Cavum veli interpositi: por que essa variante anatômica existe?

Sofia Mourgela1*, Antonios Sakellaropoulos2, Athanasios Gouliamos3 e Sofia Anagnostopoulou4 1 de Neurocirurgia do Departamento, Agios Savvas Anticâncer Instituto, Atenas, Grécia
2 N. ATH MD Hospital, Divisão do PCGC, Endoscopia e em Medicina do Sono, Atenas, Grécia
3 2º do Departamento de Radiologia, “Attikon” Hospital da Universidade de Atenas, Atenas, Grécia
4 Departamento de Anatomia, faculdade de Medicina, Universidade de Atenas, Atenas, Grécia
*Correspondência:Sofia Mourgela,MD, Neurocirurgião,Vikatou 12 Str., 11524 Athens, Grécia, Tel: +30 210 692 55 20, email:

Received Date: Jul 26, 2009 / Accepted Date: Jan 19, 2010 / Published Date: Fev 23, 2010

Citation: © IJAV. 2010; 3: 2–5.

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Resumo

O cavum veli interpositi (CVI) representa um fluido cerebrospinal (CSF), preenchido o espaço formado pelo corpo caloso e fórnix acima, o teto do terceiro ventrículo e tálamo abaixo e crus do fórnix em cada lado lateralmente. É frequente em lactentes, mas pouco frequente em crianças com mais de 2 anos de idade e adultos. Descrevemos o caso de uma mulher de 20 anos, que revelou um espaço no líquido cefalorraquidiano em forma de capacete no local anatómico do CVI na ressonância magnética cerebral realizada por causa de dores de cabeça recorrentes. Apresentamos este caso para revisar a literatura e discutir a possível causa da existência de tal variação anatômica.

palavra-chave

cavum veli interpositi, a ressonância magnética, a pressão venosa

Introdução

O cavum veli interpositi (CVI) é um espaço formado pela dobra da pia-máter (tela choroidea) durante o interhemispheric clivagem em relação ao desenvolvimento do corpo caloso, que ocupa o transversal cerebral, fissura (choroidal fissura). Representa um potencial espaço Cisterna contendo líquido cefalorraquidiano (LCR) entre as veias cerebrais internas e artéria coroidal posterior.

CVI é triangular em forma com uma ampla base dorsal. Seus limites são o hipocampo comissura labial e o corpo caloso superiormente, a tela choroidea inferiormente e crus do fórnix em cada lado lateralmente. Pode estender-se no telhado do terceiro ventrículo até à foramina interventricular, que se abre caudalmente para a cisterna venae magnae Galeni .

embriologicamente, CVI é uma variação anatômica originária da placa do telhado do diencéfalo por um processo da pia mater, que se projeta no tubo neural primitivo durante o terceiro mês fetal . É uma parte das estruturas normais de desenvolvimento da linha média cerebral, que diminui de tamanho após o nascimento completo . Pode aparecer como um quisto na região pineal em ultrasonogramas neonatais, é frequente em lactentes, mas é muito menos frequente em crianças com mais de 2 anos de idade e adultos .Apresentamos este caso com a intenção de associar a existência desta estrutura ao equilíbrio da pressão venosa no cérebro, ao mesmo tempo que analisamos cuidadosamente a literatura.

Case Report

Α 20-year-old woman underwent a brain MRI examination in our outpatient department because of recurrent headaches. O exame neurológico não revelou quaisquer achados patológicos.

o exame de IRM cerebral, que incluiu sequências de T1 -, T2-ponderadas e flair antes da administração do agente de contraste, bem como sequências de pós-contraste de T1 ponderadas em todos os 3 planos (sagital, axial, coronal) revelou um LCR em forma de capacete contendo espaço na localização anatômica do CVI. Os limites deste espaço foram o hipocampo comissura labial e o corpo caloso superiormente, a tela choroidea e tálamo inferiormente, o forame de Monro anteriormente, a pineal região posterior e os crus do fórnix bilateralmente. As veias cerebrais internas eram visíveis nas fronteiras inferolaterais da cisterna (figuras 1,2,3,4).

Discussão

Α variedade de CSF-contendo mediana de cistos de anterior cérebro existem e podem ser encontradas, a partir de anterior para posterior, em quatro variantes como a ausência de septo pelucidum (ASP), cavum septi pellucidi (CSP), cavum vergae (CV) e cavum veli interpositi (CVI). São todas anomalias císticas do septo pelúcido, que foram descritas pela primeira vez na década de 1600 e são notadas no embrião humano de 110 mm. A genética exacta destes quistos intracranianos é desconhecida em humanos. No entanto, em outro estudo foi demonstrado que a dismorfologia do corpo caloso é o resultado de mais de um grande locus genético em estirpes de ratinho .

estes quistos ocorrem durante o processo de desenvolvimento do cérebro na vida embrionária e são na verdade espaços subaracnóides, que regridem entre o sétimo mês de vida intra-uterina e o segundo ano de vida pós-natal. Eles estão normalmente presentes durante a vida fetal e em certa proporção da população adulta , assim eles são chamados de “estruturas primitivas persistentes” .

como estas três cavidades no cerebro não são forradas por células ependyma ou plexo coróide, eles não produzem líquido cefalorraquidiano e, portanto, não são considerados parte do sistema ventricular . Eles estão em contato direto com o espaço subaracnóide, mas não com o sistema ventricular .

a Maioria dessas coleções não são benignas e desaparecem com o tempo, normalmente logo após o nascimento, com nenhuma conseqüência; no entanto, alguns pacientes podem ter associações ou potencialmente tornar-se sintomática, principalmente devido ao efeito de massa destas cavidades .

Α quisto septal persistente fechado pelas folhas do septo pelúcido é chamado cavum septi pellucidi (CSP) e está localizado entre os chifres frontais dos ventrículos laterais. A extensão de um CSP posteriormente, além das colunas de fornix e foramina de Monro foi chamada de cavum vergae (CV). O CV coexiste sempre com o CSP.Cisterna interventricularis, ventriculi terti, fissura transversal e fissura sub-trigonal são também termos usados em vez de cavum velum interpositum, que foi descrito pela primeira vez na década de 1930 por Kruse e Schaetz. Cavum veli interpositi, embora uma estrutura normal no feto, geralmente regride ao longo do tempo e não é um achado comum em adultos. A persistência em crianças de 1-10 anos é de aproximadamente 30%.

foram realizados alguns estudos relativos à incidência de ICV na população adulta em geral. Esta incidência é variável e depende da população estudada.

Cheng et al. num estudo ultra-sonográfico de lactentes pré-termo, verificou-se que a incidência de ICV foi de 21% .

Picard et al. ao estudar os exames pneumoencefalográficos de crianças com (n=53) e sem (N = 105) ICV, afirmou que a incidência de ICV diminuiu com a idade e não teve predileção pelo sexo. A ICV foi detectada em 34% dos lactentes que foram submetidos a pneumoencefalografia .

num estudo CT de 442 adultos com mais de 18 anos, que estavam a receber tratamento médico num departamento de Neurocirurgia sem resultados clínicos de anomalias císticas da linha média, verificou-se que o CVI teve a incidência em 7, 24% .

num estudo de IRM em 505 doentes não psicóticos com a idade de 2 meses a 79 anos com vários pré-diagnóstico, foi determinada uma incidência de CVI de 5, 54%. Não houve diferença estatisticamente significativa na frequência de ICV entre os sexos e entre os grupos etários. Foi demonstrado que o CVI é duas vezes mais frequente que o cavum vergae. CVI pode ser confundido com CV. No entanto, um CV sempre coexiste com um CSP e a localização das veias cerebrais internas, como visto na ressonância magnética, pode ajudar a diferenciá-las. O CV encontra-se acima destas veias, enquanto o CVI as encerra.

também é importante diferenciar o CVI de um quisto pineal patológico ou um quisto aracnóide da cisterna quadrigeminal. Mais uma vez, a localização das veias cerebrais internas pode fornecer informações úteis sobre a origem do quisto, uma vez que a glândula pineal se encontra inferiormente nas veias cerebrais internas, enquanto que o CVI envolve as veias nas suas fronteiras laterais e inferiores .

poucas associações foram relatadas com a presença desta cavidade. O significado clínico da ICV não é claro.Curiosamente, em outro estudo foram relatados gêmeos monozigóticos, um com cavum velum interpositum e psicose e o outro sem tal anomalia. Para os autores que encontrar pode indicar um processo disgênico no desenvolvimento cerebral precoce e, portanto, desempenhar um papel na etiologia da psicose. Na sua opinião, um grande ICV pode ter significado clínico. De acordo com este estudo, uma possibilidade é que os indivíduos com anomalias de desenvolvimento são mais propensos a Psychosis se eles também carregam fatores de risco genéticos adicionais.Ao estudar sonografias de dois fetos com ICV e MRIs pós-natal, não foram encontradas anomalias no crescimento e desenvolvimento . Concluiu-se que é necessária uma avaliação adicional para determinar se existe alguma associação entre a presença de perturbações CVI e neuropshychiatric.Foi proposta uma síndrome que se caracteriza por um aumento progressivo do tamanho da cabeça, dilatação ventricular moderada sem hipertensão intracraniana e CVI . As crianças com ICV dilatada podem tornar-se sintomáticas e apresentar uma cabeça grande, hidrocefalia, atraso mental e convulsões .

fenestração endoscópica ventricular é o tratamento escolhido para estes grandes quistos do LCR quando se tornam sintomáticos, porque fornece comunicação entre o cisto e o sistema ventricular e impede de manobras ventriculares do cisto.

num estudo de irmãos gémeos idênticos com quistos intracranianos de linha média, aumento ventricular ligeiro e macrocefalia; foi demonstrado que os quistos foram obliterados em imagens em série e os ventrículos diminuíram em tamanho, seguido pela queda da circunferência da cabeça de cada criança para o normal . Foi sugerido que alguns lactentes com cistos intracranianos da linha média e macrocefalia podem representar episódios transitórios de pressão intracraniana elevada devido ao efeito de massa que, se meramente observado, se dissipará com o colapso da cavidade da linha média. Devem ser cuidadosamente decididas manobras ou fenestração de quistos da linha média em lactentes com macrocefalia e ventrículos ligeiramente dilatados. Tal fenômeno não ocorre normalmente quando o CVI existe, uma vez que o CVI se comunica com cisternas adjacentes e normalmente não causa efeito de massa ou hidrocefalia.

na literatura foi descrita uma transformação da cisterna CVI em um cisto . A intermitência dos sintomas foi explicada por um tipo de conexão entre a cisterna CVI e a cisterna venae magnae Galeni.Outras cavidades persistentes da linha média, tais como cavum septi pellucidi e cavum vergae, não foram reconhecidas em nosso paciente. A ICV foi provavelmente um achado incidental, que foi encontrado devido à tendência para realizar RM cerebral em pacientes com dor de cabeça, e não causou sintomas.

em todos os estudos relativos a estas variantes anatómicas (CSP, CV, CVI) pode observar-se que, para a sua diferenciação, a localização das veias cerebrais internas é de grande importância. Por outras palavras, todo este líquido cefalorraquidiano que contém espaços desenvolve-se à volta das veias cerebrais internas. O sinusal sagital, o sinusal sigmoid e as veias cerebrais internas representam as estruturas venosas mais comuns, que podem ser encontradas em cada indivíduo. O significado clínico muito importante da patência das veias cerebrais internas é demonstrado pelo fato de que em sua trombose o edema talâmico grave segue que, por sua vez, pode levar à morte .

a consistência da aparência das veias cerebrais internas e o conhecimento da relação entre pressão venosa e pressão do LCR nos levam à hipótese de que todos esses espaços do LCR, se existirem, regulam de certa forma funcional o LCR e o equilíbrio da pressão venosa do cérebro.

o tamanho do ventrículo depende da turgor cerebral e da pressão lateral do ventrículo. Se a drenagem venosa diminuída ocorrer rapidamente, e os ventrículos laterais podem esvaziar, os ventrículos serão pequenos. Em casos de infecções cerebrais primárias, o cérebro torna-se edematoso e os ventrículos tendem a esvaziar à medida que o LCR passa para a coluna vertebral. A condição dos doentes tornar-se-á crítica quando os espaços subaracnóides intracerebrais forem obliterados .

Um mecanismo, que no nosso caso pode ser o aumento do fluxo de LCR em estes espaços complementares (CSP, CV, CVI) de intracerebral subaracnóide espaços e cisternas, em casos de alta intraventricular QCA pressão, o que poderia resultar em uma diminuição na pressão das veias corticais. Nas imagens de ressonância magnética do nosso paciente também observamos que os espaços subaracnóides de todo o cérebro não foram dilatados e foram ocupados por parênquima cerebral. Pode ser que estas cavidades do LCR sejam observadas na ausência de compensação do LCR através de espaços subaracnóides dilatados. É necessário realizar mais estudos clínicos para apoiar esta hipótese.

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