History
This 48-year-old man has been a complete T10 paraplégic, wheelchair bound since age 22. Na altura inicial da lesão, não foi operado. Dez anos antes da apresentação em nossa clínica, o paciente tinha sido submetido a um L4-L5 e L5-S1 PLIF em outro lugar, aparentemente para baixa dor nas costas (LBP). Uma das gaiolas migrou e o paciente passou por uma cirurgia de Revisão 2 anos depois em outro lugar. Ele apresentou agora com aumento de LBP mal localizado e episódios de transpiração profusa e espasmos nas costas quando ele flectiu. Havia também um som de clique e sensação com movimento em suas costas. Não houve dor nas pernas ou sintomas nas pernas.
Examination
On examination, he had a T10 sensory level and no lower extremity movements. Não havia deformidade lombar palpável. Ele estava numa cadeira de rodas.
tratamento prévio
no momento da apresentação, o paciente não tinha sido submetido a outro tratamento, operativo ou não operativo desde a cirurgia de revisão mencionada anteriormente dois anos antes.
imagens pré-tratamento
Figura 1: raio-x Lateral da coluna vertebral com ruptura bruta ao nível L4-L5. Não estão presentes Outros instrumentos para além das gaiolas restantes. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 2: Pré-operatório AP coluna lombar raio-x mostrando a pseudoarthrotic fissura entre a L4-L5 nível com o migrado para a esquerda L4-L5 gaiola e coronal tradução a este nível. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 3: Pré-operatório de flexão x-ray demonstrando a acentuada instabilidade na L4-L5 nível com provável completa obliteração do canal vertebral em L4-L5. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 4: Pré-operatório de extensão lateral de raio-x, confirmando o marcado hipermobilidade. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 5: Pré-operatório reconstruída sagital CT demonstrando a L4-L5 pseudartrose e fissura. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
24568Figure 6: Pré-operatório coronal reconstruída CT demonstrando a pseudartrose. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 7: Ressonância magnética pré-operatória mostrando a antiga lesão torácica com obliteração completa da cauda equina ao nível L4-L5. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com
diagnóstico
instabilidade bruta 360° instabilidade a um nível denervado L4-L5 com uma segunda gaiola migrada e compressão da cauda equina.
sugira o tratamento
indique como deve tratar este doente completando a seguinte breve pesquisa. Sua resposta será adicionada aos resultados da pesquisa abaixo.
tratamento seleccionado
o doente foi submetido a uma nova prospeção a posteriori com descompressão e fusão inter-corpos a L3-L4 e L4-L5. Subtracção pedicular modificada as osteotomias foram afectadas. Devido à destruição da vértebra L4, não foi necessária uma grande quantidade de ressecção do corpo vertebral. Houve uma boa restauração do equilíbrio sagital e coronal. A gaiola flutuante foi removida. Devido à sua paralisia de longa data, a mobilização agressiva da cauda equina permitiu o acesso ao InterEspaço e corpo L4-L5.
Pós-tratamento de Imagens
Figura 8A: AP raio-x realizados 3 meses de pós-operatório não mostra nenhuma falha de hardware e restauração do coronal equilíbrio. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 8B: Lateral raio-x realizados 3 meses de pós-operatório também não mostra nenhuma falha de hardware e restauração do equilíbrio sagital. Imagem cortesia de Lali Sekhon, MD, e SpineUniverse.com
resultado
o doente portou-se bem. Ele foi dispensado para a reabilitação 3 dias após a operação. Ele ficou imobilizado num TLSO durante 3 meses. O estalido pré-operatório, espasmos nas costas e os episódios de transpiração pararam.
os raios-X aos 3 meses do pós-operatório não mostraram complicações.
na revisão clínica 6 meses após a cirurgia, ele estava de volta ao seu estado inicial sem dor nas costas baixa e sem alterações neurológicas de outra forma.
discussão de casos
Vice-Presidente de Pesquisas, Departamento de Cirurgia
Uma das complicações tardias da lesão medular traumática é um Charcot coluna vertebral, também conhecidas como neuropática espinhal artropatia. A falta de sensação protectora na coluna vertebral secundária a lesão da medula espinhal pode resultar em destruição óssea, reabsorção óssea e eventual deformidade.
com avanços na investigação e gestão de lesões da medula espinhal, os doentes vivem estilos de vida mais longos e mais activos. Isso provavelmente resultará em um aumento da incidência e prevalência de articulações Charcot da coluna vertebral e, assim, fazer o reconhecimento precoce e gestão adequada desta condição de importância primordial para os cirurgiões da coluna vertebral.
o caso em análise é uma apresentação tardia típica de artropatia neuropática da coluna vertebral num contexto pós-traumático. Os sintomas apresentados de baixa dor nas costas, sons de clique audível e disreflexia autônoma no nosso caso são relatados na literatura e são sintomas importantes a reconhecer em conjunto com mudanças radiográficas 1.De uma perspectiva fisiopatológica, pensa-se que a actividade contínua numa articulação que carece de “sensação de protecção” resulta, em última análise, na destruição das articulações (2). Assim, a imobilização da articulação afetada é o objetivo do tratamento. Existem casos notificados de articulações Charcot reconhecidas na coluna vertebral em que não foi iniciado qualquer tratamento, resultando em deterioração neurológica e, em última análise, morte 3.
Haus et al. foram notificados em 8 Casos de coluna de Charcot com um seguimento médio de 14, 3 anos. Foram necessárias revisões em 75% (6/8) de seus casos devido a não-União, articulações de Nível adjacente Charcot, falha de hardware recorrente e osteomielite. Na sua experiência, são necessárias várias operações para atingir a fusão sólida a tempo (4).
nosso caso exemplifica muitos dos desafios acima mencionados encontrados por Haus et al. Devido ao desafio de alcançar uma fusão sólida, recomenda-se alcançar 3 colunas de estabilização com uma aproximação combinada anterior/posterior ou posterior com suporte anterior. Também é aconselhável continuar a construção para o sacro ou pélvis para reduzir o risco de desenvolver uma junta charcot adicional.
o autor deve ser elogiado na gestão deste caso desafiador. No entanto, apesar das excelentes imagens pós-operatórias e resolução dos sintomas do paciente, recomendamos que este tipo de casos seja monitorado de perto. Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot articulação da coluna vertebral, uma causa de disreflexia autônoma em pacientes feridos na medula espinhal. espinhal. 2002;40(9):481-483.