CRONOTRÓPICO INCOMPETÊNCIA OU da frequência CARDÍACA de IMPARIDADE
Cronotrópico incompetência (CI) e a frequência cardíaca de imparidade são termos que têm sido usados para descrever inadequada as respostas da frequência cardíaca ao exercício. Em um estudo seminal sobre este assunto, Ellestad e Wan48 analisaram os resultados de 2700 pacientes testados em seu laboratório de Esteira. Definiram um grupo de doentes que atingiram valores abaixo dos limites de confiança de 95% para a frequência cardíaca máxima regrediu com a idade como tendo IC. Os doentes sem depressão do segmento ST que tinham IC tiveram uma incidência de CAD quatro vezes maior do que os doentes sem IC nos 4 anos após o teste. Em um semelhante acompanhamento de estudo de 1500 pacientes que foram submetidos a angiografia e a esteira de testes, McNeer et al49 descobriram que aqueles com um máximo de frequência cardíaca de exercício inferior a 120 batimentos por minuto tinha 60% de taxa de sobrevivência em 4 anos versus 90% para aqueles que excedeu a taxa cardíaca máxima de 160 batimentos por minuto. Bruce et al50 seguiu 2000 Homens clinicamente saudáveis após o rastreio com testes de esteira e descobriu que a incapacidade de atingir uma frequência cardíaca máxima de 90% da prevista para a idade tinha um risco quatro vezes maior para CAD após 5 anos.Nos últimos anos, uma série de estudos realizados na Clínica Cleveland confirmaram o forte valor prognóstico de respostas inadequadas ao exercício. Lauer et al51 estudou 146 homens e 85 mulheres que não estavam a tomar agentes beta-bloqueantes e exibiram IC definido como (1) falha em atingir 85% da taxa cardíaca máxima prevista para a idade ou (2) um baixo índice cronotrópico, uma medida que expressa a taxa cardíaca atingida contabilizando a idade, a capacidade funcional e a frequência cardíaca em repouso. Os doentes foram seguidos durante uma média de 41 meses. Ambos os índices foram fortes preditores de eventos cardíacos (morte, enfarte de miocárdio, angina instável ou revascularização); os riscos relativos de falha para atingir 85% da frequência cardíaca prevista e um baixo índice cronotrópico foram de 2, 47 e 2.44, respectivamente. A resposta inadequada da frequência cardíaca ao exercício previsto para os acontecimentos cardíacos, mesmo após isquemia induzida pelo exercício, foi ajustada por ecocardiografia. Constatações semelhantes foram feitas na coorte de Framingham (52) durante um seguimento de 7 anos entre 1575 homens. Uma resposta inadequada da frequência cardíaca ao exercício foi associada com quase o dobro do risco de mortalidade total e eventos cardíacos, mesmo após ajustes feitos para a idade e outros fatores de risco CAD. Pesquisadores da Clínica De Cleveland também observaram que um baixo índice cronotrópico era tão forte como um preditor de mortalidade como um scan de perfusão Nuclear anormal,53 e foi um preditor de mortalidade melhor do que resultados angiográficos em uma análise multivariada.54
poucos estudos nesta área consideraram a prevalência de angina induzida por testes de exercício ou avaliaram outros factores nos seus doentes com IC. A partir de estudos anteriores de indivíduos normais e na avaliação de pacientes com CAD, não temos notado características distintivas em aqueles com insuficiência cardíaca. Hammond et al55 iniciaram um estudo em nosso laboratório para melhor caracterizar os pacientes com IC. Estes indivíduos representaram uma secção cruzada de doentes com DCA, incluindo aqueles que tinham tido um em, CABS ou angina de peito. Uma vez que a definição de IC exigia que os doentes sofressem de insuficiência cardíaca em dois testes separados, o grupo da amostra foi mais rigidamente definido do que em outros estudos. Os doentes que cumpriam os critérios para IC tinham uma prevalência significativamente menor de CABS e uma maior prevalência de angina induzida pelo exercício do que os outros doentes. Verificou-se que as taxas cardíacas máximas limitadas se deviam ao esforço de angina limitada; além disso, verificou-se que os doentes que tinham sido submetidos a CABS tinham uma diminuição da frequência cardíaca. Devido a estas diferenças, os 156 homens foram divididos em subgrupos com base no facto de terem ou não angina de peito ou de terem sofrido cabinas. A frequência cardíaca média dos doentes com IC foi significativamente inferior à dos outros doentes com uma carga de trabalho submaxima (de grau 5%), excepto para os doentes do grupo angina (ver Fig. 5-9). Verificou-se uma menor captação média máxima de oxigénio em todos os doentes com IC, excepto no grupo de bypass cirúrgico. Esta diferença manteve significado no grupo sem angina; portanto, a limitação dos sintomas não é a única explicação. Estes resultados demonstram que os doentes com IC estão funcionalmente debilitados.
é a angina induzida pelo exercício ou disfunção do miocárdio causa de IC? Muito do que tinha sido chamado IC em estudos iniciais está relacionado com a interrupção precoce do exercício por causa da angina pectoris. No entanto, um número significativo de doentes não está limitado pela angina, mas tem insuficiência cardíaca. Estes doentes também têm uma capacidade aeróbica significativamente mais baixa do que os doentes com a mesma idade com uma resposta normal à frequência cardíaca. No estudo de Hammond et al, 55 dois grupos de doentes com IC foram caracterizados: os limitados pela angina e os limitados por outros factores. A partir de testes com radionuclídeos, pareceu que os doentes com IC e angina tinham uma boa reserva mecânica do miocárdio com menos cicatrizes, EFs mais elevados e volumes end-diastólicos mais baixos. Em contraste, os doentes com IC mas sem angina tinham mais cicatrizes, EFs mais baixos e volumes end-diastólicos mais elevados. Esta diferença no estado do miocárdio não foi aparente a partir de características clínicas, tais como história de insuficiência cardíaca congestiva, em, ou ondas Q patológicas, mas foi aparente apenas a partir dos resultados dos testes com radionuclídeos.
uma vez que a resposta da frequência cardíaca ao exercício reflete o equilíbrio entre a retirada do sistema nervoso central do tom vagal e um aumento do tom simpático, uma resposta anormal da frequência cardíaca ao exercício também está provavelmente relacionada com o equilíbrio autonômico anormal.Nos últimos anos, tem havido um grande interesse no papel do sistema nervoso autónomo como indicador de risco,57-60 e o desequilíbrio claramente autónomo é uma das razões pelas quais a IC tem demonstrado repetidamente ser um indicador de mortalidade. No entanto, do ponto de vista clínico, seria também de esperar que os estudos anómalos com radionuclídeos e as más características prognósticas se concentrassem em doentes com IC. Ficámos surpreendidos ao verificar que a maioria dos doentes com IC interrompeu a análise por causa da angina; nos doentes sem angina, a extensão da lesão do miocárdio estava correlacionada com a resposta diminuída à frequência cardíaca. Muitos estudos anteriores ignoraram a ocorrência de angina e evidência de enfarte do miocárdio prévio no exame de doentes com insuficiência cardíaca. Os doentes com IC representam muito provavelmente um grupo misto com uma variedade de explicações para a resposta diminuída à frequência cardíaca, incluindo compromisso da função Autónoma, angina, disfunção do miocárdio e simplesmente variação normal.