relato de CASO
Ano : 2015 | Volume : 63 | Edição : 2 | Página : 220-222
Citrin deficiência: Uma causa tratável de psicose aguda em adultos
Sunita Bijarnia-Mahay1, Johannes Häberle2, Véronique Rüfenacht2, Yosuke Shigematsu3, Renu Saxena1, Ishwar C Verma1
1 Centro de Genética Médica, Sir Ganga Ram Hospital em Nova Deli, Índia
2 Divisão de Metabolismo, Universidade do Hospital de Crianças, Zurique, Suíça
3 Departamento de Ciências da Saúde, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Fukui, Fukui, Japão
| Data de Publicação da Web | 5-Maio-2015 |
Endereço para Correspondência:
Dr. Sunita Bijarnia-Mahay
Centro de Genética Médica, Sir Ganga Ram Hospital, Rajinder Nagar, em Nova Delhi
Índia
Fonte de financiamento: Nenhuma Conflito de Interesse: Nenhum
DOI: 10.4103/0028-3886.156285
| ” Resumo |
Citrin deficiência é uma desordem genética autossômica recessiva causada por um defeito no mitocondrial, aspartato/glutamato antiporter, citrin. A doença manifesta-se como colestase intra-hepática neonatal ou ocorre na idade adulta com hiperamonemia recorrente e distúrbios neuropsiquiátricos. Tem uma elevada prevalência na população da Ásia Oriental, mas é na verdade pan-étnica. Reportamos o caso de um paciente do sexo masculino de 26 anos apresentando episódios de comportamento neuro-psiquiátrico anormal associado à hiperamonemia, que foi diagnosticado com deficiência de Citrina. O seqüenciamento do SLC25A13 gene revelou dois novela mutações, um único par de base exclusão, c. 650delT (p.Phe217Serfs*33) no exão 7, e uma mutação missense, c. 869T>C (p.Ile290Thr) no exão 9. A confirmação do diagnóstico permitiu estabelecer a gestão adequada. Este último é um pré-requisito essencial para obter um bom prognóstico, bem como para o aconselhamento familiar.
Palavras-chave: Citrin deficiência; hyperammonemia; Índia; psicose orgânica; SLC25A13 gene
Como citar este artigo:
Bijarnia-Mahay S, Häberle J, Rüfenacht V, Shigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Deficiência de Citrina: uma causa tratável de psicose aguda em adultos. Neurol Índia 2015;63:220-2
Como citar este URL:
Bijarnia-Mahay S, Häberle J, Rüfenacht V, Shigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Deficiência de Citrina: uma causa tratável de psicose aguda em adultos. Neurol India 2015; 63: 220-2. Disponível em: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/2/220/156285
| ” Introdução |  |
Citrin deficiência (CTLN2) é uma doença hereditária autossômica recessiva causada por um defeito no mitocondrial, aspartato/glutamato antiporter, citrin, codificada pelo SLC25A13 gene. Manifesta-se como três fenótipos clínicos: (i) Neonatal intra-hepática, colestase (neonatal intra-hepática, colestase devido a citrin deficiência, NICCD); (ii) a forma adulta, com recorrentes hyperammonemia e manifestações neuropsiquiátricas (citrullinemia tipo 2, CTLN2); e iii) forma infantil com incapacidade de prosperar e dislipidemia causada por deficiência de Citrina (FTTDCD).
o transportador de Citrina (o transportador de aspartato-glutamato de tipo hepático isoforma 2) desempenha um papel em várias vias metabólicas, incluindo a glicólise aeróbica, a gluconeogénese, o ciclo da ureia e a síntese de proteínas e nucleótidos. , Sua principal função é transportar aspartato da mitocôndria para o citosol em troca de glutamato. , O que leva à diminuição da ureagenese como aspartato, sendo um substrato da argininosuccinato sintetase, está faltando, resultando na acumulação de citrulina, bem como amônia.A deficiência de Citrina foi descrita pela primeira vez em pacientes do Japão, onde sua prevalência é muito alta. As frequências estimadas de SLC25A13 homozigotes relatadas por Lu et al. foram um em 17 mil na China, um em 19 mil no Japão e um em 50 mil na Coreia. No entanto, também foram notificados casos do Vietname, Israel, República Checa, Estados Unidos e Inglaterra. Até agora, nenhum relatório da Índia ou de um paciente de origem indiana foi publicado. Os pacientes adultos muitas vezes manifestam sintomas relacionados a esta deficiência após uma ingestão de álcool e açúcar, uma ingestão de medicação, e/ou após a realização de uma cirurgia. Reportamos o caso de um paciente do sexo masculino de 26 anos apresentando episódios de comportamento neuropsiquiátrico anómalo agudo associado à hiperamonemia e confirmado ter deficiência de Citrina por estudos genéticos moleculares.
| ” relato de Caso | |
Um jovem de 26 anos, paciente do sexo masculino, apresentado ao departamento de emergência aguda com sonolência e episódios freqüentes de comportamento bizarro desde 6 semanas. O episódio inicial começou com letargia excessiva e sonolência. Durante este episódio, ele mostrou um comportamento bizarro, incluindo delírio, e um riso inapropriado e agressão. Nenhum factor de desencadeamento, em particular febre, trauma, stress ou intoxicação, pode ser reconhecido. Os episódios de comportamento neuropsiquiátrico anormal tornaram-se recorrentes com um padrão de Depilação e diminuição. Durante um dos episódios, convulsões tónico-clónicas generalizadas ocorreram com delírio e ele foi hospitalizado no seu local Natal em Bengala Ocidental. Quando ele desenvolveu uma nova depressão no sensorium, ele foi transferido para um centro de cuidados terciários. Eletroencefalografia (EEG) na época mostrou descargas generalizadas e atividade excessiva de ondas delta, mas seu cérebro tomografia computadorizada e ressonância magnética imagens foram normais, assim como seu eletrocardiograma, radiografia torácica, ultra-som abdominal e rotina hemograma completo, testes de função hepática e renal, eletrólitos, e glicose e estimativa de hormônio da tiróide. As porfirinas urinárias deram negativo. O estudo do líquido cefalorraquidiano deu negativo para infecção. O amoníaco plasmático realizado após todos os testes acima referidos foi 298 µmol / L (normal <35). Ele foi então encaminhado para o nosso centro de Avaliação e gestão.
na admissão, seus parâmetros vitais foram mantidos, mas seu sensorium estava deprimido; bilateral constringido, mas pupilas de tamanho igual foram notadas sem déficit neurológico focal. O tónus muscular e os reflexos estavam normais nos quatro membros. O resto do exame clínico foi normal.Em pesquisas posteriores para determinar a causa da encefalopatia, as investigações relacionadas com o fígado, incluindo marcadores virais e testes para a doença de Wilson, foram normais. O amoníaco sérico foi apenas ligeiramente elevado (48 µmol/L). Os níveis plasmáticos de aminoácidos estavam normais. Numa dieta normal, a sua condição geral melhorou ligeiramente.No dia 8 da admissão, o doente ficou sonolento e deixou de responder a ordens verbais. Os sinais vitais estavam estáveis. Os níveis de amoníaco aumentaram para 350 µmol/L. benzoato de sódio foi adicionado (250 mg/kg/dia em três doses divididas) para desintoxificar o amoníaco. O rastreio metabólico com espectrometria de massa tandem revelou um nível elevado de citrulina plasmática (376 µmol/L; normal 6-36 µmol/L), com níveis normais de ácido arginininosuccínico, metionina, glutamina e arginina. O perfil bioquímico era sugestivo de citrullinemia tipo 1 (deficiência de argininosuccinato sintetase) ou de citrina, com base na ligeira elevação da citrulina plasmática. Estudos genéticos moleculares foram realizados pela sequenciação do gene SLC25A13. Ele revelou dois novela heterozigotos mutações de Um único par de base exclusão, c. 650delT (p.Phe217Serfs*33) no exão 7, e uma mutação missense, c. 869T>C (p.Ile290Thr) no exão 9 . Enquanto a mutação p.Phe217Serfs * 33 é, com toda a probabilidade, a mutação causadora da doença devido à introdução de uma interrupção precoce da tradução, a mutação P.Ile290Thr também é prevista para ser a doença causando uma em previsão sílica (por exemplo, http://mitonet.charite.de/MutationTaster/index.html).
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Figura 1: cromatograma mostrando os nucleótidos em torno do local das duas mutações encontradas no paciente. Os painéis A E C mostram a situação do tipo selvagem enquanto o painel B mostra o deslocamento de frames causado pela remoção do par de base único, C. 650delT (P. Phe217Serfs*33) em exon 7. O painel D mostra a mutação heterozigótica missense, C. 869T >C (P. Ile290Thr) em exon 9. As setas indicam a posição exata das mutações Clique aqui para visualizar |
As condições gerais do paciente melhorou gradualmente por modificação da sua dieta e ele foi liberado do hospital com o conselho para tomar uma alta proteína e gordura da dieta, mas com um baixo teor de carboidratos, e complementar a dieta com L-arginina. Dois anos após o diagnóstico, ele permanece estável sem mais crises.
| ” Discussão | |
características clínicas típicas da citrin deficiência em adultos incluem sintomas neuropsiquiátricos, tais como noturnos delírio, agressividade, irritabilidade, hiperatividade, delírio, desorientação, agitação, sonolência, perda de memória, batendo tremores, crises convulsivas e coma; a morte pode resultar do edema cerebral. Estes sintomas estão muito provavelmente relacionados com os níveis elevados de amoníaco e glutamina no cérebro. Os factores de desencadeamento típicos são as alterações na dieta, bem como as doenças intermitentes. O tratamento dietético continua a ser o principal esteio da terapêutica, sendo o regime recomendado a restrição dos hidratos de carbono e o aumento do teor de proteínas e gorduras (proteína: gordura: hidratos de carbono ou PFC 19%:44%:37%), Como foi recomendado para os pacientes japoneses. Esta dieta, baixa em hidratos de carbono e elevada em proteínas e gorduras, está em contraste com a dieta dada em todas as outras doenças hiperamonémicas e na encefalopatia hepática, onde a restrição de proteínas, juntamente com uma dieta rica em hidratos de carbono, são o principal suporte da Gestão alimentar. Os doentes com deficiência em Citrina têm um gosto inerente por alimentos ricos em proteínas e gorduras e têm uma aversão a alimentos ricos em hidratos de carbono. O nosso paciente talvez estivesse saudável até à crise por causa dos seus hábitos alimentares inerentes.
o transplante hepático continua a ser a terapêutica mais bem sucedida para a deficiência de Citrina. Este tratamento pode, idealmente, ser evitado utilizando precauções dietéticas adequadas e rigorosas. A suplementação com arginina é uma forma eficaz de reduzir os níveis de amoníaco no sangue, uma vez que ajuda a manter o funcionamento do ciclo da ureia. O piruvato de sódio também foi tentado e considerado eficaz em vários casos.
o diagnóstico de deficiência de Citrina, embora raro, é importante, uma vez que o seu tratamento é bastante oposto ao de outras perturbações do ciclo da ureia. Tratar a hiperamonemia por uma restrição proteica inevitavelmente será fatal nesta condição. Além disso, muitos adultos são admitidos na unidade de cuidados intensivos para a encefalopatia com aumento da pressão intracraniana (devido à hiperammonemia). Nestas circunstâncias, a terapêutica com glicerol é frequentemente administrada, o que provou ser prejudicial para estes doentes. Isto deve-se ao facto de o glicerol aumentar a razão NADH+/NAD no citosol dos hepatócitos, produzindo novos distúrbios metabólicos, conduzindo a um aumento dos danos hepatocelulares, encefalopatia e, por vezes, morte.Este relatório de caso destaca a necessidade de manter um alto índice de suspeita em adultos com uma encefalopatia inexplicável, com ou sem hiperamonemia, e de incluir a análise de amônia no protocolo de triagem, porque alcançar um diagnóstico precoce é de primordial importância para um bom resultado do paciente. Este é o primeiro paciente da Índia relatado estar tendo deficiência de citrin, enfatizando ainda mais o fato de que esta desordem é verdadeiramente pan-étnica.
| ” Confirmação | |
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Anil Arora, Consultor Sênior Gastroenterologista, Sir Ganga Ram Hospital, para referir-se a caso e para auxiliar no gerenciamento de casos. O trabalho sobre distúrbios do ciclo da ureia é apoiado pela Swiss National Science Foundation (grant 310030_153196 à JH).
| ” Referências | |
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Figuras
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