US Pharm. 2010;35(3):20-24.
85% das mulheres perimenopáusicas apresentam afrontamentos (afrontamentos), suores nocturnos e/ou perturbações do sono secundárias à instabilidade vasomotora.Os flashes quentes são os sintomas mais frequentes de perimenopausa e menopausa, e quase todas as mulheres relatam flashes com menopausa induzida (por exemplo, cirurgia, quimioterapia) ou menopausa prematura (ou seja, antes dos 40 anos de idade).2,3 afrontamentos também ocorrem após a descontinuação do estrogénio exógeno (por exemplo, terapia de substituição hormonal).4
a Idade Média para o início da menopausa nos Estados Unidos é de 51 anos (intervalo de 40-58 anos).5 afrontamentos são tipicamente mais graves no início da menopausa (ou seja, nos primeiros 2 anos) e tornam-se menos intensos e menos frequentes com a idade.4, 5 na perimenopausa, ocorrem erupções cutâneas quando os níveis endógenos de estrogénio diminuem e, em seguida, desaparecem à medida que os níveis de estrogénio aumentam; ocorrem flutuações diárias consideráveis aproximadamente 1 ano antes da menopausa.Na menopausa, os sintomas vasomotores estão associados a uma diminuição da função ovárica.7 dos 80% de mulheres perimenopáusicas que relatam afrontamentos, 85% permanecem sintomáticos por mais de 1 ano, e 25% a 50% permanecem sintomáticos por até 5 anos.4 de acordo com um estudo longitudinal de 25 anos, a prevalência de afrontamentos diminui progressivamente com a idade.8 a prevalência máxima de afrontamentos foi entre os 52 e 54 anos de idade no estudo, com prevalência atingindo 9% por idade 72,8 sintomas vasomotores têm o potencial de interferir com o funcionamento diário e alterar a qualidade de vida. Embora os sintomas vasomotores não sejam considerados prejudiciais, indicam uma deficiência de estrogénio.9
perturbações do sono são muitas vezes uma complicação de afrontamentos. Os afrontamentos nocturnos, ou suores nocturnos, interrompem o sono e, se recorrentes, podem contribuir para a insónia.Estes distúrbios do sono podem eventualmente levar a fadiga, irritabilidade, má concentração, problemas de memória, ansiedade e depressão; uma diminuição da qualidade de vida pode ser secundária a estes sintomas.10 Se os afrontamentos se tornarem especialmente perturbadores para as rotinas diárias, os farmacêuticos podem recomendar que os pacientes discutam opções de tratamento adequadas com o seu prestador de cuidados de saúde.10
fisiopatologia dos afrontamentos
o mecanismo exacto dos afrontamentos não é completamente compreendido.5 sabe-se, no entanto, que o sistema neuroendócrino tem um impacto no núcleo termorregulatório do hipotálamo, de tal forma que durante a menopausa pequenas mudanças de temperatura (tão pouco quanto 0,01°F) podem despoletar afrontamentos.11 transpiração e vasodilatação (ou seja, os sintomas de afrontamentos) ocorrem quando o corpo tenta preservar a perda de calor e manter a temperatura corporal central.5,11 alterações no sistema neuroendócrino que estão associadas a afrontamentos começam com diminuições nos níveis de estrogénio e progesterona.Além disso, as alterações nos níveis de endorfinas, norepinefrina e serotonina ocorrem sistemicamente.A terapêutica combinada de estrogénio-progestina pode ajudar a equilibrar o sistema neuroendócrino e a reajustar o ponto de desencadeamento no hipotálamo.Os antidepressivos que inibem a norepinefrina ou a recaptação da serotonina, ou ambos, também podem ajudar a equilibrar as alterações no hipotálamo e potencialmente aliviar os flashes quentes.5
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINAIS E SINTOMAS
a TABELA 1 descreve os sintomas de calores, uma sensação subjetiva de intenso calor na parte superior do corpo, normalmente com a duração de 30 segundos a 5 minutos; quando esses flashes de manifesto durante a noite, eles são referidos como suores noturnos.6 afrontamentos variam em frequência (ou seja, vários em um dia ou alguns a cada semana).A transpiração persistente pode ser experimentada durante todo o dia e noite, ou os pacientes podem apenas sentir calor ocasional.10 afrontamentos podem alternar com outros sintomas vasomotores, tais como sensações frias e, menos comumente, parestesias.7
TRATAMENTO
Evitar gatilhos das ondas de calor (TABELA 2) pode ajudar a diminuir a sua frequência e intensidade.Se o tratamento se tornar necessário para melhorar os sintomas que interferem com o funcionamento diário, recomenda-se uma reavaliação periódica da necessidade contínua de tratamento. A resposta ao tratamento é determinada pela melhoria dos sintomas subjectivos.9
recomenda-se terapêutica hormonal
para afrontamentos moderados a graves. O estrogênio é o tratamento mais eficaz para flashes quentes, embora as progestinas sejam usadas como uma alternativa em alguns casos.
estrogénio: a farmacoterapia com estrogénio é específica e é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores.7,10 benefícios incluem uma redução dos flashes quentes e suores nocturnos (e perturbações associadas do sono).As mulheres com útero intacto recebem uma progestina em combinação com estrogénio para proteger contra o cancro do endométrio.10 para mulheres que fizeram uma histerectomia, é prescrito um regime apenas de estrogénio. Para qualquer dos regimes, recomenda-se a dose efectiva mais baixa durante o menor período de tempo necessário para aliviar os sintomas.Os riscos associados à terapêutica combinada incluem um aumento da incidência de cancro da mama, embolia pulmonar (EP), demência e doença arterial coronária (CAD).O aumento do risco de CAD, que duplica durante o primeiro ano de tratamento e é particularmente elevado em mulheres com colesterol LDL elevado antes do tratamento, não é prevenido com aspirina e estatinas.A terapêutica apenas com estrogénios aumenta a incidência de acidente vascular cerebral isquémico sem ter qualquer efeito na incidência de doença coronária; os efeitos desta terapêutica diminuem a incidência de fracturas da anca e são menos claros no que diz respeito ao cancro da mama e à EP.O estrogénio está contra-indicado em doentes com história de tromboembolismo venoso ou cancro da mama.Se o estrogénio estiver contra-indicado num doente, ou for considerado indesejável pelo doente, podem ser consideradas outras opções.7
progestinas: a terapêutica apenas com progestina (por exemplo, acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona) pode ser usada como uma alternativa ao estrogénio e pode aliviar os flashes quentes, embora não existam dados de segurança a longo prazo.A utilização de progesterona micronizada parece estar associada a menos efeitos adversos.Os efeitos adversos das progestinas incluem inchaço abdominal, sensibilidade mamária, aumento da densidade mamária, cefaleias, aumento do colesterol LDL e diminuição do colesterol HDL.6
a terapêutica não-normal
medicamentos não-normais estão disponíveis e podem proporcionar uma redução comparável na frequência e gravidade dos afrontamentos.5 Embora o seu uso possa ser fora do rótulo( ou seja, não aprovado pela FDA para afrontamentos), estes agentes são aprovados para outras condições e foram estudados em pacientes com afrontamentos.5,10 revisões literárias disponíveis (ver abaixo) fornecem assistência na escolha de um regime não formal apropriado.
antidepressivos: Antidepressivos específicos têm sido encontrados para aliviar flashes quentes, embora não tão eficazmente como a terapia hormonal para flashes quentes graves.O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas reconhece que os antidepressivos são úteis no tratamento de afrontamentos em pacientes com história de câncer de mama ou em mulheres saudáveis na menopausa que não desejam tomar terapia hormonal.Carroll e Kelley avaliaram a literatura publicada sobre o uso de antidepressivos para o gerenciamento de sintomas de flash quente através de uma pesquisa de literatura usando PubMed, resumos farmacêuticos internacionais e bases de dados MEDLINE desde o início até maio de 2009.
doses baixas de inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs; e.g., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll e Kelley note que os dados indicam que a paroxetina e a venlafaxina parecem ser os mais eficazes dos agentes estudados na redução da frequência e gravidade dos afrontamentos; a paroxetina continua a ser a mais estudada dos ISRS.Estes investigadores indicam que quando os doentes são incapazes de tolerar a paroxetina ou a venlafaxina ou de falhar um ensaio de terapêutica com estes agentes, a desvenlafaxina, a sertralina, a fluoxetina e o citalopram devem ser considerados como opções de segunda ou terceira linha.Com base nos resultados obtidos, Carroll e Kelley aconselham que, até serem realizados estudos mais rigorosos (ensaios aleatorizados e controlados com diversas populações de doentes na menopausa com uma duração igual ou superior a 12 semanas), para avaliar a sua utilização no tratamento de flashes quentes, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina e mirtazapina (ver abaixo), devem ser reservados como terapêutica de última linha.5
a mirtazapina possui efeitos inibidores potentes nos receptores da serotonina, histamina e alfa2, e acredita-se ser benéfica no alívio de afrontamentos devido aos seus efeitos inibitórios nos receptores da serotonina e alfa2.5. 11 dados indicam falta de eficácia e a utilidade do fármaco pode ser limitada secundária aos efeitos adversos associados da sonolência, estimulação do apetite e aumento de peso, ocorrendo mais frequentemente e severamente do que com os ISRSs e os Isrns.5
gabapentina: O agente anticonvulsivante gabapentina, também aprovado para a nevralgia posterpética, pode ser moderadamente eficaz na redução de afrontamentos, especialmente naqueles com sintomas nocturnos.Os efeitos adversos incluem sonolência, tonturas e dores de cabeça.10
clonidina: a clonidina, o agonista adrenérgico alfa2, alivia os sintomas vasomotores em alguns doentes; isto é conseguido pela capacidade do agente de diminuir o fluxo adrenérgico central que regula o fluxo sanguíneo para os vasos cutâneos.7, 16 clonidina pode ser administrada por via oral ou transdermal. Devido a efeitos adversos comuns, incluindo tonturas, sedação, boca seca/mucosa nasal e obstipação, a sua utilidade no tratamento de afrontamentos pode ser limitada.10, 16 além disso, a clonidina causa retenção de sódio e água, o que pode requerer co-administração com um diurético.16
os doentes devem ser aconselhados sobre os riscos de descontinuação abrupta da clonidina; pode evitar-se um rápido aumento da pressão arterial e sintomas de hiperactividade simpática utilizando uma redução lenta (por exemplo, mais de 1 semana para a dose oral) quando este agente é interrompido.Se a clonidina necessitar de ser interrompida num doente a receber tanto um bloqueador beta como clonidina, o bloqueador beta é retirado primeiro, vários dias antes da clonidina; depois, a clonidina diminui lentamente até à descontinuação.17
a Medicina Alternativa
Enquanto terapias alternativas têm se mostrado promissor para aliviar sintomas como ondas de calor na menopausa, são necessários mais dados para estabelecer os riscos (por exemplo, efeitos adversos, interações com medicamentos) e benefícios destas não-tradicionais remédios.2 de maior importância é o estado não regulamentado por FDA destas formulações.2 Os doentes devem ser alertados para informarem os seus prestadores de cuidados de saúde sobre quaisquer terapias alternativas que estejam a tomar.
Cohosh Negro: Cohosh Negro, que tem um bom registro de segurança, é popular nos Estados Unidos e é amplamente utilizado na Europa para o alívio de afrontamentos.Embora haja pouca evidência sobre a sua eficácia no alívio dos sintomas da menopausa, alguns estudos sugerem que cohosh negro pode ser útil para alívio a muito curto prazo (6 meses ou menos) de afrontamentos e suores nocturnos.2, 10 transtornos gastrointestinais é um efeito secundário associado.2
soja e trevo vermelho: isoflavonas são compostos estrogênicos na soja, trevo vermelho e muitas outras plantas e acredita-se que têm efeitos estrogênicos fracos que podem reduzir os flashes quentes.2,10 estudos envolvendo soja e mulheres com flashes quentes geralmente não encontraram nenhum benefício, embora isoflavonas selecionadas tenham resultados mistos para alívio dos sintomas da menopausa.10
óleo de prímula nocturna: embora não haja provas científicas que sustentem o seu uso, Esta Botânica é frequentemente utilizada para tratar afrontamentos.Os doentes a tomar anticoagulantes não devem utilizar este medicamento; os efeitos secundários incluem náuseas e diarreia.2
linhaça: a linhaça está disponível em sementes e óleo de sementes inteiros e pode também ser referida como linhaça.2 não há evidências que sustentem o seu uso para diminuir os sintomas da menopausa, particularmente afrontamentos.2
as medidas de estilo de vida
os doentes devem ser instruídos para evitar os desencadeadores de afrontamentos (Tabela 2). Manter o corpo frio (ex., uso de ventiladores durante o dia, quarto frio à noite, camadas leves de roupas com fibras naturais, como o algodão) e prática de respiração profunda (por exemplo, 15 minutos da manhã, 15 minutos da noite, e no início dos flashes quentes) têm sido recomendados para reduzir a probabilidade e/ou intensidade de symtoms vasomotores.2,10 medidas sugeridas para o exercício diário incluem caminhar, nadar, dançar e andar de bicicleta.2
CONCLUSÃO
sintomas Vasomotores têm o potencial de interferir com o funcionamento diário e alterar a qualidade de vida. Os afrontamentos são os sintomas mais frequentes da perimenopausa e da menopausa, e as medidas farmacológicas e de estilo de vida são opções disponíveis utilizadas no seu tratamento. A escolha entre a terapia hormonal e a terapia não-formal, como um antidepressivo para o alívio dos sintomas vasomotores, requer a consideração das evidências científicas atuais e das comorbidades do paciente e terapia de medicação relacionada.
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