Discussão
Este estudo fornece perfis demográficos e clínicos dos pacientes com DM2 no momento do início do tratamento com GLP-1Ra, bem como tratamento de drogas para DM2 antes e após o início do GLP-1Ra na vida real prática clínica na Espanha. Os investigadores do estudo foram todos especialistas (Endocrinologia e medicina interna), representando o cenário habitual em que os tratamentos BPL-1Ra são iniciados em Espanha, e os centros participantes foram espalhados por todo o país, abrangendo 10 das 17 regiões administrativas (comunidades autónomas). Assim, parece razoável supor que a amostra do estudo é bastante representativa da população total de países de pacientes com DM2 que estavam sendo prescritos BPL-1Ra pela primeira vez durante o período de estudo.
as características dos doentes diferem de alguma forma da média da população espanhola DM2, em comparação com dados epidemiológicos recentes.10-12 Nossos pacientes eram mais jovens (58,3 anos), com apenas um ligeiro aumento da proporção de fêmeas (50.9%), mais com a obesidade (93.8%) e alta média de IMC (36.2 kg/m2), bem como a média da pressão arterial (140,6 resultados/80.4 mm Hg); mais mostrou disfunção renal (53.2%) e baixa equilíbrio lipídico (HDL-colesterol <0,5 g/L e de colesterol LDL ≥1 g/L); também, o tempo desde o diagnóstico de DM2 foi maior (9.9 anos) e quase todos os participantes estavam em tratamento farmacológico antidiabético antes de iniciarem o GLP-1Ra. O controlo da glicemia também foi fraco, com a glicemia média em jejum de 1, 8 g/L e 85, 9% dos participantes com HbA1c>7%. Uma vez que a razão para a alteração do tratamento não foi registada (por exemplo, baixa tolerabilidade, problemas de Conformidade, pedido do doente, etc.), as razões para a prescrição de GLP-1Ra a doentes com HbA1c≤7% (14, 1%) não podem ser totalmente determinadas. No entanto, existem vários achados intrigantes (maior uso de exenatido semanal, menor uso de lixisenatido, maior IMC, maior uso de terapia de OAD, além do GLP-1Ra) que poderiam sugerir um objetivo de perda de peso como um condutor primário para uso, em vez de perseguir mais controle glicémico com perda de peso sendo um benefício adicional. Além disso, com os contribuintes regionais em Espanha a limitar a prescrição reembolsada de BPL-1Ra a doentes com IMC superior a 30 (ou 35 kg/m2 em algumas regiões) e com tanta ênfase colocada no potencial de redução de peso desta classe de medicamentos, não se pode excluir a possibilidade de este se ter tornado um factor importante para o uso neste subgrupo.
no que respeita ao tratamento antidiabético antes do início do GLP-1Ra, uma proporção de participantes do estudo estava a receber insulina, quer em associação com a OAD, quer como tratamento único. Em comparação com a média de pacientes com DM2 em Espanha, esta proporção (45%) é notavelmente maior do que recentemente publicados (23%),10 ainda refletindo que os pacientes perfis de nossa população de estudo representam um subconjunto de DM2 em indivíduos com mais tempo de duração da doença, que são menos responsivos ao tratamento antidiabético, com uma doença mais grave do curso e/ou menos compatível com o manejo da doença, entre outras explicações possíveis. Todas as características acima parecem descrever um doente típico com DM2 com um curso de doença mais longo, mais factores de risco (obesidade e IMC elevado) e mais comorbidades relacionadas com a diabetes (hipertensão, disfunção renal, hiperlipidemia) do que no doente médio com DM2. Em Espanha, As indicações para a utilização de GLP-1Ra, tal como descrito na informação aprovada sobre prescrição,13-16 recomendam a sua utilização quando os doentes não atingem o controlo glicémico com doses completas de qualquer, entre várias, OAD sem mencionar as características ou restrições de outros doentes específicos (excepto para disfunção renal moderada ou grave, disfunção hepática e utilização em crianças). No entanto, estes dados mostram que os médicos espanhóis estão a iniciar o tratamento com GLP1-Ra principalmente em casos avançados de DM2, especialmente em indivíduos com excesso de peso ou obesos, reflectindo as restrições actuais dos pagadores regionais espanhóis em relação à prescrição de GLP-1Ra reembolsada apenas a doentes com um IMC>30 ou >35 kg/m2. Em termos de duração da diabetes, isto parece estar em contraste com alguns exames médicos recentes no Reino Unido,8 onde parece que GLP-1Ra são usados em pacientes com uma duração mais Curta da diabetes. Nesse estudo, a importância da necessidade de um maior controlo glicémico e de uma perda de peso está em conformidade com os resultados do presente estudo.
no que diz respeito à escolha do GLP-1Ra entre os medicamentos disponíveis Em Espanha na altura em que este estudo foi realizado, deve-se notar que dois compostos desta classe foram lançados enquanto este estudo recrutava doentes, o exenatido semanal, seguido do lixisenatido algum tempo depois. Apesar da sua vantagem aparente com a administração semanal versus outra GLP-1Ra, o exenatido semanal foi prescrito a 13% dos participantes do estudo enquanto a lixisenatida, que requer injecções diárias, foi iniciada em 35% dos doentes. Liraglutida, mais velho no mercado e também administrado como injecções diárias, foi também altamente prescrito (49%) durante este estudo. Este facto, juntamente com o número substancial de indivíduos a receber insulina em associação com GLP-1Ra, pode explicar porque é que os compostos GLP-1Ra que são aprovados para serem utilizados em associação com insulina, tais como a lixisenatida e a liraglutida, foram prescritos mais frequentemente neste coorte.Os estudos na vida Real são considerados necessários para complementar a informação obtida com os ensaios clínicos. Ambos têm limitações e devem ser vistos como complementares. É importante compreender os pontos fortes e fracos de ambas as abordagens. A escolha dos investigadores, a falta de um laboratório centralizado, a falta de um acompanhamento intensivo, entre outros, dificultam a validade interna dos estudos da vida real. Os locais e investigadores para este estudo foram seleccionados com base no facto de serem utilizadores actuais de BPL-1Ra e serem capazes de atingir tempos de arranque razoavelmente curtos. No entanto, o número de sítios e o facto de mais de 50% das comunidades autónomas espanholas (incluindo as que têm populações maiores) terem sido incluídos devem proporcionar uma representatividade justa da realidade do país. Devido à existência de restrições de pagamento ao uso de BPL-1Ra em Espanha, a primeira prescrição destes compostos pelos médicos de cuidados primários foi claramente menor no momento da realização do estudo. Assim, a predominância de locais especializados pode ter resultado em algum viés de seleção de pacientes para um tipo de paciente mais avançado e complexo. No entanto, a maioria das diretrizes e algoritmos tendem a colocar GLP-1Ra tarde no curso da doença, principalmente por razões de custo, e mais fundamental para os ensaios clínicos disponíveis atualmente estudos têm sido realizados com pacientes com uma longa duração do diabetes, assim, o viés pode não ter tido tanto impacto como poderia ser esperado.
por outro lado, este estudo é o primeiro esforço para avaliar o perfil clínico e sociodemográfico dos doentes que receberam uma prescrição inicial de GLP-1Ra em Espanha, num número relevante de doentes e locais de trabalho. Além disso, a sua natureza transversal traz uma perspectiva nova e diferente, pois os dados publicados até agora vir a partir de análises retrospectivas de bancos de dados, principalmente, visando a avaliação comparativa da eficácia, ou do médico pesquisas fornecendo percepções do que está por trás da decisão de prescrever ou não uma GLP-1Ra. Como tal, deve proporcionar uma visão valiosa na aprendizagem sobre esses padrões de tratamento.Em conclusão, este estudo fornece uma descrição actualizada dos doentes com DM2 que iniciaram o tratamento com GLP-1Ra em Espanha. A sua situação clínica pior do que a média dos doentes com DM2 reflecte provavelmente o comportamento dos médicos no sentido de limitar as BPL-1Ra a doenças mais avançadas, consistente com as restrições dos pagadores, mas potencialmente não totalmente alinhadas com o contexto mecanicista (que provavelmente seria utilizado mais cedo no decurso da doença). Além disso, talvez valha a pena reflectir mais sobre se a ênfase colocada nas propriedades de perda de peso desta classe de medicamentos está a levar a esquecer um pouco que o objectivo principal do seu uso deve ser, em consonância com as indicações aprovadas, melhorar o controlo glicémico, com a perda de peso como um benefício adicional altamente desejável, e não a sua principal característica.