Chilblain Lúpus com Unhas Envolvimento: Um relato de Caso e uma Breve Visão geral

Resumo

Chilblain o lúpus eritematoso sistêmico é uma doença rara, crônica variante do lúpus eritematoso cutâneo, que ocorre durante a frio ou úmido períodos em mãos, dedos ou pés. É frequentemente associada a outras formas de lúpus cutâneo e cerca de 20% dos pacientes desenvolvem lúpus eritematoso sistêmico. Vários medicamentos foram apresentados, incluindo esteróides, micofenolato de mofetil, bloqueadores dos canais de cálcio, e hidroxicloroquina, mas os sintomas não remetem completamente.

© 2018 S. Karger AG, Basileia

Estabelecidos Fatos

novos conhecimentos

introdução

Chilblain lupus erythematosus (CHLE) é uma variante rara e crônica do lupus erythematosus (LE), às vezes associada com outras formas de cutâneo (CLE) ou sistêmico LE (SLE) . Nós aqui relatamos o caso de uma mulher caucasiana afetada pelo lúpus eritematoso discóide (DLE) do couro cabeludo que desenvolveu uma forma esporádica de CHLE, com uma visão geral sobre os achados cutâneos e as opções terapêuticas mais padronizadas.

relatório de processo

uma mulher de 82 anos consultou – nos no inverno sobre dermatose nas extremidades que tinha aparecido subitamente 2 meses antes. Ela estava sob acompanhamento em nossa clínica para DLE crônica do couro cabeludo por cerca de 10 anos e tinha sido tratada com hidroxicloroquina, esteróides tópicos, e Solução de minoxidil 2% com benefício parcial. Ao longo do último ano, a hidroxicloroquina foi descontinuada devido à toxicidade da retina, pelo que o doente continuou o tratamento com solução de minoxidil com bons resultados e estabilização da doença. No momento da consulta, observamos pápulas azuladas/purplish e placas nos dedos grandes e solas de ambos os pés. As unhas estavam atróficas e parcialmente ulceradas, e as placas de Pregos estavam quase completamente destruídas. A escala fina estava presente nos calcanhares e o doente relatou dor ligeira. A capilaroscopia da prega das unhas mostrou alterações microvasculares tipicamente observadas em afecções dos tecidos conjuntivos, incluindo capilares tortuosos, Capilares aumentados e/ou micro-hemorrágicas (Fig. 1).

os testes laboratoriais revelaram leucocitose, aumento da taxa de sedimentação eritrocitária (> 40), diminuição do nível de albumina e aumento das α1-, α2-e γ-globulinas. O perfil auto-imune mostrou positividade dos anticorpos Ro / SSA (+++) e antinucleares (1: 640, padrão com manchas). Foi realizada uma biópsia de 4 mm da placa do calcanhar direito para análise histológica, levando ao diagnóstico de LE (Fig. 2). Devido ao DLE crónico e tendo em conta os resultados clínicos e histológicos, fizemos o diagnóstico de Clef e começámos a tratar o doente com tacrolimus tópico, micofenolato de mofetil na dose de 500 mg duas vezes por dia e 20 mg de nifedipina por dia. O paciente não cumpriu o critério da Associação Americana de Reumatologia (Ara) para o diagnóstico de Les. No seguimento de 1 ano, os sintomas cutâneos ainda estavam presentes, com ligeira melhoria.

discussão

CHLE é uma variante rara de LE que apresenta como esporádica ou como uma forma hereditária autossómica, nomeadamente o CHLE familiar. Os primeiros sintomas geralmente ocorrem durante as estações frias e pioram parcialmente em condições úmidas . Clinicamente, CHLE apresenta-se como pápulas eritematosas/purplish ou placas nos locais acrais, tanto superiores como inferiores. Os dedos das mãos e dos pés são os locais mais envolvidos, com ulceração e necrose ocorrendo em alguns pacientes; menos frequentemente, as palmas das mãos e solas estão envolvidas com hiperqueratose e/ou fissuração. Outros locais incluem as orelhas, o nariz e, muito raramente, o tronco. A comichão pode ser um sintoma inicial, subsequentemente acompanhada de dor. As ulcerações nos dedos e pés podem ficar com cicatrizes . A incidência de CLE não foi notificada, embora se saiba que pode desenvolver-se anos ou décadas após os primeiros sinais clínicos de CLE . Millard e Rowell descreveram 17 casos de CHLE em que 3 tinham les concomitantes. Yell et al. foram notificados 15 casos (20,5%) de LLA numa grande série de casos de LLA. Komori et al. descreveu uma síndrome de sobreposição com características histológicas de CHLE e lichen planus na mesma lesão. O fenómeno de Raynaud tem sido raramente associado .

CHLE pode ser classificada em formas esporádicas e familiares. A patogénese da clef esporádica não é totalmente conhecida, mas parece estar relacionada com a diminuição da microcirculação, determinando a estase sanguínea e a oclusão vascular exacerbada pelas temperaturas frias . A positividade dos anticorpos Ro/SSA foi detectada num grupo de doentes afectados pela CHLE, incluindo o nosso doente, mas há falta de evidência sobre o papel patogenético . Supõe-se que o antígeno Ro pode migrar para a membrana queratinocitária do núcleo devido a um gatilho físico.

CHLE familiar está relacionado a uma mutação no gene TREX1, codificando para 3ʹ-5ʹ exonuclease reparo 1, apresentando uma herança autossómica dominante . A mutação do gene TREX1 é responsável pela CHLE, síndrome de Aicardi-Gotières e vasculopatia retiniana com leucodistrofia cerebral. Curiosamente, até 40% dos pacientes afetados pela síndrome de Aicardi-Goutières experimentam lesões tipo CHLE. In CHLE, a missense mutation (D18N) may be detected, but also a heterozygous p.F17S mutation. O TREX1 é uma DNase específica para o ADN ss (cadeia simples), danificada pela protease da granzima A. Ravenscroft et al. relatou um caso familiar (mãe e filho) de CHLE apresentando uma mutação heterozigótica no gene SAMHD1. Ao contrário do CHLE esporádico, que é geralmente observado em mulheres de meia-idade, a forma familiar tem um início precoce na infância e pode melhorar com a idade .

o diagnóstico de CHLE segue os critérios de diagnóstico de Clínica Mayo sugeridos por Su et al. em 1994. Estes critérios contêm dois critérios principais: (1) lesões acrais cutâneas desencadeadas por condições de frio ou humidade e (2) evidência histológica ou indirecta de imunofluorescência de LE, e três critérios menores: 1) coexistência de outras formas de Les ou CL, 2) resposta a um tratamento específico e 3) resultados negativos de estudos de crioglobulina ou aglutinina a frio.Devem ser cumpridos tanto os critérios principais como, pelo menos, um critério menor. O nosso paciente satisfez todos estes critérios. Além disso, fizemos capilaroscopia prega para determinar a presença de anomalias microvasculares. De fato, considerando o papel inflamatório na LE da nova formação de microvessel e dano das células endoteliais, ou seja, angiogênese, a capilaroscopia prega é o melhor método para analisar essas mudanças. Acreditamos que esta técnica não invasiva pode ser muito útil na orientação para o diagnóstico e, consequentemente, no acompanhamento durante o tratamento .

o perfil de anticorpos na LCE não é específico e não está correlacionado com o prognóstico ou desenvolvimento da LSE. Os anticorpos anti-Ro / SSA, anticorpos antinucleares e anti-fosfolípidos são detectáveis juntamente com um factor reumático (metade dos casos) ou hipergamaglobulinemia. No nosso caso, o doente tinha níveis aumentados de α1-, α2-e γ-globulinas, juntamente com anticorpos antinucleares e Ro/SSA.O tratamento com

CHLE não está totalmente padronizado e os efeitos dos agentes convencionais utilizados para a CLE, incluindo agentes antimaláricos, têm sido demonstrados como inconsistentes . Em particular, o efeito da hidroxicloroquina na CHLE é questionável, embora Chasset et al. recentemente relatou uma boa taxa de resposta em 31% dos indivíduos.

a medida de primeira linha consiste na proteção dos locais acrais contra baixas temperaturas e tempo frio para prevenir recorrências. O tratamento imediato de lesões necróticas com fármacos antimicrobianos tópicos ou sistémicos é crucial para prevenir infecções sobrepostas. Os esteróides tópicos demonstraram ser benéficos em até metade dos doentes, particularmente se associados a um curto ciclo de esteróides sistémicos. Os inibidores tópicos da calcineurina (pomada de tacrolimus e creme de pimecrolimus) também podem ser eficazes na prevenção dos efeitos secundários locais de esteróides tópicos prolongados, incluindo atrofia cutânea. Os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) reduzem a dor e o eritema, devido ao seu efeito contra a vasoconstrição . A cessação tabágica pode ser considerada uma opção para aumentar os benefícios da terapêutica. Vários autores descreveram o tratamento bem sucedido com micofenolato de mofetil, que pode ser considerado uma opção adicional em casos de falha de terapias de primeira linha . Recentemente, a utilização de ésteres de ácido fumárico (fumarato de dimetilo e sais de fumarato de monoetilidrogénio) em 2 doentes, nos quais outro tratamento falhou, resultou na melhoria dos sintomas cutâneos .

em conclusão, relatamos um caso de CHLE com envolvimento explícito das unhas. A deficiência Vascular foi a causa directa de anomalias nas unhas, com a consequência da destruição completa da placa das unhas. Nós confirmamos que os pacientes CHLE respondem melhor aos tratamentos sintomáticos, enquanto os medicamentos convencionais são úteis no tratamento de pacientes les, mas não pacientes com CHLE concomitante.O consentimento Verbal e informado foi obtido do paciente.

Declaração de divulgação

os autores não têm conflito de interesses para divulgar.

Author Contacts

Artigo / Detalhes da Publicação

Copyright / dosagem de drogas / Declaração de exoneração de Responsabilidade

Copyright: Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser traduzida para outras línguas, reproduzida ou utilizada sob qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação, microcópia, ou por qualquer sistema de armazenamento e recuperação de Informações, sem a permissão por escrito do editor.Dose Do Fármaco: Os autores e a editora têm feito todos os esforços para garantir que a seleção e dosagem de drogas estabelecidas neste texto estão de acordo com as recomendações e práticas atuais no momento da publicação. No entanto, tendo em conta a investigação em curso, as alterações nos regulamentos do governo e o fluxo constante de informações relacionadas com a terapia medicamentosa e as reações ao medicamento, o leitor é instado a verificar o Folheto Informativo de cada medicamento para quaisquer alterações nas indicações e dosagem e para Advertências e precauções adicionais. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um medicamento novo e / ou raramente empregado.
Disclaimer: As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são apenas os dos autores e colaboradores individuais e não dos editores e do(s) editor (es). A aparição de anúncios ou/e referências de produtos na publicação não é uma garantia, endosso, ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou de sua eficácia, qualidade ou segurança. O editor e o(s) editor (es) renunciam à responsabilidade por qualquer lesão a pessoas ou bens resultante de quaisquer idéias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.