a placenta é determinada como sendo pequena para a idade gestacional com base no seu peso e na relação entre o peso do recém-nascido e o peso da placenta. Nenhuma anormalidade bruta do cordão umbilical ou membranas fetais são notadas. No entanto, o corte em série do disco revela áreas irregulares de descoloração pálida e consolidação. Não foram identificadas áreas distintas de enfarte. A avaliação microscópica revela um extenso processo inflamatório crónico com envolvimento difuso de todas as secções representativas do tecido placentário. As vilosidades coriônicas inflamadas estão dispostas em aglomerados que variam de menos de 3 vilosidades a um padrão predominante consistindo de mais de 10 vilosidades (muitos aglomerados dispostos em um padrão confluente). Estes aglomerados villous inflamados alternam com vilosidades não inflamadas do terceiro trimestre. O infiltrado inflamatório varia de Ligeiro a marcado, e consiste em linfócitos e histiócitos; em áreas dispersas existem neutrófilos ocasionais. Observaram-se focalmente células gigantes multinucleadas raras. Embora a inflamação envolve principalmente o estroma villous, estende-se significativamente para o espaço intervilous. Deposição de fibrina perivilosa também é proeminentemente notado em associação com esses aglomerados villous inflamados, especialmente os maiores. Em alguns focos, as vilosidades inflamadas são fibróticas e avasculares. A vasculopatia fetal obliterante com oclusão vascular é observada em muitas áreas. O processo inflamatório crônico envolve focalmente a fibrina subchoriônica e se estende na placa coriônica principalmente fibrosada, envolvendo variavelmente o corião e amnião; um componente menor de neutrófilos também é notado em algumas áreas. Muitos vasos coriônicos também estão inflamados. O processo inflamatório crónico estende-se até às vilosidades basais. O decidua exibe áreas de necrose e envolvimento por linfócitos e células plasmáticas, ocasionalmente misturado com neutrófilos; este padrão inflamatório é consistente com a deciduite crônica. As vilosidades do terceiro trimestre não envolvidas são proeminentemente congestionadas e exibem muito focalmente maturação retardada. Notam-se microcalcificações dispersas. As áreas de deposição fibrina aumentada também revelam vilosidades necróticas incrustadas ocasionais. As membranas fetais extraplacentais são fibromadas e envolvidas por linfócitos e histiócitos (de forma semelhante à placa coriônica); este padrão é consistente com corioamnionite crônica. Não há evidência de corioamnionite aguda ou funisite. As culturas de tecidos fetais e placentários virais e bacterianas são negativas. Os achados histológicos inflamatórios identificados neste caso são consistentes com um diagnóstico de placenta do terceiro trimestre com vilite crónica difusa de etiologia desconhecida (VUE).
incidência: vilite Crónica de etiologia desconhecida (também conhecida como vilite crónica não específica, villite idiopática e vilite crónica não infecciosa) pode ser observada em 5 a 15% da placenta, geralmente perto ou no termo. Por outro lado, a vilite infecciosa crônica (geralmente causada pelos organismos tocha), afeta entre 0,1 e 0,4% de placentas, geralmente no final do segundo/início do terceiro trimestre.
etiologia: embora estudos sugerindo que o VUE é causado por agentes infecciosos existam na literatura, existem numerosos investigadores que desafiam a hipótese da “origem infecciosa”. Alguns estudos sugerem que o VUE é o resultado da infecção placentária por um microorganismo ainda não descoberto ou por alguma bactéria ou vírus conhecidos que ilude a detecção por metodologias de teste atuais. No entanto, não é incomum para mães e crianças com placentas envolvidas pelo VUE a falta de sinais clínicos clássicos e sintomas de condições infecciosas, bem como testes serológicos positivos e/ou culturas bacterianas ou virais positivas. A ausência de variações sazonais na incidência de VUE, combinada com a ausência de padrões geográficos específicos de ocorrência, também desconsideram a hipótese da “origem infecciosa”. Muitos estudos sustentam a hipótese de que VUE representa uma “resposta imunitária” de origem materna ocorrendo dentro do tecido fetal (uma resposta imunológica semelhante a um processo de “hospedeiro versus enxerto”). Achados que favorecem esta hipótese de “resposta imunitária” incluem a presença de células T maternas CD8+ predominantes (também ocorrem células T cd68+ histiócitos maternos e células T CD4+, e algumas células B e células NK também podem estar presentes) e células Hofbauer (histiócitos fetais) nas áreas villosas inflamadas. Os estudos que indicam o reconhecimento imunológico materno dos antigénios fetais neste contexto incluem os que demonstram a activação dos antigénios de histocompatibilidade e a activação da via JAK-STAT-1, normalmente reprimida, mediada pelo interferão gama e pelas células T CD4+. Um estudo recente relatou uma associação entre o VUE e o complemento c4d positivo manchando a síncitiotrofoblast villous; foi observada coloração C4d tanto em Vilos coriónicos cronicamente inflamados como nas proximidades. São necessários estudos adicionais para elucidar ainda mais a natureza desta entidade, incluindo a razão pela qual, se o VUE é o resultado de um processo de rejeição imunológica materna, só ocorre num número relativamente pequeno de casos.Características clínicas :a restrição do crescimento intra-uterino é a condição mais comum associada ao VUE. De importância é o fato de que VUE pode reaparecer em gravidezes subsequentes, com taxas de recorrência entre 10% e 25% relatadas na literatura. Os casos de VUE recorrente estão mais frequentemente associados a infertilidade materna, abortos recorrentes e doenças auto-imunes maternas. O VUE pode ser identificado em placentas a partir de casos de morte fetal intra-uterina, abortos recorrentes, prematuridade, desenvolvimento neurológico anormal e paralisia cerebral (entre outras condições). No entanto, a maioria das placentas que exibem VUE são de casos em que um bebê saudável é entregue. Em gestações gêmeas um ou ambos os placentas podem ser afetados por VUE e se ambos os placentas estão envolvidos, o grau de envolvimento pode ser semelhante ou diferente (isso pode resultar em tamanho gêmeo discordante). As vilites crónicas basais não específicas (vilite basal, ver abaixo) podem reaparecer em gravidezes subsequentes. A vilite basal recorrente está mais frequentemente associada a infecções pélvicas recorrentes do que a condições auto-imunes ou infertilidade; é mais frequentemente observada em placentas de lactentes prematuros do que em VUE.
resultados brutos e microscópicos: As Placentas envolvidas pela VUE são muitas vezes pequenas para a idade gestacional. Quando placentas são severamente envolvidas pelo VUE eles podem apresentar descoloração pálida irregular e consolidação das áreas parenquimais envolvidas. De acordo com a literatura, cerca de 90% dos casos de VUE são detectados com uma amostragem padrão de disco placentário de 2 a 3 seções, com a taxa de detecção atingindo seu máximo em 4 seções. O envolvimento placentário por VUE varia de focal a difuso, mas mesmo no padrão difuso nem todos os Vilos estão envolvidos. Existem vários padrões histológicos que podem ser observados nestes placentas, e alguns autores relatam uma correlação entre o grau de envolvimento villous e resultado fetal. No padrão mais comum (perto de 50% de todos os casos) a inflamação crónica envolve vilosidades intermédias terminais e maduras (vilosidades distais). Em cerca de um terço dos casos, a inflamação crónica envolve as vilosidades do tronco proximal, além das vilosidades distais; a placa coriônica também pode estar envolvida neste cenário. De acordo com a literatura, este padrão pode ser visto em associação com vasculopatia fetal obliterativa, resultando em áreas de formação de vilosidades avasculares (que podem ser extensivas). No padrão menos comum (perto de 20% dos casos), as vilosidades de ancoragem da placa basal e as vilosidades terminais adjacentes estão envolvidas pelo processo inflamatório crónico (vilosidades basais). Embora a inflamação linfoplasmacítica decidual seja comumente associada com a villite basal, ela também pode ser vista em associação com os outros dois padrões. Corioamnionite crónica, deposição de fibrina perivilosa e fibrose villosa também podem ser vistas em associação com VUE. No entanto, o VUE não é comumente associado com a inflamação aguda do cordão umbilical, membranas fetais e/ou a placa coriônica.Diagnóstico diferencial :vários agentes infecciosos podem causar placentite crónica. Esta lista inclui os organismos tocha (Toxoplasma gondii, Rubella, citomegalovirus (CMV), Herpes simplex), Treponema pallidum, Varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus, e Trypanosoma cruzi. Nestes casos, a inflamação villosa crônica é difusa, e comumente associada com funisite, corioamnionite, e/ou deciduite. Em muitas situações, a história clínica da mãe e/ou do bebê, bem como os resultados de testes serológicos e/ou culturas de tecidos podem ajudar a determinar a etiologia infecciosa da placentite crônica. As características microscópicas características de muitas destas infecções podem ajudar a excluir o envolvimento placentário pelo VUE. Por exemplo, em casos de sífilis congênita o mais “clássico” da placenta microscópica achados incluem uma difusa histiocíticos predominante villitis, proliferativa endovasculitis, e enterocolite umbilical periphlebitis; espiroquetas pode ser demonstrado (especialmente no infectados cordão umbilical) com o uso de especial histoquímicos manchas. Em casos de CMV congênita placentitis o mais “clássico” microscópica achados incluem uma difusa e proeminente vilosa fibrose e mineralização, proeminente de células plasmáticas se infiltra no vilosa o estroma e a presença de grandes intranuclear inclusões com ou sem o menor basophilic inclusões citoplasmáticas; coloração imuno-histoquímica para o CMV pode ajudar a destacar a presença de células infectadas. No entanto, alguns casos de VUE podem levantar a questão de um processo infeccioso (por exemplo, aqueles com numerosas células gigantes multinucleadas e/ou granulomas não caseantes). Estudos especiais (ex. podem então ser indicadas manchas histoquímicas, manchas imunohistoquímicas) para excluir completamente uma etiologia infecciosa.
existem outras considerações no diagnóstico diferencial de VUE. Vilosidades coriónicas cronicamente inflamadas (por vezes associadas a um componente inflamatório periviloso) são frequentemente notadas na periferia dos enfartes placentários. Se forem descritos enfartes após avaliação grosseira da placenta, certifique-se de que a aparente “vilite crónica focal” não representa o bordo de um enfart. Nestes casos, secções mais profundas dos tecidos ou secções adicionais representativas dos tecidos podem ajudar a clarificar a associação do processo inflamatório villoso crónico com o enfarte. Inflamação crónica perivilosa (por vezes muito proeminente) não é incomum em casos de VUE. No entanto, quando a inflamação é confinada ao espaço perivílico (sem envolvimento villous) VUE é excluído. Neste contexto, devem ser consideradas condições tais como a intervillosite histiocítica crónica (massiva intervillosite crónica).