA) e a lesão crónica do enxerto provocada por aloanticor.

um fluxograma do ensaio é apresentado na Fig. 1. Um calendário de Eventos é fornecido na Fig. 2, e uma lista de verificação SPIRIT 2013 assinada é anexada como um arquivo suplementar (arquivo adicional 1). O estudo consiste em duas subsecções subsequentes. Em uma primeira parte (parte A), os participantes serão randomizados para receber clazakizumab (25 mg por injecção subcutânea) ou placebo por um período de 12 semanas (administração de clazakizumab/placebo no dia 0, e após quatro e oito semanas). Após 11 semanas, os pacientes serão submetidos a uma primeira biópsia de transplante de seguimento. Na semana 12, Parte A será concluída e a sequência de aleatorização será unblinded para uma primeira análise dos dados. Os objetivos primários desta parte do ensaio são avaliar a segurança e tolerabilidade de um curto curso de tratamento. Além disso, a parte a permitirá uma primeira avaliação preliminar do impacto do clazakizumab na inflamação associada à ABMR detectada no sangue periférico e no transplante alogénico do órgão de rejeição. Após a semana 12, todos os doentes do estudo entrarão numa parte aberta do estudo (Parte B) e receberão 25 mg de clazakizumab em intervalos de quatro semanas até à visita de fim de estudo após 52 semanas. Após 51 semanas, os pacientes serão submetidos a uma segunda biopsia protocolar. Os principais objetivos da parte B está para avaliar a segurança e tolerabilidade de um período prolongado de tratamento com clazakizumab e o impacto a longo prazo deste anticorpo sobre a evolução da ABMR, rejeição de associados biomarcadores e renal alogénico de função e sobrevivência ao longo de um período de 12 meses.

Embora o estudo não foi desenhado para investigar qualquer efeito rebote após a interrupção do tratamento com clazakizumab, após o final da visita de estudo, todos os participantes do estudo serão monitorados para qualquer sinal de agravamento do transplante renal, a função de regular as visitas de acompanhamento a cada quatro semanas, durante cinco meses após a última dose (5 × meia-vida) em clínicas ambulatoriais.

esperamos a conclusão do recrutamento de pacientes após 18 meses e finalização do teste após 30 meses.

participantes

incluiremos receptores de transplante de rim com características circulantes de DSA anti-HLA e biópsia da ABMR numa biópsia de indicação realizada para um resultado positivo pós-transplante de DSA e/ou deterioração lenta da função aloenxe e/ou proteinúria. Outros critérios chave de inclusão são um enxerto funcional com um período ≥ 365 dias após a transplantação e uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) > 30 mL/min/1.73 m2. Este limiar eGFR foi escolhido para evitar a inclusão de transplantes com um elevado grau de danos crónicos irreversíveis (para doentes com lesões do enxerto muito avançadas, já não se pode esperar um benefício de tratamento sustentável). Os critérios de inclusão e exclusão constam do Quadro 1.

a Randomização procedimento

Para A parte A, os pacientes serão randomizados 1:1 para um dos dois braços do estudo (clazakizumab versus placebo) usando um web-based de randomização plataforma (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer). A aleatorização será estratificada por local de estudo e de acordo com as Categorias ABMR (ABMR activo versus abmr crónico/activo) para assegurar um equilíbrio entre os dois braços entre os doentes com estes dois tipos histológicos.

cálculo da dimensão da amostra

para este estudo-piloto, não foi efectuada uma estimativa exacta da dimensão da amostra, uma vez que a dimensão do efeito é desconhecida (não existe informação prévia para basear a dimensão da amostra em). O objectivo primário será a segurança e tolerabilidade. Uma avaliação preliminar dos resultados de eficácia em 20 receptores de transplante renal com ABMR tardia fornecerá os primeiros dados sobre o efeito do clazakizumab nos parâmetros clínicos, morfológicos, imunológicos e moleculares. Os respectivos resultados (por exemplo, a comparação entre o clazakizumab e o placebo no que respeita à inflamação da microcirculação e aos resultados da rejeição molecular), incluindo uma avaliação da variabilidade, podem fornecer uma base valiosa para a concepção de futuros ensaios.As intervenções

as intervenções

Clazakizumab ou placebo serão administradas em injecção subcutânea única de 1 mL cada por pessoal do estudo com ocultação qualificado. O Clazakizumab será fornecido em frascos para injectáveis de dose única (25 mg/mL) para injecção e fornecido pela Vitaeris Inc. O medicamento placebo será administrado com solução salina normal para injecção e será fornecido pelo investigador. Na parte a do ensaio, o clazakizumab ou placebo serão administrados em doses de quatro semanas em injecção única SC no dia 0 e nas semanas 4 e 8. Durante a parte b, todos os doentes receberão quatro doses semanais de clazakizumab a partir da semana 12 e depois das Semanas 12. 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, e 48 (fim da visita de estudo na semana 52).

Os seguintes medicamentos vai ser proibido durante o estudo: rituximabe; eculizumab; inibidores do proteassoma; imunoglobulina intravenosa; troca de plasma ou immunoadsorption; e outros medicamentos experimentais/tratamentos, incluindo comercialmente disponível anti-IL-6/IL-6R anticorpos monoclonais como tocilizumabe. Os seguintes medicamentos concomitantes serão permitidos durante o estudo: inibidores da calcineurina (tacrolimus ou ciclosporina A); alvo mamífero do inibidor da rapamicina (mTOR) (everolimus ou rapamicina); micofenolato de mofetil (MMF)/micofenolato de sódio; e doses baixas de corticosteróides (prednisolona ≤ 5 mg/dia).Imunossupressão inicial

imunossupressão basal

após diagnóstico de ABMR tardia, todos os receptores (ambos os braços na parte a) em tratamento com inibidores da calcineurina ou um inibidor do mTOR, sem azatioprina ou MMF / ácido micofenólico, receberão MMF (inicialmente 2 × 500 mg por dia).; aumentar gradualmente para 2 × 1000 mg por dia, se tolerado) para evitar a sub-imunossupressão. O nosso protocolo não permite doses de FMM > 2000 mg por dia. Não existem dados sólidos sobre a dosagem óptima de FMM na ABMR; a este respeito, pode ser preocupante que doses mais elevadas de FMM possam aumentar marcadamente a toxicidade hematológica do bloqueio IL-6 (por exemplo, leucopenia). O Tacrolimus será ajustado para atingir os níveis mínimos pretendidos no intervalo de 5-10 ng/mL, CyA a 80-120 ng/mL. Os receptores que tinham sido previamente desmamados de esteróides receberão uma dose baixa de prednisolona (5 mg/dia). Para cada participante, o tipo de imunossupressão e suas modificações durante o período de estudo serão documentados.

blindagem e sem ligação

aleatorização (parte A) será efectuada nos dois locais de estudo por farmacêuticos não cegos, que são também responsáveis pela preparação de clazakizumab e placebo (0, 9% de solução salina). Para manter e garantir blindagem e evitar a separação potencial da alocação do grupo, as preparações de drogas reais e placebo serão idênticas em cor, aparência e cheiro. A participação de investigadores, médicos interação pessoal, e os participantes do estudo serão cegos para a alocação do grupo; a equipe clínica não será capaz de acessar o seguro de alocação (lista restrita de acesso protegido por senha) até o último paciente foi concluída a parte A. Prematura desvendamento pode ser necessário em casos de emergências médicas, condições médicas graves, onde os participantes não podem ser tratados adequadamente, a menos que o médico pessoal sabe que os atribuídos às condições de tratamento, ou notificações de suspeitas de inesperado eventos adversos graves (SAEs). A separação pode, se necessário, ser solicitada pelo Comité de acompanhamento dos dados e da segurança (DSMB).Os parâmetros de resultado

as medidas de resultado primário e secundário são detalhados no quadro 2. Um calendário de Eventos é fornecido na Fig. 2. As medidas de resultado primário são a segurança e tolerabilidade do clazakizumab, avaliadas ao longo do período de estudo (19 visitas até à visita ao EOS às 52 semanas, dia 0, semanas 1, 2, 3, 4, 8, 11, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 51, e 52). De acordo com a Conferência Internacional de Harmonização (ICH) princípios de estatística, preocupações com segurança o médico risco para os participantes, avaliados através de testes laboratoriais, sinais vitais, e AEs, enquanto tolerabilidade descreve o grau em que overt AEs pode ser tolerada pelo indivíduo (como refletido pela taxa de desistentes, devido a uma falta de tolerância). Os parâmetros secundários são a farmacocinética (PK; concentração de clazakizumab) e farmacodinâmica (PD) do clazakizumab, avaliadas por medições em série da proteína C reactiva (CRP). A supressão desta proteína de fase aguda derivada de hepatócitos demonstrou anteriormente ser um marcador substituto valioso da eficácia anti-IL-6 . Para a avaliação preliminar da eficácia, os biomarcadores derivados do sangue da ABMR (características da ASC, citocinas e marcadores de activação/lesão endotelial, padrões de subpopulações de leucócitos no sangue periférico) serão avaliados no dia 0 e após 12 e 52 semanas. Além disso, estudaremos transcrições IL-6 / IL-6R (antes da iniciação do estudo e nas semanas 12 e 52), para esclarecer se e em que medida a neutralização da IL-6 modula a expressão genética. O efeito imunossupressor global do clazakizumab será avaliado através da monitorização da carga TTV no plasma.

O estudo incluirá duas protocolo de biópsias, um dos primeiros a biópsia após 11 semanas (antes do fim da parte Um) principalmente para dissecar o efeito da IL-6 bloqueio sobre a microcirculação inflamação em comparação ao placebo, e um final de biópsia 51 semanas (antes do final da parte B) avaliar o efeito de clazakizumab progressão da lesão crónica (medida de transplante glomerulopathy, intersticial fibrose e atrofia tubular). As duas biópsias serão realizadas em breve (uma semana) antes do final das respectivas partes do estudo, para evitar interferências com análises farmacocinéticas detalhadas programadas para as semanas 12 e 52, respectivamente. Todas as biópsias serão avaliadas para padrões de expressão genética típicos da ABMR (ATAGC, Universidade Alberta, Edmonton; leitura principal: pontuação molecular ABMR). Além disso, a função renal, a excreção proteica, a falência do enxerto e a morte serão avaliadas ao longo de todo o período do estudo. Finalmente, avaliaremos o impacto do bloqueio IL-6 (em comparação com o placebo) sobre a PK do pantoprazol como fármaco-sonda do metabolismo hepático dependente do citocromo (CYP). O pantoprazol foi escolhido porque doses únicas são bem toleradas e a actividade do CYP2C19 é sensível à fenoconversão durante a inflamação . No dia 0 e nas semanas 12 e 52, o pantoprazol será administrado numa dose de 20 mg por via intravenosa e os níveis do fármaco serão determinados a cada hora durante um período de 6 horas. Em doentes em terapêutica contínua com inibidores da bomba de protões, o tratamento oral será suspenso durante três dias antes dos testes de farmacocinética e reiniciado um dia depois.Avaliação da Segurança e notificação de acontecimentos adversos

em qualquer situação clínica, incluindo emergências, será prestada assistência médica adequada. A avaliação da segurança incluirá uma monitorização cuidadosa de todos os acontecimentos adversos (AEs), incluindo as EAS. Não existem dados disponíveis sobre a segurança e tolerabilidade do clazakizumab em populações transplantadas. Contudo, de estudos anteriores, os resultados obtidos em > 1000 doentes/participantes tratados com clazakizumab estão disponíveis para a avaliação dos padrões de segurança. A tabela 3 apresenta um resumo dos ea notificados para o clazakizumab numa dose de 25 mg/mês em dois ensaios representativos de Fase 2 realizados em doentes com artrite.Este estudo será monitorizado por um DSMB independente para avaliar a segurança e a qualidade dos dados. Para detectar diferenças importantes entre os grupos em termos de aspectos de segurança em tempo hábil, os membros do conselho serão instruídos a realizar análises intermediárias após 10 e 20 pacientes concluíram parte do estudo. O DSMB irá analisar os resultados gravados do AEs e do laboratório de segurança em relação à sequência de aleatorização.

o DSMB pode considerar a interrupção do ensaio se o padrão global de AES relacionadas ou alterações nos resultados do laboratório de segurança suportarem fortemente um sinal de segurança importante. Parte A: se seis participantes relacionado com a experiência (definitivamente ou possivelmente) SAEs (comum critérios de toxicidade > > Grau 3 ou grave/clinicamente significativo) e/ou substancialmente elevados níveis de fígado parâmetros (alanina aminotransferase , aspartato aminotransferase , e/ou da bilirrubina > 3× limite superior do normal ) ou neutropenia (< 0,5 G/L), o DSMB vai unblind a segurança de resultados. Se cinco ou todos os participantes estiverem no grupo clazakizumab, o estudo será interrompido. Da mesma forma, se seis EAS relacionadas e/ou anomalias substanciais nas enzimas hepáticas ou nas contagens de neutrófilos ocorrerem na mesma classe de sistemas de órgãos, o DSMB irá desbloquear estes EAS e se cinco ou todos os EAs estiverem no grupo clazakizumab, então o estudo será interrompido. Parte B (todos os participantes em clazakizumab tratamento): se ≥ 10 indivíduos experiência relacionada com a droga SAEs ou ≥ 10 relacionadas SAEs ocorrer na mesma classe de sistema de órgãos, em seguida, o julgamento será interrompido (o número total de relacionados SAEs também deve incluir as relacionadas SAEs ocorrendo no clazakizumab tratados com as pessoas, durante a parte Um).

para este ensaio-piloto, não são definidas definições estatísticas exactas dos critérios para a conclusão prematura do estudo.Os procedimentos de monitorização incluirão visitas regulares predefinidas nos dois locais de estudo . Os investigadores concederão acesso a todos os documentos de base, incluindo formulários de relatórios de casos e outros documentos relacionados com o protocolo. A confidencialidade dos participantes será mantida de acordo com os regulamentos locais. O monitor designado contactará e visitará regularmente o investigador e será autorizado a ter acesso a todos os documentos de origem necessários para verificar as entradas nos formulários de relatório de caso e noutros documentos relacionados com o protocolo, desde que a confidencialidade dos participantes seja mantida de acordo com as normas locais. Será da responsabilidade do monitor inspecionar o formulário de relatório de caso a intervalos regulares de acordo com o plano de monitoramento durante todo o estudo, para verificar a adesão ao protocolo e a exaustividade, consistência e precisão dos dados inseridos. As normas de monitorização exigem uma verificação completa da presença de consentimento informado, do cumprimento dos critérios de inclusão/exclusão, da documentação relativa ao EE e do registo dos principais parâmetros de eficácia, segurança e tolerabilidade.

metodologia

função renal

eGFR será avaliado utilizando a equação de colaboração epidemiológica da doença renal crónica (CKD-EPI) (mL/min/1.73m2). A excreção proteica será documentada como relação proteína/creatinina na urina pontual (mg/g).As biópsias de transplante

as biópsias de transplante

o índice e as biópsias de acompanhamento serão realizadas utilizando técnicas percutâneas guiadas por ultrassom (1-2 núcleos por biópsia, agulha de 16 gauge). Após a biópsia, os pacientes serão monitorados de perto para 5-8 h para quaisquer complicações (medição da pressão arterial em série, monitoramento para hematúria, hemoglobina verificar 4 h após biópsia). A histomorfologia será avaliada em secções incorporadas na parafina que apliquem a metodologia padrão. Para a coloração imunohistoquímica C4d, usaremos um anticorpo anti-C4d policlonal (BI-RC4D, Biomedica, Viena, Áustria) e uma coloração imunohistoquímica mínima (c4d Banff score ≥ 1) ao longo dos capilares peritubulares serão considerados positivos. As biópsias também serão avaliadas por microscopia eletrônica para detecção de lesões de microcirculação. Os resultados morfológicos serão avaliados por patologistas com experiência em transplantação renal cegos para a atribuição do tratamento. Além disso, as biópsias serão analisadas usando um método molecular completamente validado (MMDx™), como proposto pelo esquema Banff . Para cada biópsia, uma porção de 3 mm de um núcleo será colocada imediatamente EM RNAlater, armazenada a-20 ° C e enviada à temperatura ambiente ou gelo seco para o centro de Genômica aplicado para transplante de Alberta (ATAGC, Universidade de Alberta, Edmonton, AB, Canadá) para análise de matriz de genes. As pontuações moleculares baseadas em classificadores de lesão derivados de aprendizagem por máquina relacionados com a rejeição (ABMRpm, TCMRt, all Rejection) serão geradas usando o conjunto de referência Edmonton de > 1200 biópsias. Além disso, os padrões de expressão genética serão avaliados usando análise de arquétipo imparcial . Para a classificação do ABMR, todos os resultados da biópsia serão analisados no contexto dos resultados moleculares. As Categorias ABMR e as lesões morfológicas únicas serão definidas e anotadas na sequência de actualizações recentes da classificação Banff .

a deteção de anticorpos HLA

Sera será inativada pelo calor para impedir artefatos in vitro dependentes do complemento (fenômeno prozone) e submetida a um teste de fluxo de antígeno único (testes de antígenos individuais LABscreen; um Lambda, Canoga Park, CA, EUA). Os resultados dos ensaios serão documentados como intensidades médias de fluorescência; uma intensidade média de fluorescência (MFI) > 1000 será considerada positiva. A especificidade do dador será definida de acordo com os resultados da tipagem de HLA do dador de baixa ou alta resolução e do receptor. Os níveis de anticorpos reactivos a painéis virtuais serão calculados utilizando ferramentas de software específicas (http://www.eurotransplant.org/cms/).

Citocinas e dos marcadores de ativação endotelial/lesão

Soros coletados nas semanas 0, 12, e 52, serão analisados para IL-6, solúvel de IL-6R, e marcadores refletindo inflamação ou ativação endotelial e lesão utilizando o talão de matrizes em uma plataforma Luminex ou enzyme-linked immunosorbent assay tecnologia. Paralelamente, as amostras de urina serão testadas utilizando a mesma metodologia. Para a análise com base no Luminex de biomarcadores séricos e urinários, utilizaremos imunoensaios ProcartaPlex Simplex humanos de acordo com o protocolo do fabricante (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EUA). Os ensaios serão realizados com um instrumento Luminex 200. Os painéis Bead incluem combinações de marcadores diferentes que reflectem potencialmente a extensão da inflamação e da lesão, incluindo quimiocinas (por exemplo, cxcl9 e CXCL10) e marcadores endoteliais (por exemplo, VCAM-1 e e-selectina), respectivamente. Os resultados urinários serão normalizados para as concentrações de creatinina urinária.

subpopulações leucocitárias

os mecanismos subjacentes da ABMR, especialmente o papel dos subconjuntos periféricos das células T e B, não estão totalmente esclarecidos. Assim, a potencial fenotipagem imunológica é uma abordagem promissora para elucidar ainda mais o impacto do bloqueio IL-6 nas vias imuno-regulatórias. Para a monitorização das populações de leucócitos (sub), utilizaremos painéis reprodutíveis de monitorização imunitária para a fenotipagem. Recentemente, o consórcio internacional “the ONE study” projetou um painel padronizado (DuraClone®, Beckman Coulter, Marselha, França) para a fenotipagem imune baseada em citometria de fluxo que demonstrou resultados robustos . Nos kits de monitorização imunitária de DuraClone, os tubos de ensaio pré-definidos contêm uma camada com o painel de anticorpos secos prontos a utilizar. Até 10 anticorpos monoclonais diferentes por tubo permitem a identificação de subpopulações leucocitárias (por exemplo, células T, células B, células assassinas naturais) presentes em amostras de sangue total.

análise da expressão do Gene

para a análise da expressão do gene, 5 mL de sangue serão recolhidos em tubos de ARN do sangue PAXgene e armazenados a – 80 °C até à análise. Após descongelamento, o RNA será isolado e transcrito em DNA complementar (cDNA). A quantidade de ARN/cDNA de IL-6 ou IL-6R será determinada por reacção quantitativa em cadeia da polimerização em tempo real (PCR) utilizando o doseamento de TaqMan.

Torque Teno virus (TTV) quantification

TTV DNA will be quantified in stored plasma samples using real-time PCR, as earlier described .

Pantoprazol PK

cromatografia líquida a espectrometria de massa tandem será aplicada para avaliar os níveis de pantoprazol e a cinética .

métodos estatísticos

as análises serão conduzidas de acordo com o princípio da intenção de tratar. Os dados contínuos serão apresentados como média e desvio-padrão (SD) ou Gama mediana e interquartil (IQR), conforme adequado, e como variáveis categóricas como frequências absolutas e relativas. Comparações entre os grupos (na linha de base e após três meses) para dados contínuos (níveis de PCR, eGFR, proteína/creatinina razão, os níveis de rejeição de biomarcadores no soro e na urina, IL-6/IL-6R níveis de expressão, de anticorpos HLA características morfológicas , ou moleculares (e.g. ABMR pontuação) biópsia pontuações) vai ser analisados utilizando-paramétricos (teste t) ou não-paramétricos (Mann–Whitney U test) testes, conforme apropriado. O teste exato de Fisher será utilizado para comparar dados categóricos entre os grupos (ocorrência de AEs, categorias morfológicas/moleculares de ABMR e rejeição aguda comprovada por biopsia no início e após três meses). O transplante e a sobrevivência do doente ou a sobrevivência livre de e-serão avaliados utilizando a análise Kaplan–Meier e o teste log-rank Mantel Cox será aplicado para comparações de grupo. Para os dados emparelhados (por exemplo, pontuação morfológica e de biópsia molecular após 3 vs 12 meses na coorte global), será utilizado o teste emparelhado de t ou o teste de Wilcoxon. Um valor de P duas faces < 0.05 será considerado estatisticamente significativo. A análise da PK do clazakizumab e do pantoprazol incluirá uma descrição da evolução temporal da concentração de anticorpos/fármacos. A semi-vida de eliminação, Tmax, Cmax, clearance e volume de distribuição serão calculados utilizando software padrão. Para análise estatística, IBM SPSS Statistics 24 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) e SAS for Windows (the SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA).

registo de Estudos

o estudo foi aprovado pelo austríaco (Instituto Federal de segurança dos cuidados de Saúde, Agência Austríaca de Saúde e Segurança Alimentar) e pelas autoridades reguladoras alemãs (Instituto Federal de vacinas e Biomedicina, Instituto Paul-Ehrlich). O estudo foi registado na Base de Dados Europeia de ensaios clínicos (número EudraCT: 2017-001604-30; registo prospectivo) e numa base de dados pública de ensaios clínicos (ClinicalTrials.gov NCT03444103; registo retrospectivo).