Introdução
Nos últimos anos, o número de procedimentos cirúrgicos realizados em ambulatório de base tem aumentado em todo o mundo:1 entre 50% e 70% de todas as cirurgias estão actualmente a ser realizada conforme procedimentos ambulatoriais na América do Norte sozinho.2
a anestesia da coluna vertebral é uma técnica segura e fiável para a cirurgia do abdómen inferior e dos Membros inferiores.3,4 no entanto, algumas de suas características podem limitar seu uso para cirurgia ambulatória, incluindo ambulação retardada, risco de retenção urinária e dor após regressão do bloco.5 a escolha do anestésico local correto para a anestesia da coluna vertebral é, portanto, crucial no ambiente ambulatório: o anestésico ideal deve permitir o início rápido e compensar o seu próprio efeito para a descarga rápida do paciente com efeitos colaterais mínimos.6
no passado, a falta do anestésico local ideal para a coluna vertebral e a disponibilidade de medicamentos de ação rápida, tais como remifentanil e propofol, fizeram da anestesia geral a escolha preferida para procedimentos ambulatórios curtos.7,8 para investigar a técnica anestésica mais adequada para a cirurgia Diurna, Liu et al publicou uma meta-análise em 2005 comparando anestesia regional e geral, incluindo mais de 1.300 pacientes.A anestesia Regional reduziu as pontuações da dor e o pedido de medicação para a dor na unidade de cuidados pós-anestesia. No entanto, nem o bloco neuro-axial central nem os blocos nervosos periféricos diminuíram o tempo total da unidade de cirurgia ambulatória e ambos necessitaram de mais tempo de indução versus anestesia geral.9 No entanto, a maioria dos estudos incluídos na meta-análise de Liu et al usou anestésicos locais de longa ação ou de ação intermediária para anestesia regional, o que pode ter atrasado o cumprimento dos critérios de quitação. Embora doses baixas de anestésicos locais de longa duração, tais como bupivacaína, ropivacaína e levobupivacaína, sejam geralmente administradas intratecalmente, estão associadas a um risco significativo de atrasos na alta hospitalar e menor fiabilidade da eficácia, início e propagação do bloqueio.10
anestésicos locais de curta duração podem, portanto, representar uma alternativa válida neste cenário. A lidocaína tem sido o anestésico escolhido durante anos no contexto de procedimentos ambulatórios. No entanto, o seu uso tem sido associado a um risco significativo de sintomas neurológicos transitórios (TNS) e, portanto, a maioria dos anestesistas abandonou o seu uso.11, 12 mepivacaína tem sido associada a sintomas neurológicos transitórios.12
a recente reintrodução de articaína intratecal, cloroprocaína (CP) e prilocaína podem oferecer uma solução no ambiente ambulatório, com um perfil ligeiramente mais rápido para PC.13
CP
CP é um anestésico local de amino-éster com uma semi-vida muito curta.Foi introduzido e tem sido usado com sucesso para anestesia espinal desde 1952.14 bissulfito de sódio foi adicionado como conservante após 1956 para a preparação comercialmente disponível CP, chamado Nesacaine-caudal e epidural. A droga foi usada como anestésico epidural para pacientes obstétricos. No início da década de 1980, vários relatórios de déficits neurológicos possivelmente associados com injeção intratecal inadvertida de grandes volumes de CP durante a analgesia labor foram publicados.15-18
os estudos em animais revelaram um bloqueio irreversível após a exposição dos nervos de coelho à Nesacaína-caudal e à epidural.Uma vez que uma solução de 2 mg/mL de bissulfito de sódio e de baixo pH sem CP levou de forma similar a um bloqueio irreversível apenas a baixo pH, o dissulfito de sódio conservante foi muitas vezes considerado responsável por danos neurais num ambiente ácido.No entanto, noutro estudo, os ratos desenvolveram lesões mais graves após CP isoladamente através de cateteres intratecais do que após CP com 2 mg/mL de bissulfito de sódio. Além disso, no mesmo estudo, a administração intratecal de bissulfito em monoterapia foi comparável à solução salina normal no rato.Embora a razão de tais achados divergentes não seja clara, um papel chave foi provavelmente desempenhado não só por diferentes doses relativas de CP e bissulfito, mas especialmente pela diferente susceptibilidade de diferentes sistemas modelo ao dióxido de enxofre. Esta última vem da evidência de que diferentes níveis / atividade da sulfito oxidase (a enzima protetora que catalisa a conversão de sulfitos para os sulfatos menos tóxicos) existem nos tecidos de mamíferos.21,22
todos os conservantes e antioxidantes foram removidos de duas das três preparações actualmente disponíveis de CP. Na Europa, conservante-livre 2-chloroprocaine (2 CP) está disponível como um 10 mg/mL solução (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Suíça), que foi recentemente aprovado pela European Medicine Agency para uso intratecal, enquanto ele está atualmente disponível nos Estados Unidos como um bissulfito de solução (Nesacaine-MPF® Astra produtos Farmacêuticos, Wilmington, DE, USA; genérico CP de Bedford produtos Farmacêuticos, Bedford, OH, EUA), bem como com conservante, embora em menor dose (genérico CP da Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EUA; bissulfito de sódio =1,8 mg/mL versus 2,0 mg/mL de original preparação). Devido à disponibilidade de soluções isentas de conservantes e uma vez que foram realizados estudos em seres humanos com o CP isento de bissulfito, a formulação contendo bissulfito não está indicada para a administração intratecal.
a utilização de 2-CP
a utilização de 2-CP sem conservantes para a anestesia da coluna vertebral foi estudada tanto em voluntários saudáveis como em doentes.23-28 os principais resultados de ensaios controlados aleatórios sobre o uso intratecal de CP publicados entre 2004 e 2015 são relatados na Tabela 1.
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Tabela 1 Principais resultados de ensaios clínicos randomizados publicados sobre chloroprocaine entre 2004 e 2015 |
Além de estudos com voluntários, um gráfico de revisão na Virginia Mason Medical Center, publicado em 2004, avaliou a primeira 122 pacientes que receberam anestesia espinhal com 2-CP: em termos de segurança, os autores não encontraram qualquer neurológicos transitórios sintoma, nem qualquer sinal de neurotoxicidade.Quatro doentes necessitaram de anestesia geral para completar a cirurgia devido à resolução do bloco durante o procedimento, enquanto dois em cada três doentes com anestesia espinal/epidural combinada necessitaram de doses epidurais devido ao comprimento cirúrgico para além do tempo previsto. Os 116 doentes restantes toleraram a duração da cirurgia (≤60 minutos) com anestesia cirúrgica adequada e sem complicações.Esta análise retrospectiva clínica confirma também os dados sobre a eficácia CP de estudos voluntários.23-28 a maioria dos doentes recebeu uma dose de 40 mg de 2-CP, que foi também a dose mais comum em ensaios pré-clínicos. Os intervalos de tempo até à ambulação para 30 e 40 mg de CP-2 espinal foram consistentes com estudos anteriores de voluntários, enquanto o tempo para a alta hospitalar foi ligeiramente mais longo em pacientes cirúrgicos.29
outra revisão da mesma instituição foi publicada em 2011, incluindo 563 pacientes submetidos a 601 cirurgias ambulatórias com anestésicos espinais entre agosto de 2004 e março de 2006.30 601 espinhal anestésicos analisadas incluiu 503 (84%) simples 2-CP e uma menor percentagem de câmara hiperbárica de lidocaína, bupivacaína hiperbárica, hiperbárica procaína, simples e mepivacaine, e a segurança e a eficácia do CP foi confirmado no ambulatorial em genito-urinário procedimentos na grande maioria dos casos, em seguida, ortopédicos, em geral, e cirurgias ginecológicas. Foi administrada uma formulação conservante e antioxidante sem 2% de plain 2-CP (AstraZeneca plc, Londres, Reino Unido). A cirurgia durou um tempo médio de 38±23 minutos. A falha primária do bloco vertebral teve uma incidência global de 1.2% devido a anestesia espinal inadequada e uma falha secundária de 0,8% devido ao comprimento do procedimento cirúrgico não previsto que requer conversão para anestesia geral.
a dor pós-operatória e a retenção urinária foram as principais razões para o atraso na descarga hospitalar no estudo de Yoos e Kopacz.No entanto, os cinco doentes que apresentaram retenção urinária foram submetidos a cirurgias que aumentam o risco de retenção urinária per se (ressecção trans-uretral do tumor da bexiga e cirurgia perirectal).31 Também na revisão por Hejtmanek e Pollock,30 retenção urinária foi confirmado como o mais comum no pós-anestésica efeito colateral, embora também neste caso, 83% dos pacientes foram submetidos a procedimentos caracterizados por um maior risco de retenção urinária, tais como cistoscopia, onda de choque extracorpórea litotripsia, peri-retal ou cirurgia de hérnia.A retenção urinária é, de facto, um possível efeito secundário do bloco espinhal, especialmente com o uso de bupivacaína e/ou a adição de epinefrina ao anestésico local.32 Apesar de um aumento do risco, Smith et al não encontraram nenhuma diferença na incidência de retenção urinária, com a adição de epinefrina 2-CP em seus estudos com voluntários, mas 100% dos voluntários relataram vaga, sintomas semelhantes aos da gripe, com o seu uso – um efeito colateral não relatado anteriormente, com a adição de epinefrina a outros anestésicos locais.23 autores sugeriram que estes sintomas poderiam estar relacionados com o pH ácido (3, 5) da combinação 2-CP e epinefrina e possivelmente com as quantidades residuais de bissulfito nos frascos para injectáveis de epinefrina. A utilização de epinefrina deve, portanto, ser evitada em combinação com 2-CP para injecção espinal.23 embora actualmente debatido, o voiding tem sido tradicionalmente considerado um pré-requisito para a descarga em casa para evitar a retenção urinária, especialmente após anestesia espinal realizada com anestésicos locais de longa duração.33 no entanto, isto pode prolongar desnecessariamente a estadia no hospital. Curiosamente, tem sido relatado que se não há fatores de risco relacionados a cirurgia ou subjacentes para a retenção urinária estão presentes e anestésicos locais de curta duração de ação são administrados para bloqueio neuraxial a incidência de retenção urinária é aceitavelmente baixa.34 Mulroy et al sugeriu um relaxamento dos requisitos para a anulação antes da alta hospitalar, em pacientes recebendo raquianestesia com curta duração de drogas e submetidos a procedimentos cirúrgicos com baixo risco de retenção urinária, como membros inferiores cirurgia.35
para além da retenção urinária, outra possível queixa após anestesia espinhal é a ocorrência de sintomas neurológicos transitórios, dos quais a litotomia ou as posições do joelho flexionadas (artroscopia do joelho) são factores de risco independentes.36 No entanto, na pesquisa por Yoos e Kopacz não há relatos de casos de TNS, embora 50% dos pacientes estavam na litotomia ou posição flexionada do joelho durante a cirurgia e 10% dos casos tiveram cirurgia na posição propensa jackknife.29 Também no seguinte análise retrospectiva por Hejtmanek e Pollock, no caso da TNS-como sintomas ou neurotoxicidade foi relatado e o conservante livre de formulação de 2-CP tornou-se a curta ação anestésica local de escolha na Virginia Mason Medical Center como uma alternativa segura e eficaz para a lidocaína e a procaína para curto ambulatorial procedimentos.30
muitos autores investigaram a dose espinal correcta de 2-CP para assegurar eficácia adequada e resolução rápida do bloco em condições ambulatórias. O Sell e o Pitkanen testaram quatro doses diferentes de CP-2 espinal (35, 40, 45 e 50 mg) num grupo de 64 doentes com procedimentos electivos para extremidades inferiores. A regressão do bloco sensorial e o tempo de descarga foram mais rápidos nos grupos de dose mais baixa (35 e 40 mg), embora o nível mais elevado bloqueado e o tempo de regressão total do bloco fossem comparáveis nos quatro grupos.37
numa tentativa de encontrar a dose mínima eficaz para injecção intratecal, Kopacz testou 10 e 20 mg de 2-CP simples.A dose mais baixa, 10 mg, deve ser considerada a dose sem efeito para a anestesia espinal, embora tenha fornecido alguma fraqueza motora transitória. Do mesmo modo, a dose de 20 mg não produziu de forma fiável bloco motor denso, apesar de ter sido capaz de produzir um nível de cefalad de anestesia sensorial de pelo menos L1 em todos os indivíduos.38
Casati et al testaram três doses diferentes (30, 40 e 50 mg) para a administração intratecal em 45 doentes submetidos a procedimentos electivos nos membros inferiores com uma duração inferior a 60 minutos e com um nível dermatomérico necessário em T10.Tal como esperado, a resolução do bloco espinal e o tempo até à recuperação dos resultados da ambulação foram relacionados com a dose. Casati et al incluíram doentes sujeitos a procedimentos com duração entre 45 e 60 minutos, tendo constatado que 33% dos doentes no grupo de 30 mg necessitavam de suplementação analgésica intra-operatória devido a analgesia insuficiente. Os autores concluíram que a dose de 30 mg pode não ser adequada para procedimentos nos membros inferiores com duração ≤60 minutos.39
Yoos e Kopacz encontrados em vez de uma crescente tendência para a administração da menor dose de 30 mg de 2-CP em sua ambulatorial, e uma diminuição na adição de fentanil entre os anestesiologistas, indicando que o correto do paciente e a cirurgia seleções de permitir um uso bem-sucedido também de 30 mg dose.29
2-CP versus outros de ação rápida anestésicos locais
Na análise retrospectiva por Hejtmanek e Pollock,30 2-CP mostrou um rápido perfil de lidocaína em termos de tempo de injecção para deambulação e tempo de injeção a alta hospitalar com um comparáveis incidência de retenção urinária.
a comparação com a lidocaína, bem como com outros anestésicos locais de curta duração, tem sido amplamente avaliada na literatura. Kouri e Kopacz compararam a injecção intratecal de 40 mg de 2% de lidocaína com 40 mg de 2% 2-CP em oito voluntários saudáveis e demonstraram um perfil mais rápido para 2-CP, demonstrando um tempo de resolução mais curto de bloqueio sensorial e um tempo significativamente mais curto para completar a regressão e voiding do bloco.De forma consistente com estes dados de voluntários, Casati et al encontraram um perfil de recuperação mais rápido dos blocos sensoriais e Motores e um tempo mais rápido de ambulação após 2-CP do que após uma dose igual de lidocaína em 30 doentes submetidos a artroscopia do joelho. Não se observaram diferenças significativas nos tempos de alta hospitalar devido a tempos comparáveis com a anulação espontânea, o que era necessário como critério para a alta dos pacientes.40
também Vaghadia et al comparou lidocaína e 2-CP em associação com fentanilo, para fornecer anestesia espinal selectiva para ressecção transuretral ambulatória da próstata. Os autores não encontraram nenhuma diferença estatística entre os dois grupos no que diz respeito ao início e compensação das variáveis do bloco espinhal. Os autores relataram quatro casos de sintomas neurológicos transitórios após lidocaína e um caso de síndrome tipo cauda andom após CP em um paciente de 66 anos de idade, que desenvolveu sintomas em 24 horas após uma anestesia espinal L3-L4 sem incidentes com uma agulha de 25 G, persistindo por várias semanas. O paciente queixou-se de dormência em ambas as nádegas estendendo-se pelas coxas posteriores até ambos os pés, fraqueza na coxa, dor esfaqueada nas pernas anteriores bilateralmente requerendo tratamento com oxicodona oral, e retenção urinária. No entanto, o paciente recuperou após algumas semanas.41
um estudo mais recente realizado por Breebart et al, aleatorizou 100 doentes submetidos a artroscopia diurna para receberem lidocaína 60 mg ou CP 40 mg intratecalmente com ou sem uma pré-carga de 500 mL de cristalóide. Os autores não encontraram diferenças no tempo de eliminação dentro dos grupos CP ou lidocaína, embora a descarga e micção fossem mais rápidas com CP do que com lidocaína. Ao analisar os subgrupos, apenas o Grupo CP a receber pré-carga foi descarregado mais rapidamente do que os grupos de lidocaína e ocorreram problemas de micção mais graves (requerendo uma única evacuação da bexiga para dentro e para fora) no grupo de lidocaína com pré-carga em comparação com ambos os grupos CP, demonstrando um perfil mais favorável para CP em condições ambulatórias.42
CP 30 mg foi também comparado com outro anestésico local de acção rápida, procaína 80 mg, mostrando eficácia cirúrgica semelhante, mas significativamente mais curto bloqueio sensorial e tempos de descarga.28
Förster et al comparou a articaine 40 mg a CP 40 mg em 36 doentes programados para artroscopia do joelho no dia. Os autores encontraram início comparável e propagação máxima da anestesia espinhal, enquanto offset foi significativamente mais lento com articaína do que CP.43
CP versus bupivacaina
2-CP foi comparado com bupivacaína nos estudos realizados por Yoos e Kopacz35 e Lacasse et al.No primeiro estudo, 40 mg de 2-CP foi comparado com 7.5 mg de bupivacaína num estudo de dupla ocultação, Aleatório, cruzado, voluntário em termos de anestesia com pinprick, força motora, tolerância ao torniquete e estimulação eléctrica, e critérios de descarga simulados.O Lacasse et al comparou 7, 5 mg de bupivacaina hiperbárica 0, 75% a 40 mg de 2-CP 2% em 106 doentes.Os autores de ambos os estudos revelaram tempos de descarga significativamente mais longos com bupivacaína de dose baixa do que com 2-CP. Todas as variáveis de deslocamento mostraram uma resolução mais rápida do bloco espinhal após 2-CP, incluindo tempo para regressão de dois segmentos, tempo para regressão a L1, tempo para regressão completa a S2, Duração do bloqueio motor, tempo para ambulação, bem como tempo para a primeira exigência analgésica. Lacasse et al relatou um caso de TNS após spinal 2-CP e um caso após spinal bupivacaine, ambos identificados na chamada de acompanhamento de 24 horas. Os sintomas foram definidos como dor ou disestesia nas pernas e/ou nádegas nas primeiras 24 horas após a recuperação em duas doentes do sexo feminino com idades compreendidas entre os 50 e os 60 anos que foram submetidas a suspensão uretral sem tensão transobturadora na posição de litotomia. Como afirmam os autores, o diagnóstico diferencial inclui as neuropatias bem descritas, conhecidas por estarem associadas à posição de litotomia, bem como trauma cirúrgico devido à entalação do nervo obturador durante a colocação da funda. Os autores não puderam, portanto, ser conclusivos sobre o diagnóstico de TNS.Os doentes a receber 2-CP intratecal demonstraram tempos de micção mais rápidos e tempos entre a primeira tentativa e a anulação bem sucedida. Camponovo et al também realizado um estudo clínico demonstram que a raquianestesia realizada com 50 mg de simples de 1%, 2-CP fornece adequada a raquianestesia para baixo abdome e membros inferiores procedimentos ambulatoriais de duração inferior a 40 minutos, com a rápida recuperação da anestesia e de elegibilidade para a casa de descarga em comparação com 10 mg de simples de 0,5% de bupivacaína.Os autores descobriram que o tempo de início era quase o mesmo com 1% 2-CP 50 mg e 10 mg bupivacaína 0.5% e confirmamos tempos de deslocamento mais rápidos após a anestesia da coluna 2-CP.45
Conclusion
The availability of reliable and safe short-acting local anesthetics has recently renewed interest in spinal technique for outpatient surgery, offering an alternative to general anesthesia.
1% intratecal ou 2% 2-CP representa uma alternativa interessante à lidocaína para blocos cirúrgicos e procedimentos cirúrgicos curtos ou ultra-curtos. Quando comparado com a bupivacaína espinhal, resultou em um deslocamento significativamente mais rápido de blocos sensoriais e motores com o mesmo tempo de início. A segurança da utilização intratecal da formulação 2-CP isenta de conservantes é actualmente mantida tanto em estudos voluntários como em ensaios clínicos. A literatura sugere uma dose que varia entre 30 e 60 mg para procedimentos que duram 60 minutos ou menos, enquanto 10 mg é considerada a dose sem efeito. São necessárias mais investigações para abordar a adequação da dose mais baixa recomendada de 30 mg em procedimentos ultra-curtos com a duração de 40 minutos das extremidades inferiores (nível dermatoma necessário em T12).
Disclosure
Stefano Bonarelli and Daniela Ghisi report no conflicts of interest in this work.