Circuncisão

o que o anestesista deve saber antes do procedimento operativo

as indicações mais comuns para a circuncisão são fimose, balanite e preferência parental. Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local, regional ou geral. Em recém-nascidos e adultos, a circuncisão pode ser realizada sob anestesia local. Em bebês e crianças, a circuncisão é mais comumente realizada sob anestesia geral. A hemorragia pós-operatória é a complicação mais provável da cirurgia da circuncisão.

Qual é o risco de atraso para obter informações pré-operatórias adicionais?A circuncisão é tipicamente um procedimento eletivo; portanto, a condição do paciente deve ser otimizada antes da operação. Se um bebê for um bebê pré-termo que tenha menos de 50 a 60 semanas de idade pós-conceitual (apneia), ele vai precisar de monitoramento pós-operatório da apnéia. Portanto, a cirurgia deve ser adiada até que este risco seja minimizado e pode ser realizada com segurança em ambulatório.

Emergente / Urgente: A circuncisão raramente é, se alguma vez, um procedimento urgente ou emergente. No entanto, no caso raro de ter de ser realizado com urgência de modo a que não seja possível o jejum pré-operatório adequado, deve ser realizada uma indução de sequência rápida.

Electiva: devem ser realizadas avaliações pré-operatórias de rotina e técnicas anestésicos padrão.

avaliação pré-operatória

deve ser realizada uma avaliação pré-operatória completa e de rotina, incluindo história de nascimento, história cirúrgica e anestésica, condições médicas, medicamentos, alergias e história familiar de problemas anestésicos. O doente ou a sua família devem ser questionados relativamente a um historial de hemorragias ou anomalias da coagulação encontradas em procedimentos anteriores. A história familiar do doente também deve ser revista para avaliar os distúrbios hemorrágicos familiares subjacentes que podem complicar a circuncisão e o tratamento pós-operatório. A presença de um distúrbio hemorrágico não diagnosticado pode potencialmente levar a perda de sangue significativa durante a cirurgia, necessitando de ressuscitação ou transfusão.

Condições clinicamente instáveis que justificam uma avaliação adicional incluem: história de alterações da coagulação/hemorragia no doente ou na sua família.

retardar a cirurgia pode ser indicado se for necessário trabalhar para a perturbação da hemorragia (ou se não estiverem disponíveis informações ou recomendações relevantes) ou se o doente não estiver clinicamente optimizado (p. ex. o pieira deve ser tratado antes da anestesia geral para a circuncisão), ou o doente é um recém-nascido prematuro que ainda não tenha uma ACP de 50-60 semanas.

quais são as implicações da doença co-existente nos cuidados perioperativos?A circuncisão é um procedimento relativamente menor que não apresenta compromisso hemodinâmico na maioria dos pacientes. Portanto, pacientes com doença coexistente estável podem passar por este procedimento de forma segura. No entanto, os pacientes que apresentem para qualquer procedimento operativo devem ser submetidos a uma história pré-operatória detalhada e exame físico para identificar condições que possam colocá-los em risco de anestesia ou cirurgia. Em caso de circuncisão, tais condições incluem uma diátese hemorrágica, uma história de prematuridade, doença cardíaca congênita subjacente não corrigida ou instável e uma doença respiratória em evolução.

B. sistema Cardiovascular:

condições agudas / instáveis

crianças com doença cardíaca congénita merecem uma avaliação cuidadosa. O anestesista deve compreender o defeito cardíaco específico, a presença de shunts da direita para a esquerda ou da esquerda para a direita, a presença de cianose, uma história sugestiva de insuficiência cardíaca e intolerância ao exercício. A intolerância ao exercício em crianças jovens pode manifestar-se como falta de ar ou diaforese durante os alimentos ou a alimentação deficiente. Os doentes devem ser optimizados cardiovascularmente antes da circuncisão. A profilaxia antibiótica para a endocardite bacteriana subaguda já não é recomendada pela Associação cardíaca americana em crianças com defeitos cardíacos congénitos submetidas a circuncisão.

C. pulmonar:

doença reactiva das vias aéreas (asma)

deve ser iniciado um historial exaustivo de doença reactiva das vias aéreas, incluindo exacerbações recentes, utilização de medicamentos preventivos e/ou de salvamento e actividade recente da doença. Além disso, uma história de visitas anteriores ao departamento de emergência, a admissão no hospital e/ou na unidade de cuidados intensivos, e a necessidade de explosões de esteróides, irá fornecer informações valiosas sobre a gravidade da asma. Os pacientes devem ser otimizados deste ponto de vista antes da cirurgia da circuncisão e devem ser instruídos a continuar seus medicamentos até o momento da cirurgia. Os pacientes que estão piorando ativamente no dia da cirurgia devem ter a cirurgia adiada até que eles tenham sido otimizados.

antecedentes de prematuridade

os doentes nascidos antes das 37 semanas de idade gestacional são susceptíveis a acontecimentos apneicos após anestésicos. Os doentes que não têm uma idade pós-conceitual de 50-60 semanas necessitam de monitorização cuidadosa da apneia após cirurgia. Portanto, a circuncisão deve ser adiada até que o bebê seja mais velho e o risco de apnéia pós-operatória é diminuída, tornando a cirurgia ambulatorial uma opção segura.Endócrina:

N / A

E. afecções musculoesqueléticas e dos procedimentos ortopédicos, hematológicas num doente com cancro)

tal como acima descrito, as alterações subjacentes à coagulação podem colocar os doentes submetidos a circuncisão em risco de hemorragia durante ou após o procedimento. Além disso, a presença de uma coagulopatia seria uma contra-indicação absoluta para o uso de anestesia regional, particularmente bloqueio neuraxial.Existem medicamentos frequentemente observados em doentes submetidos a este procedimento e para os quais deve haver maior preocupação?

No.

I. O que deve ser recomendado no que diz respeito à continuação dos medicamentos tomados cronicamente?

todos os medicamentos crónicos devem ser continuados antes da circuncisão, excepto os medicamentos antiagregantes plaquetários. Os medicamentos antiplaquetários devem ser interrompidos antes da cirurgia, particularmente se estiver previsto um bloqueio regional para o controlo da dor pós-operatória.Alergia ao látex-se o doente tem sensibilidade ao látex (por exemplo, erupção cutânea das luvas, roupa interior, etc.).) versus reacção anafiláctica, preparar a sala de operações com produtos sem látex.O doente tem alergias a antibióticos-alergias a antibióticos comuns e antibióticos alternativos

N / A

m. O doente tem antecedentes de alergia à anestesia?

hipertermia maligna (MH)

documentada: evitar todos os agentes de desencadeamento, tais como succinilcolina e agentes inalacionais. Seguir um plano anestésico geral proposto: anestesia intravenosa total com propofol ± infusão opióide ± óxido nitroso. Certifique-se de que um carrinho MH está disponível .

anestésicos/ relaxantes musculares locais

em doentes com história de alergia a anestésicos locais, deve evitar-se a anestesia regional e deve fornecer-se analgesia com opióides orais ou IV. Acetaminofeno oral ou IV podem ser utilizados como analgésicos adjuvantes. Os relaxantes musculares devem ser evitados em crianças com doenças neuromusculares desconhecidas, tais como as miopatias ou se houver alergia documentada. Além disso, a succinilcolina não deve ser utilizada em doentes susceptíveis à HM.

que testes laboratoriais devem ser obtidos e tudo foi revisto?Os testes laboratoriais de rotina não estão indicados antes da circuncisão.

Gestão intraoperativa: quais são as opções para a gestão anestésica e como determinar a melhor técnica?A circuncisão pode ser realizada com sucesso sob anestesia local, regional ou geral. Embora seja comumente realizada sob anestesia local em recém-nascidos, a circuncisão em bebês e crianças é tipicamente realizada sob anestesia geral. A anestesia Regional também pode ser considerada para pacientes mais velhos que são capazes de cooperar para a colocação de bloco, e em pacientes em que a anestesia geral é contra-indicada. Além disso, técnicas regionais podem ser usadas em conjunto com anestesia geral para fornecer analgesia pós-operatória.Benefícios: pode permitir que o prestador evite instrumentação das vias aéreas, bem como anestésicos e sedativos por inalação.

desvantagens: Em crianças e adultos, pode resultar num bloqueio Motor indesejável das extremidades inferiores e na retenção urinária no pós-operatório. Além disso, as crianças podem ser incapazes de cooperar para a colocação em bloco e podem ter dificuldade em permanecer imóveis durante o procedimento, apesar de um bloco adequado.

questões: os doentes devem ter interrompido os agentes antiplaquetários durante um período de tempo adequado antes da técnica neuraxial e devem ser cognitivamente adequados para cooperar na colocação do bloco (ou seja, crianças mais velhas e adultos).

bloqueio nervoso periférico

benefícios: Pode fornecer um controlo adequado da dor sem comprometer a função motora ou causar retenção urinária no pós-operatório, mas pode ser inadequado como único anestésico para o procedimento em crianças que não são capazes de cooperar durante o procedimento.

desvantagens: pode não anestesiar completamente a área de interesse, necessitando de sedação ou anestesia geral.Benefícios: permite ao prestador tornar o doente imóvel para o procedimento, o que de outra forma pode ser difícil, especialmente com crianças e lactentes.

desvantagens: Requer a administração de medicamentos e sedativos que podem deprimir a respiração, especialmente em recém-nascidos pré-termo e aqueles que têm menos de 50 a 60 semanas de idade pós-conceitual.Benefícios: pode diminuir a quantidade global de medicamentos administrados, e portanto pode acelerar a recuperação. Pode permitir ao fornecedor evitar a instrumentação das vias aéreas.

desvantagens: os pacientes, especialmente crianças pequenas, podem ser incapazes de ficar quietos para o procedimento, o que pode tornar as condições operacionais difíceis para o cirurgião.

Qual é o método preferido do autor para a técnica de anestesia e porquê?

para lactentes e crianças pequenas, é preferível a indução por máscara com oxigénio/óxido nitroso/sevoflurano. Em crianças mais velhas, as inducções por via intravenosa são uma possibilidade. Após a indução, as vias aéreas podem ser tratadas com uma AML em doentes que não apresentem um risco de aspiração, ou com uma ETT nos casos em que seja desejada uma via aérea mais segura. Para a dor pós-operatória, um bloco nervoso peniano fornece um excelente controle da dor, enquanto minimiza as náuseas pós-operatórias e vômitos e bloqueio motor. Uma analgesia caudal também fornece analgesia pós-operatória eficaz, mas pode causar um bloco motor indesejável.Que antibióticos profilácticos devem ser administrados?

nenhuma recomendação actual sobre a escolha/dosagem padrão de antibióticos para a circuncisão, por SCIP.O que preciso saber sobre a técnica cirúrgica para otimizar o meu tratamento anestésico?

os doentes estão posicionados em decúbito dorsal na tabela operativa; por conseguinte, tanto a LMA como a ETT são técnicas adequadas de gestão das vias aéreas.O que posso fazer intraoperativamente para ajudar o cirurgião e otimizar os cuidados do paciente?

a hemorragia pós-operatória pode aumentar em doentes que são dolorosos ou agitados no final da cirurgia, pelo que é importante a emergência suave e um controlo adequado da dor.

quais são as complicações intra-operatórias mais comuns e como podem ser evitadas/tratadas?

os doentes com laringe mask airways podem ter laringospasmo na incisão se a profundidade anestésica não for suficiente. Para evitar o laringoespasmo, os doentes com LMAs podem necessitar de ventilação manual antes da incisão, para assegurar uma profundidade adequada da anestesia. Outras possíveis complicações incluem injeção intravascular inadvertida de anestésicos locais durante a colocação do bloco e sangramento do local cirúrgico.

A. Neurologico:

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B. Se o doente estiver entubado, existem critérios especiais para a extubação?

No. Os doentes devem ser extubados após cumprirem os critérios padrão. Em doentes com asma grave, pode considerar-se a extubação profunda para evitar irritação das vias aéreas e broncospasmo.

C. Gestão pós-operatória

que modalidades analgésicas posso implementar?

a dor pós-operatória pode ser controlada com medicamentos (orais e intravenosos) e/ou técnicas de anestesia regional (bloqueio do nervo dorsal do pénis, bloqueio do anel do pénis ou bloqueio caudal). Uma revisão recente não encontrou diferença entre a técnica de medicação IV, A técnica do bloco nervoso dorsal peniano e a técnica do bloco caudal no que diz respeito ao tempo para resgatar a analgesia. Da mesma forma, não foram encontradas diferenças entre estes grupos no que diz respeito a náuseas e vómitos pós-operatórios. Existem várias opções farmacológicas, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, tais como cetorolac 0.5 mg/kg IV (discutir com o cirurgião antes de administrar), acetaminofeno (10-15 mg/kg oralmente pré-operatório) e opióides (morfina 0, 05-0, 1 mg / kg IV) que podem ser utilizados em combinação para proporcionar um controlo eficaz da dor.

além disso, as técnicas anestésicas regionais demonstraram proporcionar um excelente controlo da dor no pós-operatório, minimizando ao mesmo tempo o uso de medicamentos opióides. Como o bloco do anel subcutâneo e o bloco do pénis dorsal ambos fornecem anestesia para os dois terços distais do pênis, estes blocos são considerados adequados para a dor pós-operatória após cirurgia da circuncisão. No entanto, estudos demonstraram que o bloco nervoso dorsal peniano é superior ao Bloco do anel no que diz respeito à analgesia. Além disso, o bloco caudal e o bloco nervo dorsal peniano têm resultados analgésicos semelhantes, mas o bloco caudal pode resultar em um bloco motor indesejável pós-operatório. Há também evidências de que o uso de ultrassom para colocar o bloco nervoso dorsal peniano resulta em um bloco mais eficaz do que uma abordagem baseada em marcos históricos. Adicionalmente, deve-se enfatizar que a epinefrina não deve ser utilizada nos blocos nervosos periféricos do pénis, uma vez que o vasospasmo pode ocorrer levando à necrose.

que nível de acuidade é apropriado?A circuncisão é tipicamente um procedimento ambulatório. Se for efectuado um anestésico a um recém-nascido com menos de 50 a 60 semanas de idade pós-conceptual (dependendo da instituição), o doente deve ser admitido no pós-operatório para monitorização da apneia durante 24 horas.

quais são complicações pós-operatórias comuns e formas de prevenir e tratar essas complicações?

a hemorragia pós-operatória pode aumentar em doentes que estejam a chorar, agitados ou inquietos no período de recuperação. O controlo eficaz da dor pós-operatória pode diminuir a incidência desta complicação.Qual é a prova?Beyaz, SG. “Comparison of postoperative analgesia of caudal block versus dorsal penile nerve block with levobupivacaine for circumcision in children.”. J. Pain Coreano . volume. 24. 2011. pp. 31-5. Cyna, a, Middleton, P. “Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for circumcision in boys”. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Holder, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. “Anestesia Regional para circuncisão: bloqueio do anel subcutâneo do pénis e bloqueio do pénis subpúbico em comparação.”. Eur J Anestesiol . volume. 14. 1997. pp. 495-8. Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. “A retrospective audit of three different regional anesthetic techniques for circumcision in children”. Cuidados Intensivos Anaesth . volume. 38. 2010. pp. 519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. “O bloco peniano é melhor que o bloco epidural caudal para a analgesia pós-circuncisão?”. J Anesth . volume. 19. 2005. pp. 36-9. (Todos estes artigos fornecem técnicas regionais específicas para a analgesia pós-circuncisão.)

Blaise, G, Roy, WL. “Alívio da dor pós-operatória após reparação de hipospadia em doentes pediátricos: analgesia regional versus analgésicos sistémicos.”. Anestesia . volume. 65. 1986. pp. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. “A practice of anesthesia for infants and children”. 2008. Hammer, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. “Anestesia geral para cirurgia abdominal, torácica, urologica e bariátrica”. 2011. pp. 745-85. (Estes artigos fornecem considerações anestésicos gerais para a circuncisão.)