Aguda cerebellitis em pacientes pediátricos: a Nossa experiência | Neurología (Edição em inglês)

Introdução

Aguda cerebellitis, uma rara, descrita recentemente doença, constitui a forma mais grave de cerebelar infecciosas/inflamatórias, doença.1, 2 esta síndrome clínica/radiológica pode estar associada a encefalopatia aguda ou subaguda, hipertensão intracraniana (cefaleias, vómitos e diminuição do nível de consciência) e síndrome cerebelar (ataxia, dismetria, disartria e vertigens).3 de um ponto de vista radiológico, sequências de IRM ponderadas em T2 e FLAIR revelam hiperintensidades unilaterais ou bilaterais do córtex cerebelar, enquanto a TC pode apresentar dilatação ligeira do terceiro ventrículo lateral, hidrocefalia marcada, um pequeno quarto ventrículo, e compressão das estruturas da fossa posterior.2 a cerebelite aguda desenvolve-se geralmente durante o curso de uma infecção primária do cerebelo ou após infecção ou vacinação.O curso clínico varia muito, variando de um curso relativamente benigno, auto-limitado a uma apresentação extremamente grave 5-7 cujas complicações associadas (compressão da fossa posterior, hidrocefalia aguda, hipertensão intracraniana) podem pôr em perigo a vida do doente. Esta emergência médica e cirúrgica pode responder a doses elevadas de corticosteróides; em casos mais graves, pode requerer uma drenagem ventricular externa ou mesmo cirurgia descompressiva.Apresentamos a nossa experiência com a cerebelite aguda em doentes pediátricos, com foco nos sintomas, ferramentas de diagnóstico, tratamento e progressão.

doentes e métodos

o nosso estudo incluiu todos os doentes diagnosticados com cerebellite e incluídos na base de dados do Departamento de neuropaediatria do Hospital Universitario Miguel Servet, em Saragoça (primeiro caso, Maio de 2007; último caso, novembro de 2016). A base de dados, que foi utilizada em outros estudos,8,9 inclui dados detalhados de acompanhamento de todos os pacientes atendidos no departamento de neuropaediatria. Os dados dos pacientes foram recolhidos a partir da base de dados e do histórico médico dos pacientes.

resultados

nove crianças (5 meninos e 4 meninas), com idade entre 3,5 e 12,2 anos, cumpriram os nossos critérios de inclusão. As tabelas 1-4 resumem os resultados clínicos, laboratoriais e radiológicos, os tratamentos utilizados e os dados de acompanhamento a longo prazo.

a manifestação inicial mais comum foi cefaleias (7 doentes), seguida de vómitos (6) e diminuição do nível de consciência ou sonolência (5). Quatro doentes apresentaram sinais e sintomas de envolvimento cerebelar (ataxia, dismetria, disartria e vertigens) (Tabela 1). No que se refere aos resultados laboratoriais, 5 doentes apresentaram febre ou febre ligeira, 4 doentes apresentaram leucocitose (neutrófilos) e 6 apresentaram níveis elevados de proteína C reactiva (2 destes também apresentavam níveis elevados de procalcitonina) (Tabela 2).

nos estudos microbiológicos, a reacção em cadeia da polimerase no líquido cefalorraquidiano detectou ADN do herpesvírus humano 6 no doente 3, enquanto o doente 5 apresentou resultados positivos para o Mycoplasma pneumoniae (IgM e IgG) num estudo de serologia.

todos os doentes foram submetidos a estudos de IRM e TC (Tabela 3). Três doentes apresentaram alterações da TC indicando compressão posterior da fossa e hidrocefalia triventricular, que se encontravam nos estágios iniciais em 2 doentes (Fig. 1a). Todos os doentes apresentaram alterações de IRM: 7 doentes apresentaram hiperintensidades cerebelares bilaterais(Fig. 1b), associado com a hiperintensidade do vermis cerebelar em um paciente, e 2 mostrou hiperintensidades cerebelares unilaterais (um no hemisfério esquerdo e o outro na direita) (Fig. 2a e b). Dois pacientes apresentaram deslocamento descendente das amígdalas cerebelares através do forame magno. A ressonância magnética também revelou hidrocefalia triventricular em 4 doentes. O doente 4 foi submetido a um estudo de IRM como parte do seguimento de rotina da síndrome de Gorlin, 3 anos após as primeiras manifestações de cerebellite. O estudo da RM revelou áreas de hiperintensão no córtex cerebelar bilateralmente. Os resultados da tomografia computadorizada e da tomografia por ressonância magnética foram inicialmente normais no doente 7, com hiperintensidades cerebelares bilaterais detectadas num exame adicional por ressonância magnética realizado 7 dias depois devido a sintomas persistentes e suspeita de diagnóstico da doença. O doente 9 apresentou resultados normais da TC e foi submetido a uma ressonância magnética 11 dias após o início do sintoma (6 dias após a admissão no hospital), altura em que estava assintomático e não recebeu tratamento.

Figura 1.

(a) Tac craniana do doente 2. Ligeira dilatação dos chifres temporais e do terceiro ventrículo, que parece mais arredondado do que é normal. Compressão de estruturas da fossa posterior; o quarto ventrículo não é visível. B) sequência Axial de IRM cerebral ponderada pelo T2 do doente 2. Hiperintensidade de matéria cinzenta em ambos os hemisférios cerebelares.

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Figura 2.

(a) ressonância magnética cerebral Axial ponderada pelo T2 do doente 6. Sinal de hiperintensidade no córtex cerebelar esquerdo. Hemicerebellite. b) ressonância magnética ao cérebro, ponderada pelo T2 Coronal, do doente 6. Hiperintensidades afetam exclusivamente o córtex cerebelar esquerdo; não se observam hiperintensidades de matéria branca.

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seis doentes foram submetidos a ressonância magnética de seguimento entre 1 e 30 meses após o início dos sintomas. Cinco doentes apresentaram atrofia cerebelar, que foi bilateral em 3 e unilateral em 2 (figos. 3 e 4). Os doentes 7 e 9 ainda não foram submetidos a um estudo de ressonância magnética de seguimento.

Figura 3. Tomografia do cérebro Axial FLAIR do doente 1. O estudo de ressonância magnética de 15 meses revela atrofia do hemisfério cerebelar direito.

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Figura 4. Ressonância magnética cerebral Axial do doente 3. O estudo de ressonância magnética de 32 meses revela atrofia cerebelar.

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Seis pacientes receberam corticosteróides (Tabela 4): um recebeu 1mg/kg/dia por 7 dias e 5 receberam 30mg/kg/dia por 5 dias; a dose foi posteriormente reduzido em 2 pacientes (8 e 15 dias). Três doentes receberam antibióticos (2 cefotaxima e 1 azitromicina) e 3 aciclovir. Três doentes foram admitidos na unidade pediátrica de cuidados intensivos, um dos quais (doente 2) necessitou de intubação e ventilação mecânica devido à diminuição do nível de consciência e sinais de hérnia cerebral (hipertensão arterial e bradicardia grave), para além da colocação do sensor de pressão intracraniana e da terapêutica antiedema. O paciente 8 foi submetido a cirurgia para hidrocefalia; após uma ventriculostomia mal sucedida, foi colocado um dreno ventricular externo.

a progressão foi favorável em 8 doentes (o tempo de seguimento variou entre 3 e 63 meses, excepto para o doente 9, que foi assintomático 11 dias após o início dos sintomas, não tendo recebido tratamento). Aos 4 meses de acompanhamento, o doente 8 apresentou hemiparesia ligeira a moderada do lado esquerdo após hemorragia intraparencimal envolvendo a cápsula interna e o tálamo, uma complicação cirúrgica.

discussão

cerebelite aguda, cuja incidência é desconhecida, parece ser subdiagnostizada e não rara.1,4 Nossa série inclui 9 pacientes diagnosticados durante um período de 9 anos, embora alguns casos (especialmente em casos leves, como no paciente 6) poderia facilmente ter permanecido oculto, como a identificação da condição requer um alto nível de suspeita e, na maioria dos casos, um estudo de ressonância magnética.

apesar de alguns autores distinguirem a ACA (ataxia aguda do cerebelo pós-infecto), outros consideram-na a forma mais grave do mesmo processo auto-imune/inflamatório envolvido na ACA.10

ACA é caracterizada por um início súbito de instabilidade da marcha sem sintomas meningeais, convulsões, Nível alterado de consciência, ou sinais neurológicos não explicados por alterações no rômbencéfalo.A cerebelite aguda pode apresentar uma gama mais ampla de sintomas, incluindo sintomas cerebelares, ataxia, vômitos, dor de cabeça, febre, sintomas meningeais, convulsões, e Nível alterado de consciência. A ressonância magnética mostra resultados normais ou resultados não específicos em doentes com ACA,11-13, mas revela hiperintensidades unilaterais ou bilaterais do córtex cerebelar em doentes com cerebelite aguda. A cerebellite não pode ser excluída sem um estudo de ressonância magnética.14

o seu curso clínico é altamente variável, variando desde um processo auto-limitado relativamente benigno até à apresentação fulminante com hidrocefalia aguda, hipertensão intracraniana grave e risco de morte. Em nossa série, alguns pacientes progrediram favoravelmente sem tratamento específico (pacientes 4 e 9), enquanto outros casos mais graves (pacientes 2 e 8) envolveram um alto risco vital. Nenhum doente morreu, embora o doente 8 tenha ficado com sequelas graves devido à progressão gradual da doença e às complicações cirúrgicas.A forma principal de apresentação inclui hipertensão intracraniana (associada a cefaleias, náuseas, vómitos, diminuição do nível de consciência e/ou sonolência), embora os doentes possam apresentar outras manifestações menos específicas, incluindo febre. A hipertensão intracraniana pode ser causada por hidrocefalia obstrutiva secundária à compressão exercida pela inflamação no aqueduto de Sylvius e no quarto ventrículo. Os doentes podem apresentar sintomas cerebelares: ataxia, disartria, dismetria ou tremor intencional. Cinco pacientes da nossa série mostraram sinais de hipertensão intracraniana e quatro apresentaram sintomas cerebelares.A neuroimagem é essencial para o diagnóstico . Nossos resultados (Tabela 3) mostram que a ressonância magnética é a técnica de diagnóstico de escolha, pois é a ferramenta que melhor identifica a inflamação do sistema nervoso central. Se os sintomas persistirem apesar dos resultados iniciais normais de IRM, deve ser realizada uma ressonância magnética adicional; no doente 7, uma segunda ressonância magnética realizada 7 dias após o estudo inicial levou ao diagnóstico de cerebelite aguda. A TC é ineficaz no diagnóstico de processos inflamatórios em geral, e esta entidade em particular. A sua utilidade limita-se à detecção de sinais indiretos de envolvimento da fossa posterior, tais como hidrocefalia triventricular e alterações morfológicas das estruturas localizadas na região, como observado em 3 dos nossos pacientes.Os testes laboratoriais pouco contribuíram, o que confirma que o diagnóstico é principalmente clínico e radiológico (Tabela 2). De acordo com a literatura, até 24% de casos agudos de cerebellitis estão associados a uma grande variedade de agentes infecciosos, incluindo o vírus do sarampo, vírus da rubéola, vírus da caxumba, varicela-zoster vírus, vírus de Epstein-Barr, herpes simplex vírus 1, rotavírus, citomegalovírus, vírus, vírus influenza, vírus sincicial respiratório, coxsackievirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.1, 15-17 na nossa série, foi detectada infecção em apenas 2 doentes (herpesvírus humano 6 no doente 3 e Mycoplasma pneumoniae no doente 5). Curiosamente, estes 2 doentes não apresentaram leucocitose e apenas aumentaram ligeiramente os níveis de proteína C reactiva (0, 85 e 1, 22 mg/dL). CSF de análise (punção lombar foi realizada apenas em pacientes sem contra-indicação para o procedimento, devido à suspeita de hipertensão intracraniana) não revelou anormalidades, exceto para níveis elevados de proteína no paciente com herpesvirus humano 6 de infecção (de 1,73 g/L) e no paciente 9 (1.03 g/L); isso é consistente com a literatura.2

embora poucos estudos tenham abordado os mecanismos patogénicos desta entidade, a evidência disponível sugere edema mediado por mecanismos auto-imunes e associado a infiltração linfocítica e eosinofílica sem sinais de desmielinização; esta é a principal diferença entre a cerebelite aguda e a encefalomielite aguda disseminada. Pensa-se que a doença seja mediada por mecanismos auto-imunes, pois geralmente manifesta-se após uma infecção e está associada à presença de anticorpos contra as células de Purkinje, centrosomas, receptores de glutamato, gangliósidos, cardiolipina e descarboxilase do ácido glutâmico.15,18-21 No entanto, a fisiopatologia da cerebelite aguda ainda não foi totalmente compreendida.Nestes doentes deve ser considerada a terapêutica antimicrobiana

, uma vez que a cerebelite aguda pode estar associada a vários agentes patogénicos: a ataxia pode ser um sinal de encefalite viral ou meningite bacteriana. O tratamento antibiótico empírico é essencial quando a punção lombar não pode ser realizada devido ao risco de hérnia cerebral.22-24

a cerebelite aguda é uma emergência médica e cirúrgica; doses elevadas de corticosteróides parecem ser a pedra angular de um tratamento eficaz. No entanto, a adequação destes medicamentos e o papel de outras terapias adjuvantes é muito debatido; não foram publicadas directrizes consensuais para o tratamento desta entidade. Além de reduzir o edema cerebral, que pode desempenhar um papel crucial na redução da dilatação ventricular e da hipertensão intracraniana resultante, os corticosteróides têm um efeito imunomodulatório.25 numa série de 7 doentes com cerebellite, Göhlich-Ratmann et al.Os 3 doentes tratados com doses elevadas de corticosteróides recuperaram completamente, enquanto que nenhum dos 4 doentes que morreram ou apresentaram sequelas foi tratado com corticosteróides. Outras séries, como as publicadas por Roldan et al.25 and noguera-Julián et al.,27 apresentam um prognóstico a longo prazo melhor e uma duração mais Curta da doença em associação com o tratamento com corticosteróides.Foram propostos outros tratamentos imunomodulatórios, incluindo Imunoglobulinas intravenosas e plasmaferese, para o tratamento da cerebellitisa3,4 e até ACA.28-30

podem ser necessárias abordagens mais agressivas, incluindo placement31 do dreno ventricular externo e cirurgia de descompressão da fossa posterior. Em nossa série, apenas um paciente necessitava de um dreno ventricular externo (a ventriculostomia foi tentada inicialmente).

a cerebelite aguda parece ser uma condição mais frequente do que se pensava anteriormente. O diagnóstico requer um alto nível de suspeita e uma ressonância magnética cerebral de emergência.

conflitos de interesses

os autores não têm conflitos de interesses a declarar.