Cardíaca Fibroma com Taquicardia Ventricular: Uma Inusitada Apresentação Clínica de Nevoid Carcinoma basocelular Síndrome

Resumo

cardíaca Pediátrica tumores são raros e geralmente benigna, com uma incidência de aproximadamente 0,03-0,32% e pode ser associado a condições genéticas. Por exemplo, aproximadamente 3% dos indivíduos com síndrome do carcinoma das células basais do nevóide (NBCCS), também conhecido como síndrome de Gorlin, têm fibroma cardíaco. NBCCS também é caracterizado por calcificação lamelar ou precoce dos falx, queratocistos maxilares, Palmar e/ou fossos plantar, e uma predisposição para carcinomas basocelulares. Dadas as implicações de gestão dos NBCCS, incluindo testes adequados de rastreio e precauções contra o cancro, a rápida identificação dos indivíduos afectados é crucial. Reportamos um caso de uma mulher de 6 anos com taquicardia ventricular secundária ao fibroma cardíaco. Após o diagnóstico de queratocistos da mandíbula recorrente, ela foi clinicamente e molecularmente diagnosticada com NBCCS. A identificação de um fibroma cardíaco deve levar a uma avaliação cuidadosa da história clínica e familiar passada, tendo em consideração o diagnóstico de NBCCS.

© 2018 S. Karger AG, Basel

factos estabelecidos

• tumores cardíacos pediátricos, embora raros, são frequentemente associados a condições genéticas.

• aproximadamente 3% dos indivíduos com síndrome do carcinoma das células basais do nevóide (NBCCS) têm fibroma cardíaco.

• fibromas cardíacos nos NBC normalmente presentes na infância.

novos conhecimentos

* a característica de apresentação dos NBC pode ser fibroma cardíaco.

relatório de casos e resultados

o doente de 6 anos de idade apresentado ao serviço de emergência com ritmo cardíaco rápido. O ECG revelou uma frequência cardíaca de 169 batimentos por minuto em TV. O ecocardiograma transorácico revelou uma função ventricular deprimida consistente com cardiomiopatia induzida por taquicardia e uma massa tumoral ventricular localizada ao longo da ranhura auriculoventricular posterior ao átrio esquerdo e ventrículo esquerdo (Fig. 1). O VT dela tinha morfologias de bloqueio do ramo direito e esquerdo no ECGs indicando diferentes pontos de saída ao longo do septo ventricular (Fig. 2). Inicialmente, a arritmia não respondia ao esmolol intravenoso e à lidocaína, mas foi subsequentemente controlada pela procainamida intravenosa. Ela foi transicionada para amiodarona oral e nadalol sem recorrência de VT nos últimos 8 anos. Ela também teve um estudo electrofisiológico negativo sem arritmias ventriculares indutíveis. Uma vez estável, a ressonância magnética cardíaca foi realizada para melhor visualizar a massa, que estava determinado a ser de 3,2 × 3.0 × 2.9 cm de tamanho e anexado ao posterior aspecto do ventrículo esquerdo, estendendo-se até a base do ventrículo esquerdo, e abrangendo o atrioventricular groove bem como salientes por trás do átrio esquerdo (Fig. 3). A biopsia aberta e a patologia da massa revelaram tecidos fibrosos densos compostos por espessas Bandas de colagénio e fibroblastos dispersos sem identificação de músculo cardíaco, consistentes com um fibroma cardíaco sem transformação neoplásica. O fibroma cardíaco manteve-se estável em tamanho por ressonância magnética e ecocardiograma, sem evidência clínica de arritmias.

aos 10 anos, o paciente foi identificado como tendo 3 quistos mandibulares, que foram assintomáticos e excisados sem complicações. Durante o tratamento ortodôntico aos 13 anos de idade, foi identificada uma lesão subsequente da mandíbula. A TC dos ossos faciais revelou múltiplas lesões lucentes, 7 das quais foram excisadas e identificadas como queratocistos odontogénicos por patologia (Fig. 4). A paciente foi então encaminhada para a genética clínica com suspeita de NBCCS devido à sua história de múltiplos queratocistos odontogênicos recorrentes.

as histórias pré-natais, neonatais e de desenvolvimento do paciente não eram comuns. Além das preocupações de saúde mencionadas acima, ela também tem transtorno de déficit de atenção hiperatividade, ansiedade e depressão, que são tratados por medicação e terapia. O exame físico aos 13 anos foi significativo para uma testa proeminente, olhos profundos, ponta nasal bulbo e múltiplas fossas palmar(Fig. 5). O doente cumpriu os critérios de diagnóstico clínico para NBC devido a uma história de múltiplos queratocistos odontogénicos recorrentes, 2 ou mais fossos palmar e fibroma cardíaco (2 critérios principais e 1 critérios menores) . Após uma revisão adicional da história da família, o pai do paciente foi notado por ter recentemente diagnosticado quistos maxilares. Com base neste diagnóstico clínico, foi recomendada a confirmação molecular pela sequenciação PTCH1. Uma revisão adicional da TC de seus ossos faciais à luz deste diagnóstico clínico revelou pequenas quantidades de calcificação na falx anterior, confirmando a presença de todos os 3 principais critérios de diagnóstico clínico .

o doente foi identificado como tendo uma variante patogênica relatada anteriormente em PTCH1, C. 1526G>T (P.Gly509Val). Esta variante foi relatada anteriormente para segregar com NBCCs em uma família, e outras variantes que afetam este codão foram relatadas em associação com NBCCS . A variante não foi observada em uma grande base de dados populacional (exact). Estudos experimentais desta variante mostraram a ativação do ouriço sinalizando através de um mecanismo negativo dominante consistente com o mecanismo conhecido de NBC .

discussão

este caso demonstra uma apresentação atípica de NBC e uma oportunidade para a detecção precoce desta condição em outras crianças com fibromas cardíacos. NBC, também conhecido como síndrome de Gorlin, é caracterizado por calcificação lamelar ou precoce dos falx, queratocistos maxilares, fossos palmar e/ou plantar, e carcinomas basais múltiplos e/ou de início precoce . NBC é mais frequentemente herdado de um pai afetado, embora aproximadamente 20-30% dos casos são de novo . As características menos frequentemente notificadas de NBC incluem anomalias esqueléticas, meduloblastoma na primeira infância, fissura labial/palato e fibroma ovárico na mulher .Fibromas cardíacos são encontrados em aproximadamente 3% dos indivíduos com NBC . Apesar de se apresentar tipicamente na infância, e muitas vezes associado com arritmias, fibromas cardíacos têm sido relatados para desenvolver até a idade de 60 em indivíduos com NBC . Na literatura médica, há um relatório de caso descrevendo um bebê de 8 meses de idade com uma história familiar de NBC que apresentou VT e tumor ventricular esquerdo, posteriormente identificado como um fibroma cardíaco . Dado o amplo espectro fenotípico dos NBC, é necessário um elevado índice de suspeita para se fazer um diagnóstico precoce dos NBC. À luz do caso relatado aqui, propomos que os pacientes pediátricos com fibromas cardíacos sejam cuidadosamente avaliados para um diagnóstico de NBC. Curiosamente, variações somáticas do número de cópias de PTCH1 foram relatadas em fibroma cardíaco, sugerindo o papel do PTCH1 na patogênese do fibroma cardíaco em geral além dos NBC .

o nosso caso foi apresentado com uma manifestação raramente identificada de NBCCS e subsequentemente desenvolveu todos os 3 principais critérios de diagnóstico para a condição. Dada a idade do diagnóstico do fibroma cardíaco, não se esperava que ela mostrasse outras características marcantes da doença, incluindo queratocistos da mandíbula ou carcinomas basocelulares de início precoce . Ela também apresentou seu fibroma cardíaco fora da infância, o tempo típico de diagnóstico. O diagnóstico de NBC em um proband permite a realização de testes genéticos em cascata de outros membros da família, impactando não apenas a gestão médica do proband, mas de toda a família. À luz do risco para os carcinomas basais e para o medulloblastoma da primeira infância, a identificação de famílias com NBC é extremamente importante, a fim de permitir a realização de exames adequados para o cancro nas pessoas em risco. Os indivíduos com NBC são advertidos contra a exposição a radiações ionizantes, encorajados a aplicar frequentemente Protector solar e a limitar a exposição solar . Recomenda-se que aqueles com menos de 8 anos de idade tenham uma ressonância magnética cerebral anual com contraste, a fim de rastrear o medulloblastoma. Além disso, referências para dermatológicas, Genética Clínica, Pediatria de desenvolvimento, obstetrícia-ginecológica e psicológica são todos recomendados para indivíduos com um novo diagnóstico de NBC. Estas recomendações são importantes para reduzir o desenvolvimento de carcinoma basocelular, diminuir o risco de doenças malignas associadas, e identificar potenciais complicações do NBC logo no início . Além disso, foram recentemente publicadas Diretrizes de vigilância do câncer para indivíduos com NBC .Apesar de raramente apresentar uma manifestação de NBC, os cardiologistas devem ter suspeita clínica e avaliar cuidadosamente os NBC quando uma criança é identificada com um fibroma cardíaco. O reconhecimento clínico precoce dos NBC facilitaria a identificação atempada do carcinoma basocelular ou do medulloblastoma e a implementação de directrizes de vigilância. Portanto, a avaliação da história pessoal e familiar, com especial atenção para a presença de quistos da mandíbula e carcinomas basocelulares, deve ser realizada em casos de fibromas cardíacos, a fim de identificar aqueles com NBC e otimizar o seu gerenciamento.O consentimento informado para a publicação de história e fotografias foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo. Os autores não têm conflitos éticos a revelar.

Declaração de divulgação

não existem conflitos de interesses.

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