bem-Sucedida CAVH em um ambiente austero usando prontamente disponíveis descartáveis, material hospitalar *

Introdução

Cuidados com o trauma da vítima com insuficiência renal aguda em recursos limitados locais, apresenta uma série de desafios . Falta de equipamento padrão de hemodiálise, material e pessoal treinado; fontes de água pouco fiáveis e/ou inseguras; e sistemas elétricos não funcionais ou não confiáveis, são alguns dos fatores que limitam a capacidade de cuidar de vítimas com insuficiência renal que requerem terapia de substituição renal. Desastres naturais ou provocados pelo homem, como o terremoto de Marmara de 1999 na Turquia, podem ameaçar sobrecarregar os recursos dialíticos locais existentes, se eles permanecerem funcionais . O desafio não se limita a catástrofes em que os doentes desenvolvem insuficiência renal de novo; a população crônica de diálise em si pode exigir a implementação imediata de terapias alternativas de substituição renal se os pacientes são incapazes de acessar centros de hemodiálise ou hospitais, como observado durante a inundação de Nova Orleans, na sequência do Furacão Katrina em 2005 .

apresentamos o caso de um paciente com insuficiência renal mioglobinúria grave, que foi controlado com sucesso com contínua arteriovenosa haemofiltration (CAVH) em um forward-implantado o hospital militar, usando um circuito composto por padrão, a hemodiálise e a diálise peritoneal, equipamentos, e outros prontamente disponível de material hospitalar. Embora não possamos recomendar este sistema para implementação em larga escala sem mais testes, dada a sua simplicidade, baixo custo e disponibilidade pronta, o circuito aqui descrito pode ser útil para equipes de gestão de desastres planejando para o atendimento de múltiplos pacientes renais em locais austeros se os sistemas padrão falhar ou se tornar disfuncional.

Case

the patient was a 26-year-old male who was transferred from an outlying military medical clinic, where he was noted to have blood urea nitrogen (BUN) and plasma creatinina levels of 226 and 22 mg/dl, respectively. O potássio plasmático era de 5,6 mmol / l. foi transferido para o nosso hospital para avaliação e gestão.

he reported a history of beating by local youths, ∼10 days prior to our evaluation. Desde o seu trauma, ele tinha notado uma diminuição na sua produção de urina, o início recente de anorexia e emese ocasional ao longo dos vários dias anteriores. Ele negou o uso de quaisquer medicamentos prescritos ou suplementos, e qualquer história pessoal ou familiar de doença renal. No exame, a pressão arterial foi de 132/78, a frequência cardíaca de 110 e a frequência respiratória de 22. A oximetria de pulso no ar da sala era de 90%. Isto melhorou para 98% com oxigênio suplementar de baixo fluxo, via cânula nasal. Foram detectadas contusões nos flancos, abdómen e coxa direita. A pressão venosa Jugular foi estimada em 10 cm de água. Estalidos pulmonares basilares e uma fricção pericárdica foram observados no exame. Tinha mais de 1 edema nas extremidades inferiores. Os níveis elevados de BUN e creatinina plasmática foram confirmados com análises repetidas. O seu nível de potássio aumentou para 6, 2 mmol/l. Um nível plasmático de creatina cinase foi ligeiramente elevado a 1046 U/l, e verificou-se que um nível plasmático de mioglobina estava acima do limite superior do intervalo de doseamento do laboratório (500 ng/ml). Na análise à urina, o teste dipstick foi positivo para pigmento de heme; não foram observados glóbulos vermelhos no exame microscópico do sedimento; e o sobrenadante da urina também foi positivo para heme. O laboratório hospitalar não foi capaz de testar para mioglobina urina. Como o doente era oligúrico nas horas iniciais da sua hospitalização, foi tomada a decisão de iniciar a terapêutica de substituição renal para a uremia, hipercaliemia e sobrecarga de volume.

uma vez que a instalação não estava equipada com os recursos adequados para a terapêutica de substituição renal com bomba, o doente foi iniciado em CAVH, utilizando um circuito adaptado do de Kramer et al . . Oito cateteres arteriais e venosos (MedComp, Harleysville, PA, EUA) foram colocados na artéria e veia femoral direita e embalados com 5000 unidades/ml de heparina (1, 8 ml de volume primário por cateter). A tabela 1 lista o equipamento utilizado para CAVH neste paciente, com modificações específicas. A figura 1 mostra o circuito CAVH completo (sem os cateteres CAVH fixados).

o circuito CAVH foi montado sob condições estéreis ao lado da cama. O tubo de transferência CAPD foi conectado diretamente aos cateteres arteriais e venosos sem modificação. No membro arterial, a extremidade distal do tubo de transferência foi conectada à linha de sangue de hemodiálise modificada, que por sua vez foi conectada ao lado arterial do dialisador. O lado arterial do tubo sanguíneo de hemodiálise foi cortado proximalmente à Câmara gota-a-gota, a 28 cm da extremidade distal (dialisador). A porta proximal (arterial) Hansen da membrana de hemodiálise foi Tapada, enquanto a porta distal (venosa) estava aberta para o saco de Foley para a coleta de ultrafiltrato. O cateter Foley em si foi cortado no conector de borracha 16 Fr, revertido na direção, e ligado à porta Hansen através do conector de borracha. A ligação foi selada com fita cirúrgica. A linha de tubo de sangue de hemodiálise Venosa foi cortada e anexada ao tubo de transferência CAPD e ao dialisador, da mesma forma que a linha de tubo de sangue arterial. Uma torneira de 4 vias foi colocada entre a linha de tubos de sangue de hemodiálise e o tubo de transferência de CAPD, ao longo do membro venoso do circuito. O fluido de substituição foi perfundido através de uma porta nesta torneira.CAVH foi continuada por 75 horas consecutivas . As figuras 2 e 3 descrevem o impacto metabólico durante e após a terapêutica com CAVH. O fluido de substituição pós-filtro foi fornecido usando várias combinações de soluções padrão, fabricadas e estéreis de 1/4 de solução salina normal, 1/2 solução salina normal e solução salina normal. Bicarbonato (de 50 a 100 meq/l de bicarbonato de sódio) foi adicionado ao hipotônico fluidos conforme necessário, para manter um plasma de bicarbonato de >20 mmol/l. Potássio (1 a 4 meq/l potássio cloreto de potássio) também foi adicionado uma vez que o nível de potássio plasmático caiu <4.5 mmol/l. O cálcio e o magnésio substituição foi dada, intermitentemente, através de um não-circuito de cateter venoso central, conforme necessário. Laboratórios (aPTT, PT, CBC e química básica) foram inicialmente monitorados a cada 2 h, depois a cada 4 h após as primeiras 18 h de terapia.

O paciente foi anticoagulados com contínua de heparina de infusão (depois de uma primeira dose efetiva de 5000 unidades) através de uma linha venosa periférica em uma taxa variável (800-1400 unidades/h) a manutenção de um parcial de tromboplastina ativada tempo (aPTT) de 70 a 90 s. Um objectivo mais elevado aPTT foi escolhido por causa da limitada de tubos e dialysers, e a incerteza de saber se fornecimentos adicionais podem ser obtidos em tempo hábil, se necessário.

o saco de recolha ultrafiltração foi mantido 90-100 cm abaixo do nível da cama durante todo o curso da terapêutica. Os volumes diários de ultrafiltração variaram de 17,9 a 23,8 l, enquanto a produção horária de urina variou de 15 a 65 cc / h. inicialmente, o fluido foi substituído a 1/2 a taxa de ultrafiltração até que a pressão venosa jugular normalizou, as fissuras pulmonares basilar se resolveram, e o paciente não tinha mais necessidade de oxigênio. A hipotensão não se desenvolveu durante o curso do tratamento; as pressões arteriais médias foram consistentemente superiores a 80 mmHg.

o circuito foi alterado uma vez a 60 h, devido à coagulação do circuito e à redução da ultrafiltração. Devido a melhoria da produção de urina, CAVH foi interrompido após 75 h. Naquele tempo, o BOLO foi de 73 mg/dl, creatinina plasmática foi de 9,2 mg/dl, potássio plasmático foi de 4,1 mmol/l de plasma e de bicarbonato foi de 21 mmol/l. Na primeira, o paciente BUN, creatinina e potássio, todos subiram ao longo de vários dias, apesar da excelente produção de urina, depois do que o constante aperfeiçoamento destes parâmetros foram observados. Foi transferido para um hospital militar no dia 10 do hospital. Na altura do último seguimento, 16 dias após a apresentação e 11 dias desde a paragem da CAVH, o seu BUN e a creatinina sérica eram de 13 e 1, 8 mg/dl, respectivamente.

Discussão

temos demonstrado o uso bem sucedido de um baixo custo, de fácil montagem CAVH-circuito, composto de prontamente disponíveis hospital e diálise crónica de suprimentos, que funciona de forma independente do local de água e sistemas elétricos em um paciente com supostos insuficiência renal mioglobinúria grave. O controlo da azotemia e da homeostase metabólica e do volume foi conseguido com este sistema, ao longo de vários dias. Nós calculamos o custo de um único circuito set-up (não incluindo fluido de substituição) em $128.80 (USD).

a pedra angular do tratamento da rabdomiólise consiste na ressuscitação salina agressiva precoce para obter uma saída de urina de 200-300 ml/h. Manitol para promover uma diurese e alcalinização da urina para limitar a toxicidade tubular de mioglobina são comumente empregadas intervenções, embora o seu uso não é sem controvérsia . Apesar destas intervenções, um subgrupo substancial de doentes pode necessitar de terapêutica de substituição renal. Nestes casos, as terapias intermitentes ou contínuas (de natureza convectiva ou difusiva) que utilizam acesso venoso (CVVH ou CVVHD) tornaram-se métodos padrão de purificação do sangue.

o circuito CAVH que temos empregado pode ser útil para o tratamento a curto prazo de doentes que necessitam de terapêutica de substituição renal após baixas em massa e desastres naturais. No entanto, dado que este circuito não foi sistematicamente avaliado e testado, não recomendamos a sua implementação por grosso. Em vez disso, descrevemos o seu uso aqui como uma “opção de último recurso”, quando não existe outra forma viável de terapia de substituição renal. Outros podem encontrar-se em situações semelhantes após um desastre natural. Nestas e semelhantes situações, um grande número de doentes com insuficiência renal aguda, em alguns casos sobrepostos a uma população crónica de diálise, pode sobrecarregar os recursos médicos locais já desafiados por fontes de água impuras ou inadequadas e por fontes elétricas deficientes. Com excepção dos cateteres CAVH, os componentes do sistema não se destinam especificamente a ser utilizados na CAVH. No entanto, estão prontamente disponíveis, abundantes e, no caso do dialisador e do tubo de sangue, amplamente utilizados no tratamento de doentes em diálise hemo – peritoneal crónica. Podem ser pré-montados e armazenados a granel, a fim de ajudar as equipas de gestão de catástrofes no seu planeamento, ou facilmente obtidos no momento da necessidade, talvez mesmo localmente após o desastre, especialmente em áreas onde existem grandes populações de doentes crónicos de diálise hemo – peritoneal.

CAVH, embora a primeira forma de terapêutica de substituição renal contínua descrita, tenha sido em grande parte substituída clinicamente por métodos veno-venosos (CVVH), movidos por bomba’\. Embora os cateteres CAVH possam ser prontamente comprados, é difícil obter a linha de sangue “CAVH-dedicated” e kits de hemofilter em curto prazo e a granel, pelo menos nos EUA. Na verdade, a nossa incapacidade de localizar uma linha de sangue CAVH e um kit de hemofilter quando previmos a necessidade da modalidade, foi o impulso para o desenvolvimento deste sistema. Muitos kits de linha CVVH e filtro estão disponíveis, mas estes são projetados para caber ‘como uma peça’ em uma máquina cvvh proprietária, e não são adaptáveis à CAVH. No entanto, os kits CAVH dedicados ainda estão prontamente disponíveis na Europa.

outros já sugeriram o uso de CAVH para vítimas de baixas em massa. Omert et al . descreveu a hipotética Utilização da hemodiafiltração arteriovenosa contínua bombeada (CAVHD) na situação de acidente em massa. Além da depuração convectiva fornecida pela CAVH, sugeriram a adição de fluxo dialisado contracorrente através do filtro, através de uma bomba de perfusão de medicação padrão, para aumentar a depuração difusiva de pequenas substâncias de peso molecular. Este circuito necessitaria de electricidade para a utilização da bomba de perfusão. Além disso, os autores ainda não haviam testado seu circuito clinicamente, e assim as conclusões sobre a eficácia e viabilidade são limitadas .

Better, in a brief review of the management of crush victims with myoglobinuric acute renal failure in the setting of natural disasters, recommends the use of CAVH when hemodiálise is unable. Embora nenhum caso seja descrito neste relatório, as vantagens de uma modalidade não bombeada (a necessidade de equipamentos mínimos, falta de confiança em água local e recursos elétricos, e melhoria da estabilidade hemodinâmica) são descritas .

desconhece-se se o sistema que descrevemos seria eficaz para todos os tipos de insuficiência renal, ou viável em ambientes não hospitalares, dada a monitorização contínua dos electrólitos e hemodinâmicos envolvidos. A insuficiência renal mioglobinúrica, tal como no nosso doente, pode ser particularmente susceptível a hemofiltração, dada a dimensão relativamente grande da mioglobina (peso molecular 17 000 Da). Esta foi clinicamente descrita em vários relatórios . No entanto, nem todos os autores concordam com este ponto. A taxa de rotação da mioglobina na rabdomiólise activa pode sobrecarregar as capacidades de depuração das modalidades padrão difusivas e convectivas . Além disso, a depuração da mioglobina uma vez estabelecida a insuficiência renal pode não ser afectada por qualquer modalidade de purificação do sangue .

o circuito CAVH aqui descrito foi eficaz no controlo da acidose, hipervolemia e hipercaliemia, que seriam as anomalias mais comuns com risco de vida em todos os doentes com insuficiência renal aguda e crónica, independentemente da causa. No entanto, a capacidade deste circuito para controlar casos mais graves de hipercaliemia, como observado em muitos casos de rabdomiólise, permanece desconhecida. Além disso, após o caso descrito, fomos bem sucedidos em usar o mesmo sistema com um paciente pós-cirúrgico sofrendo de necrose tubular aguda oligúrica, por um período de 12 h antes da transferência para uma instalação com capacidade dialítica.

o nosso sistema requer anticoagulação, com um risco associado de hemorragia em doentes traumatizados, especialmente aqueles com traumatismo craniano. Isto pode limitar o uso deste sistema em algumas populações, como já foi relatado anteriormente . Nosso paciente tinha evidência de pericardite urémica na apresentação; dada a incapacidade de fornecer formas alternativas de terapia de substituição renal aguda que não requereria anticoagulação, nós anticoagulamos este paciente para realizar CAVH. O uso de anticoagulação citrato regional ou formas alternativas de terapia de substituição renal, tais como diálise peritoneal, seria ideal para pacientes com alto risco de complicações hemorrágicas. Além disso, como em qualquer sistema CAVH, o paciente requer grandes volumes de fluido de substituição estéril (até 24 l/dia nas condições descritas aqui), o que pode apresentar um desafio de transporte para equipes de planejamento de desastres. Desconhece-se se este circuito seria ou não eficaz em doentes anúricos.

o cuidado nefrológico das vítimas de trauma pode ser muito complicado pela perda de infra-estruturas e recursos locais devido a desastres naturais ou provocados pelo homem, e idealmente envolve um planejamento prévio substancial . A gestão de pacientes médicos complexos em condições subóptimas pode exigir soluções criativas utilizando recursos imediatamente disponíveis. Descrevemos a utilização bem sucedida, num ambiente austero, de um simples sistema de hemofiltração arteriovenosa descartável e não bombeada, facilmente montado, que funciona independentemente da água local e de fontes eléctricas, é feito a partir de componentes estéreis facilmente disponíveis, pode ser armazenado a granel com antecedência e é facilmente transportado. Embora não recomendamos a implementação deste sistema quando as modalidades padrão de substituição renal estão disponíveis, o circuito que descrevemos pode ser útil em situações austeras, se estas modalidades padrão não estiverem disponíveis ou disfuncionais. É necessário continuar a testar este sistema.

Agradecimentos

gostaríamos de agradecer a David Oliver e Ms Min Choi, o Walter Reed Army Medical Center de Diálise Peritoneal, enfermeiros, por sua contribuição técnica para desenvolver o circuito descrito neste trabalho.

Declaração de conflito de interesses . Nenhuma declarada.

notas do Autor